鐘平玉

【摘要】 目的：探討急性重癥胰腺炎（SAP）患者早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床價(jià)值。方法：選取2017年6月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的SAP患者80例，將其依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組，每組40例。觀察組行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN），對(duì)照組行腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）。比較兩組支持前及支持3周后的空腹血糖、白蛋白、血紅蛋白、膽固醇、血肌酐水平及住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和病死情況。結(jié)果：兩組支持3周后營(yíng)養(yǎng)狀況均較支持前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組空腹血糖下降幅度及血紅蛋白升高幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組高血糖、感染、多器官功能不全發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：SAP患者給予EN，能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，臨床應(yīng)用價(jià)值突出。

【關(guān)鍵詞】 急性重癥胰腺炎 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.061 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）21-0-03

Clinical Value of Early Enteral and Parenteral Nutrition Support in Patients with Severe Acute Pancreatitis/ZHONG Pingyu. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -149

[Abstract] Objective： To explore the clinical value of early enteral and parenteral nutrition support in patients with severe acute pancreatitis （SAP）. Method： A total of 80 patients with SAP admitted in our hospital from June 2017 to June 2019 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method， with 40 patients in each group. The observation group received enteral nutritional support （EN） and the control group received parenteral nutritional support （PN）. Fasting blood glucose， albumin， hemoglobin， cholesterol， serum creatinine levels， length of hospital stay， incidence of complications， and mortality were compared between the two groups before and 3 weeks after support. Result： The nutritional status of the two groups after 3 weeks of support were significantly improved compared with those before support， the difference was statistically significant （P<0.05）. The decrease of fasting blood glucose and the increase of hemoglobin in the observation group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of hyperglycemia， infection and multi-organ dysfunction in the observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The length of hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in mortality between the two groups （P>0.05）. Conclusion： EN for SAP patients can improve their nutritional status， reduce the incidence of complications， shorten the length of hospital stay， and has outstanding clinical application value.

[Key words] Severe acute pancreatitis Early enteral nutrition support Parenteral nutrition support

First-authors address： Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

急性重癥胰腺炎（SAP）實(shí)為一種全身性、急性的消耗性病癥，發(fā)病急重，可引起多種局部、全身性并發(fā)癥，有著比較高的病死率。有報(bào)道指出，SAP病死率為30%～50%[1]。在SAP治療中，給予早期營(yíng)養(yǎng)支持有著積極作用，且已得到臨床實(shí)踐與認(rèn)可。其不僅能縮短此病病程，而且還能減少并發(fā)癥，降低病死率。而經(jīng)胃鏡置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN），簡(jiǎn)便且經(jīng)濟(jì)，安全性高，已被廣泛應(yīng)用在臨床中。本文針對(duì)SAP患者，分別給予EN與腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN），觀察其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的SAP患者80例，均符合《急性胰腺炎診治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定）中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡18～70歲。排除合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病、妊娠狀態(tài)、精神疾病者。將患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組男25例，女15例;最小年齡23歲，最大年齡68歲，平均（46.7±3.9）歲。觀察組男24例，女16例;最小年齡21歲，最大年齡67歲，平均（46.5±3.7）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者及其家屬均對(duì)本次研究知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均根據(jù)急性胰腺炎診治指南開展各項(xiàng)治療。

1.2.1 觀察組 觀察組患者行鼻空腸管EN（NJEN）：在入院后72 h內(nèi)，于胃鏡引導(dǎo)下，把螺旋形鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入至十二指腸降部，外露部管道懸空約40 cm后固定外端至近耳垂部。當(dāng)天，借助鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，將500 ml生理鹽水連續(xù)性經(jīng)泵輸注，泵入速度控制在20～50 ml/h，次日拍攝腹部平片確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管位置正確后，將500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑百普力[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 ml]連續(xù)性經(jīng)泵輸注，起初速度控制在25～50 ml/h，于第3日，增到1 000 ml，輸速維持在50～75 ml/h;而第4～7日，增至1 500～2 000 ml，速度為75～100 ml/h。根據(jù)腸道耐受情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，如果剛開始時(shí)患者難以耐受，營(yíng)養(yǎng)不足的部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，逐步轉(zhuǎn)為完全EN。具體實(shí)施方案參考《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)第二版》（廣東省藥學(xué)會(huì)2017年5月8日印發(fā)）。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者早期行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：能源選擇為復(fù)方氨基酸（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993803）與脂肪乳注射液（C14-24）（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19999473）及50%葡萄糖（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058338），經(jīng)中心靜脈置管（CVC）持續(xù)泵入（時(shí)間大于12 h），并且補(bǔ)充脂溶性、水溶性維生素、多種微量元素、10%氯化鉀、10%氯化鈉、25%硫酸鎂、復(fù)合磷酸氫鉀等，根據(jù)血糖情況額外靜脈泵入胰島素控制血糖。具體實(shí)施方案參考《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)第二版》（廣東省藥學(xué)會(huì)2017年4月18日印發(fā)）。

