徐凱　梁宵　朱敏敏

【摘要】 目的：觀察羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法：將60例擇期胸腔鏡手術(shù)患者隨機(jī)分為A組和B組，每組30例。A組術(shù)后予羥考酮PCIA，B組予羥考酮PCIA+肋間神經(jīng)阻滯。比較兩組鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果：B組術(shù)后4、12 h平靜時(shí)VAS評分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組術(shù)后4、12、24 h的PHPS評分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組PCIA泵按壓次數(shù)與曲馬多追加例數(shù)均明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生率高于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組鎮(zhèn)痛質(zhì)量主觀評分明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：胸腔鏡術(shù)后采用羥考酮PCIA+肋間神經(jīng)阻滯可提高鎮(zhèn)痛效果，患者鎮(zhèn)痛滿意度更高。

【關(guān)鍵詞】 羥考酮 自控鎮(zhèn)痛 肋間神經(jīng)阻滯 胸腔鏡術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.21.023 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號 1674-6805（2020）21-00-03

Clinical Effect of Oxycodone Patient-controlled Intravenous Analgesia Combined with Intercostal Nerve Block for Postoperative Analgesia after Thoracoscopic Surgery/XU Kai， LIANG Xiao， ZHU Minmin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（21）： -58

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of Oxycodone patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） combined with intercostal nerve block for postoperative analgesia after thoracoscopic surgery. Method： A total of 60 patients undergoing elective thoracoscopic surgery were randomly divided into group A and Group B， with 30 patients in each group. Group A received Oxycodone PCIA after surgery， and group B received Oxycodone PCIA combined with intercostal nerve block. The analgesic effects of the two groups were compared. Result： The VAS scores of group B were significantly lower than those of group A at 4 and 12 h after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The PHPS scores of group B were significantly lower than those of group A at 4， 12 and 24 h after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of PCIA pump compressions and Tramadol addition cases in group B were significantly lower than those in group A， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of nausea， vomiting and drowsiness in group A were higher than those in group B， but there were no significant differences between the two groups （P>0.05）. The subjective score of analgesia quality in group B was significantly higher than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Oxycodone PCIA combined with intercostal nerve block after thoracoscopic surgery can improve the analgesic effect， and patients have higher satisfaction with analgesia.

[Key words] Oxycodone Patient-controlled intravenous analgesia Intercostal nerve block Thoracoscopic surgery

First-authors address： The Second Hospital of Wuxi City， Wuxi 214002， China

與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，如創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院周期短而臨床運(yùn)用日益廣泛，但術(shù)后疼痛仍是困擾患者的常見問題，需予以關(guān)注和重視。尤其患者在做咯痰、深吸氣等動(dòng)作時(shí)會(huì)使胸廓肌肉張力增加而疼痛加劇，若缺乏良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛將不利于患者早期進(jìn)行積極地呼吸訓(xùn)練，影響肺功能改善并增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對早期康復(fù)產(chǎn)生不利影響。羥考酮是?、κ受體激動(dòng)劑，不僅可有效緩解手術(shù)或外傷后的軀體性疼痛，而且在減輕內(nèi)臟性疼痛方面更為有效[1-2]。有學(xué)者在胸腔鏡術(shù)后實(shí)施羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），認(rèn)為其鎮(zhèn)痛效果可以和舒芬太尼PCIA相當(dāng)[3]。肋間神經(jīng)阻滯是一種成熟的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，用于胸科鎮(zhèn)痛簡單有效且安全性好。有關(guān)羥考酮PCIA與肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少，本研究旨在對其效果進(jìn)行觀察，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇筆者所在醫(yī)院2018年1月-2019年12月收治的在全麻下行擇期胸腔鏡手術(shù)的患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)指征;ASAⅠ或Ⅱ級，可耐受手術(shù)麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：對研究藥物過敏;重要臟器功能障礙;慢性疼痛;認(rèn)知障礙;近期有精神與止痛類藥物濫用。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組，每組30例。A組男17例，女13例;年齡27～63歲，平均（42.7±4.3）歲。B組男14例，女16例;年齡29～68歲，平均（43.5±6.8）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)院倫理委員會(huì)審議并批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)無創(chuàng)血壓、心電、脈氧與呼吸參數(shù)監(jiān)測，開放右頸內(nèi)靜脈，橈動(dòng)脈置管監(jiān)測動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：靜推0.04 mg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司;國藥準(zhǔn)字H20031037），0.4 mg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;國藥準(zhǔn)字H20054171），1.5～2 mg/kg丙泊酚（Fresenius Kabi;注冊證號BH20070379），待意識(shí)消失后靜推0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司;國藥準(zhǔn)字H20090070），1 min后行雙腔支氣管插管并纖支鏡定位。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持，術(shù)畢待符合氣管拔管指征后拔除導(dǎo)管并轉(zhuǎn)入麻醉后復(fù)蘇室留觀。在手術(shù)結(jié)束前20 min，所有患者靜注0.1 mg/kg羥考酮（萌蒂制藥有限公司;注冊證號J20180003）作為負(fù)荷劑量，并連接一次性PCIA泵。泵鎮(zhèn)痛配方：羥考酮50 mg+阿扎司瓊（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán);國藥準(zhǔn)字H20113494）10 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml;泵參數(shù)設(shè)定：持續(xù)輸注量2 ml/h，PCA量2 ml/次，2次PCA間15 min鎖定時(shí)間。B組患者在此基礎(chǔ)上，在關(guān)閉胸腔前行肋間神經(jīng)阻滯，即由手術(shù)醫(yī)生在胸腔鏡直視下對手術(shù)戳口及胸腔引流管所在的肋間實(shí)施阻滯，局麻藥選用0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB;注冊證號H20020248），每一肋間給藥

