喬山青　張鳳凱　梁海英

【摘要】目的 探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在冠心病患者圍術(shù)期的應(yīng)用價值。方法 60例行骨科手術(shù)的冠心病患者隨機分為實驗組及對照組，實驗組圍術(shù)期應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)的液體治療方案，觀察兩組的血流動力學(xué)指標(biāo)、晶體液輸入量、膠體液輸入量、RBC輸入量、尿量、術(shù)后并發(fā)癥及ICU停留時間。結(jié)果 兩組患者在術(shù)中及術(shù)后的血流動力學(xué)指標(biāo)、尿量、RBC用量無明顯差異（P>0.05）;實驗組術(shù)中晶體液用量比對照組少，膠體液比對照組多（P<0.05）;實驗組的并發(fā)癥、ICU停留時間較對照組短（P<0.05）。結(jié)論 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以較少圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短ICU停留時間，有助于改善冠心病患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。

【關(guān)鍵詞】目標(biāo)導(dǎo)向液體治療;圍術(shù)期;冠心病

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.20..02

The application of perioperative goal-directed

therapy in patients with coronary heart disease.

QIAO ?Shan-qing， ZHANG ?Feng-kai， LIANG ?Hai-ying

（Department of anesthesiology，Zhuha integrated traditional Chinese

and Western Medicine Hospital，Guangdong Zhuhai 519000，China）

【Abstract】Objective To assess the effect of perioperative goal-directed fluid therapy，（GDT） on clinical outcomes in patients with coronary heart disease.Methods 60patients with coronary heart disease undergoing orthopedic surgery were randomdly divided into two groups based on perioperative treatment：goal-directed fluid therapy（Test group，T group）and conventional fluid therapy（control group，C group），Observed hemodynamic indexes，the amount of crystals，cilloids，RBC input，urine，complications，ICU residence times.Results There were no differences in hemodynamic indexes，RBC input and urine between two groups（P>0.05）;The amount of crystals was more and amount of cilloids was less in T group than in C group;Complications and ICU residence times of T group were less than C group.Coclusion Goal-directed therapy can reduce the perioperative complications and ICU residence times，it is beneficial to improve postoperative outcome of patients with coronary heart disease.

【Key words】Objective oriented fluid therapy;Perioperative period;Coronary heart disease

冠心病患者在施行手術(shù)時，圍術(shù)期液體管理非常重要，傳統(tǒng)的限制性液體治療和固定量輸液方案都存在一些弊端。近年來目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed therapy，GDT）在手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用取得良好效果，本研究通過比較GDT與傳統(tǒng)經(jīng)典液體治療在冠心病患者圍術(shù)期的應(yīng)用，了解目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對改善冠心病患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2019年10年在珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的確診為冠心病、心功能Ⅱ-Ⅲ級，全身麻醉下行中危、高危骨科手術(shù)患者60例。男34例，女26例，隨機分為實驗組及對照組，實驗組在圍術(shù)期實施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案，對照組實施傳統(tǒng)的液體治療方案。兩組在性別及年齡上差別無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 液體管理方案

兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行容量狀態(tài)評估，內(nèi)容包括：患者血壓、心率、精神狀態(tài)、皮膚彈性等，并檢查血清電解質(zhì)。

實驗組：麻醉誘導(dǎo)前30分鐘進(jìn)行容量填充。補充液體種類為膠體。補液的速度：控制在每分鐘20 ml。術(shù)中采用Vigileo監(jiān)測儀FloTrac傳感器監(jiān)測心排血量。每20秒更新一次血流動力學(xué)參數(shù)，得出20 s的綜合數(shù)據(jù)CO、CI、SV、SVI、SVV。麻醉誘導(dǎo)后根據(jù)SVV和每搏量（SV）調(diào)整液體輸入。SVV<13%且SV增幅≤10%為機體容量達(dá)到最佳狀態(tài)。