兩組所支持的熱量25～30 kcal/（kg·d）、氮量0.15～0.02 g/（kg·d）均對(duì)等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組營(yíng)養(yǎng)支持前及支持3周后的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括血肌酐、白蛋白、血紅蛋白、空腹血糖、膽固醇。另比較兩組并發(fā)癥（高血糖、感染、多器官功能不全）發(fā)生情況、住院時(shí)間及病死情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比

營(yíng)養(yǎng)支持3周后，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況（血肌酐、白蛋白、血紅蛋白、空腹血糖、膽固醇）均較支持前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;營(yíng)養(yǎng)支持3周后，觀察組空腹血糖下降幅度及血紅蛋白升高幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組高血糖、感染、多器官功能不全發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組住院時(shí)間及病死率對(duì)比

觀察組住院時(shí)間為（37.45±19.07）d，明顯短于對(duì)照組的（56.74±25.68）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.14，P<0.05）。觀察組死亡3例（7.50%），對(duì)照組死亡4例（10.00%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.18，P>0.05）。

3 討論

雖然近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)有了很大進(jìn)步，但SAP仍然是目前臨床極為兇險(xiǎn)的疑難危重病之一?；即瞬≌咄ǔＬ幱谝环N高代謝狀態(tài)，所以，大多合并有免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良及進(jìn)行性體重下降等情況[3-4]。受此影響，會(huì)增加患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且還會(huì)引起多器官出現(xiàn)同時(shí)性或漸進(jìn)性功能障礙，增加其死亡率。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療是SAP非常關(guān)鍵的一部分。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為急性胰腺炎患者需禁食、禁水以抑制胰腺消化液的分泌，避免加重胰腺炎的病情[5]。因此傳統(tǒng)治療中PN為主要營(yíng)養(yǎng)支持方式。

雖然腸外營(yíng)養(yǎng)可以提供充足的能量支持，但是長(zhǎng)時(shí)間給予腸外營(yíng)養(yǎng)，可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成、代謝紊亂、膽汁淤積等，特別是禁食，會(huì)使患者胃腸黏膜萎縮和腸道菌群移位引起感染并發(fā)癥增加[6-7]。而EN除了提供機(jī)體足夠的能量外，無(wú)論是口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）還是腸內(nèi)管道喂養(yǎng)（TF）對(duì)維持腸道功能或減少腸道功能障礙均有一定的作用，減少腸道細(xì)菌移位，因而達(dá)到降低感染發(fā)生的目的;此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能預(yù)防臟器衰竭，縮短患者的住院時(shí)間[8]。所以，早期給予EN無(wú)論是在恢復(fù)患者胃腸功能，還是在改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、減少感染方面，均有著積極價(jià)值。

本文結(jié)果顯示，無(wú)論是EN，還是PN，都能對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況給予一定程度改善。但需強(qiáng)調(diào)的是，觀察組血紅蛋白水平升高幅度優(yōu)于對(duì)照組;原因可能與靜脈營(yíng)養(yǎng)液的短時(shí)大量輸入，使血液的滲透濃度發(fā)生了改變，因而對(duì)部分紅細(xì)胞、血紅蛋白進(jìn)行稀釋或破壞，影響其水平的升高程度。此外，觀察組空腹血糖降低程度優(yōu)于對(duì)照組，而且其水平維持在7.1 mmol/L以內(nèi)，由此提示，早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持能夠更好地利用外周葡萄糖，而且還能加速基礎(chǔ)胰島素的分泌，這能夠一定程度抑制或降低應(yīng)激性高血糖水平。還需要指出的是，兩組支持3周后的血肌酐、白蛋白水平均較治療前升高，膽固醇均較治療前下降，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明在減輕此病所造成的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如脂肪、蛋白質(zhì)）消耗上，以及在減輕分解代謝及負(fù)氮平衡上，二者有著基本相同的效果[9]。