5 ml。對于按壓PCIA泵自控鍵后仍感疼痛難忍的患者，補(bǔ)救措施為曲馬多（德國格蘭泰有限公司;國藥準(zhǔn)字J20050051）100 mg肌注鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評估兩組術(shù)后4、12、24、48 h平靜時(shí)的VAS疼痛評分及PHPS疼痛評分。VAS評分為0～10分，0分-無痛，10分-劇痛。PHPS評分為0～4分：0分-咳嗽時(shí)不痛，1分-咳嗽時(shí)感到疼痛、但深呼吸時(shí)不痛，2分-深呼吸時(shí)感到疼痛、靜息時(shí)不痛，3分-靜息時(shí)即感到疼痛、但較輕可忍受，4分-靜息時(shí)有劇痛。記錄PCIA泵按壓次數(shù)及曲馬多的追加使用情況;觀察術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。術(shù)后第3天回訪時(shí)按0～10分的標(biāo)準(zhǔn)（0分非常不滿意，10分非常滿意），由患者對鎮(zhèn)痛質(zhì)量進(jìn)行主觀評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)平靜時(shí)VAS評分與PHPS評分比較

B組術(shù)后4、12 h平靜時(shí)VAS評分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組術(shù)后4、12、24 h的PHPS評分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量比較

B組PCIA泵按壓次數(shù)與曲馬多追加例數(shù)均明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生率高于B組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組鎮(zhèn)痛質(zhì)量主觀評分明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng)，患者在手術(shù)后仍會(huì)有中度以上疼痛，這與手術(shù)戳口創(chuàng)傷，胸膜和肺組織的直接損傷，術(shù)中過度牽拉肋間肌肉和韌帶，術(shù)后炎癥反應(yīng)，留置的胸腔閉式引流管對膈肌、胸膜、肺組織的持續(xù)不良刺激有關(guān)[4-5]。胸腔鏡器械在操作時(shí)以肋骨為杠桿支撐，肋間神經(jīng)受力后可能發(fā)生炎性反應(yīng)或損傷，甚至神經(jīng)瘤形成，導(dǎo)致沿肋間神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛或不適[6]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者積極進(jìn)行更有效的呼吸功能鍛煉，如練習(xí)用力咳嗽以促進(jìn)排痰和防止墜積性肺炎的發(fā)生，做深呼吸動(dòng)作以促使塌陷的肺葉組織充分復(fù)張，進(jìn)而增加肺容積、提高氧合，利于盡快康復(fù)。羥考酮提取自生物堿蒂巴因，激動(dòng)?、κ阿片受體，鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)。有研究顯示，內(nèi)臟性疼痛的控制與κ受體有著密切的關(guān)系[1]。羥考酮通過激動(dòng)內(nèi)臟傳入纖維中κ受體，可抑制傷害刺激上傳中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，較其他常用的阿片類藥物能更為有效地緩解內(nèi)臟痛。胸腔鏡術(shù)后留置的胸腔閉式引流管刺激膈肌、胸膜、肺組織導(dǎo)致的內(nèi)臟痛常是引起患者術(shù)后疼痛不適的重要原因，其疼痛程度有時(shí)甚至?xí)^手術(shù)戳口本身的疼痛[7]，因此采用羥考酮PCIA有其獨(dú)特優(yōu)勢。肋間神經(jīng)阻滯是胸科成熟鎮(zhèn)痛技術(shù)，在胸腔鏡顯示屏幕的放大直視下進(jìn)行定位和注藥，更具有安全性好、操作簡便、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)[8]。