對照組：施行常規(guī)補液，于誘導(dǎo)前10分鐘開始，輸入液體總量=補償性擴容量+生理需要量+累計丟失量+繼續(xù)損失量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：觀察時間點，T1：入室時，T2：麻醉誘導(dǎo)后，T3：容量達(dá)到最佳時，T4：手術(shù)結(jié)束時。實驗組在T1，T2，T3，T4，監(jiān)測CO、CI、SV、SVI、SVV、MAP、CVP等數(shù)據(jù);兩組患者在個時間點監(jiān)測心率，有創(chuàng)血壓值，血氧飽和度，呼末二氧化碳分壓、尿量，液體補充的種類和量。觀察術(shù)后心臟不良事件發(fā)生情況：包括術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重心率失常、心肌缺血、心肌梗死、心源性死亡，發(fā)生任一事件認(rèn)為是心臟不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用組間比較的t檢驗，計量資料采用x2檢驗。

2 結(jié) 果

（1）兩組患者不同時間的基礎(chǔ)指標(biāo)比較：實驗組及對照組在個時間點的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2、乳酸對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 實驗組不同時間點心排量比較（見表1）

3 討 論

冠心病患者實施非心臟手術(shù)時，機體對容量變化極為敏感，精確的圍術(shù)期容量治療是保證患者生命體征平穩(wěn)及良好轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）采用Vigileo監(jiān)測儀，F(xiàn)loTRac傳感器監(jiān)測技術(shù)，只需經(jīng)外周動脈穿刺置管，儀器根據(jù)患者個體血管順應(yīng)性，自動計算出CO、CI、SVI、SVV等數(shù)據(jù)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時調(diào)整患者補液量，避免心臟前負(fù)荷容量不足及超載，即可維持微循環(huán)的灌注機全身組織供氧，又避免心力衰竭及組織水腫的發(fā)生。

本研究通過對老年冠心病需要行骨科手術(shù)的患者，在圍術(shù)期進(jìn)行GDT，與傳統(tǒng)液體治療方案比較，實驗組與對照組的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各時間點的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2及乳酸水平無明顯變化（P>0.05）。實驗組CO、CI、SVV在麻醉誘導(dǎo)后（T2）明顯降低，與T1時間點的數(shù)據(jù)差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），通過適當(dāng)補液及血管活性藥物的應(yīng)用，CO、CI于T3及T4時升高至正常，SVV與擴容反應(yīng)有良好的相關(guān)性，SVV大于13%時說明容量不足，當(dāng)SVV大于13%時補液，SVI小于35 ml/m2時補充正性肌力藥物，使MAP維持在65 mmHg，CVP8-12 mmHg。通過比較發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)中晶體液用量比對照組少，膠體液量增多（P<0.05），其原因可能是膠體液比晶體液更容易補充患者容量需求，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，這也與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[1]。尿量、RBC用量，兩組比較差異無顯著意義，實驗組的不良事件發(fā)生情況較對照組減少，實驗組的ICU停留時間與住院時間較對照組短（P<0.05），考慮原因為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以更及時準(zhǔn)確的評估患者的容量需求，并及時給與補充，減少組織缺氧、心肺功能損害及胃腸道缺氧缺血等并發(fā)癥。

目前，麻醉學(xué)正向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展，近年來國內(nèi)[2-3]和國外[4-5]均有研究證明研究顯示GDT方案不僅可以降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，而且縮短住院時間，降低住院費用。早在十余年前國外學(xué)者就已將目標(biāo)導(dǎo)向液體治療及SVV監(jiān)測應(yīng)用于中大型手術(shù)圍術(shù)期管理，并取得良好效果。今后，此方案將在圍術(shù)期液體管理中具有更廣闊的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

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[2] 林 強，周活動，黎達(dá)峰，等.圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對結(jié)直腸手術(shù)臨床結(jié)局的影響[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（7）：671-675.

[3] 田勝蘭，周 游，馮 丹.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在擇期神經(jīng)外科手術(shù)中對顱內(nèi)壓和腦氧供需平衡的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2015，44（1）：106-109.

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