在并發(fā)癥發(fā)生情況上，觀察組感染、高血糖、多器官功能不全發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。可能因?yàn)殚L(zhǎng)期給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如營(yíng)養(yǎng)制劑所造成的代謝紊亂、膽汁淤積等，會(huì)導(dǎo)致腸黏膜灌注量的持續(xù)減少，而且還會(huì)加速胃腸黏膜細(xì)胞的持續(xù)萎縮與凋亡，使腸道菌群處于失調(diào)狀態(tài)，增加腸道通透性;另外，毒素與細(xì)菌容易發(fā)生易位情況，因而會(huì)造成臟器繼發(fā)感染（如胰腺等），損害胃腸道、肝臟，造成多臟器功能障礙綜合征等，會(huì)使基礎(chǔ)疾病加重，且加重心肺等臟器的損傷程度，增加住院費(fèi)用[10-11]。有研究指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，可使腸壁蛋白質(zhì)、絨毛高度、DNA含量、全層厚度等增加，而且還會(huì)減少臟器、血當(dāng)中細(xì)菌毒素的實(shí)際含量，因而可以有效減輕腺泡壞死、間質(zhì)出血等情況[12]。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，感染與急性重癥胰腺炎的病死率之間存在正相關(guān)，當(dāng)感染比較嚴(yán)重時(shí)，腹膜或胰腺組織的炎性反應(yīng)、壞死情況能消耗大量的蛋白質(zhì)，而且還會(huì)導(dǎo)致負(fù)氮平衡及高熱量需求[13]。此外，血糖增高水平也密切相關(guān)于預(yù)后，如果空腹血糖為11.1 mmol/L時(shí)，表明存在預(yù)后不良的情況。本文研究顯示兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與本研究選取樣本數(shù)過少有關(guān)。

綜上所述，對(duì)SAP患者實(shí)施EN，不僅能改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，而且還能減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短其住院時(shí)間，值得臨床推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] Sandler R S，Everhart J E，Donowitz M，et al.The burden of selected digestive disease in the United States[J].Gastroenterology，2002，122（5）：1500-1511.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.急性胰腺炎診治指南（2014）[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（1）：1-4.

[3]田伯樂，曹鴻峰，胡偉明.重癥急性胰腺炎術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療人體腸粘膜的形態(tài)學(xué)變化[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，38（2）：264-267.

[4]管明，李晗宇，吳成勇，等.急性重癥胰腺炎腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療60例回顧性分析[J].云南醫(yī)藥，2018，39（1）：34-36.

[5] Wu X M，Ji K Q，Wang H Y，et al.Total enteral nutrition in prevention of pancreatic necrotic infection in severe acute pancreatitis[J].Panceeas，2013，39（2）：248-251.

[6]張付杰.比較早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎治療中的效果[J].河南外科學(xué)雜志，2019，25（4）：102-103.

[7]吳蒙，丁寧.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持在重癥胰腺炎合并局部并發(fā)癥患者中的應(yīng)用效果及對(duì)Hb、ALB、CRP、APACHEⅡ評(píng)分的影響[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（6）：42-43.

[8]吳碧英.對(duì)急性重癥胰腺炎患者實(shí)施早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理的效果研討[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（9）：278-279.

[9]黎闖.急性重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床價(jià)值研究[J].包頭醫(yī)學(xué)，2019，43（4）：11-13.

[10]曾令眾.重癥急性胰腺炎早期腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)預(yù)后的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2017，24（11）：1601-1602.

[11]何立群.重癥急性胰腺炎腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持療效比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（5）：361.

[12] Barbeta A，Ogaya R，Penuelas J，et al.Comparative study of diurnal and nocturnal sap flow of Quercus ilex and Phillyrea latifolia in a Mediterranean holm oak forest in Prades （Catalonia， NE Spain）[J].Structure and Function，2017，26（5）：1651-1659.

[13]張海燕，康繼，馬鶴.兩種不同方式的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥胰腺炎的臨床價(jià)值探討[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，37（5）：20-24.

（收稿日期：2020-06-03） （本文編輯：桑茹南）