張?jiān)葡龅萚3]將羥考酮用于胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后PCIA，取得良好鎮(zhèn)痛效果。王美青等[9]在胸腔鏡術(shù)后的麻醉復(fù)蘇期應(yīng)用羥考酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛，認(rèn)為安全有效且內(nèi)臟痛治療效果更好，清醒鎮(zhèn)痛不影響蘇醒時(shí)間。本研究以這些前期研究為參考，在胸腔鏡術(shù)后PCIA中采用了相近劑量的羥考酮，而鎮(zhèn)痛方式上A組為單純羥考酮PCIA，B組為羥考酮PCIA+肋間神經(jīng)阻滯。結(jié)果顯示，B組術(shù)后4、12 h平靜時(shí)VAS評分均明顯低于A組（P<0.05）;B組術(shù)后4、12、24 h的PHPS評分均明顯低于A組（P<0.05）;B組PCIA泵自控鍵按壓次數(shù)與曲馬多追加例數(shù)均明顯少于A組（P<0.05）。提示羥考酮PCIA+肋間神經(jīng)阻滯的復(fù)合鎮(zhèn)痛方案能更有效緩解胸腔鏡術(shù)后疼痛不適，這也符合了多模式鎮(zhèn)痛的發(fā)展方向。兩組術(shù)后均未見呼吸抑制，提示A、B兩組方案安全性好。A組惡心、嘔吐、嗜睡發(fā)生率均高于B組，考慮系A(chǔ)組PCIA泵自控鍵按壓及曲馬多追加數(shù)多、鎮(zhèn)痛藥使用量偏大的緣故，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與樣本量小有關(guān)。B組鎮(zhèn)痛質(zhì)量主觀評分高于A組（P<0.05），考慮系鎮(zhèn)痛優(yōu)化、副反應(yīng)少、舒適性更好，總體滿意度因此提升。

靜脈自控鎮(zhèn)痛因使用方便有效，患者還可“自我管理”做到按需給藥，目前仍是術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方式，阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥則是該項(xiàng)技術(shù)的基礎(chǔ)用藥。經(jīng)靜脈給藥后起效快，鎮(zhèn)痛治療的適用范圍較廣但作用缺乏特異性，為達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛水平常需加大劑量，但這樣又會(huì)同時(shí)增加阿片類藥物副反應(yīng)的發(fā)生[10]。在本研究中，在羥考酮PCIA的基礎(chǔ)上實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯，局麻藥物選擇使用長效酰胺類的羅哌卡因，通過阻斷鈉離子通道，阻斷痛覺的脊神經(jīng)根傳入及脊髓的上行傳導(dǎo)通路，減少了傷害性刺激傳入中樞，在術(shù)后24 h內(nèi)B組較A組的鎮(zhèn)痛效果更完善。在術(shù)后48 h時(shí)，兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮是單次肋間神經(jīng)阻滯后隨著局麻藥物的吸收代謝，阻滯有時(shí)效性。但胸腔鏡手術(shù)后一般早期疼痛（術(shù)后3～24 h內(nèi)）程度較劇烈，其后會(huì)呈下降趨勢，尤其隨著大部分患者胸腔閉式引流管的早期拔除（多在術(shù)后48 h之前），疼痛感將進(jìn)一步減輕[11-12]。因此，在該類手術(shù)后采用羥考酮PCIA+肋間神經(jīng)阻滯足以滿足患者的鎮(zhèn)痛需求，尤其是在早期疼痛的控制上更為有效。陳順富等[13]在胸腔鏡術(shù)后采用羥考酮PCIA+肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，認(rèn)為可達(dá)到出色的疼痛控制，與本研究結(jié)論一致。

總之，胸腔鏡術(shù)后采用羥考酮PCIA+肋間神經(jīng)阻滯可明顯增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，患者鎮(zhèn)痛質(zhì)量滿意度更高，優(yōu)于單純羥考酮PCIA。

參考文獻(xiàn)

[1]吉嘉煒，徐銘軍.羥考酮的臨床研究進(jìn)展[J].北京醫(yī)學(xué)，2017，39（6）：625-627.

[2]韓麗麗.鹽酸羥考酮注射液用于全麻患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性研究[J].醫(yī)學(xué)信息雜志，2019，32（13）：145-146.

[3]張?jiān)葡觯惣胶?，范志毅，?羥考酮與舒芬太尼用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)后病人靜脈鎮(zhèn)痛效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（10）：1228-1230.

[4]劉丹，屈新明，秦威，等.術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯對胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后快速康復(fù)效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2017，24（9）：696-700.

[5]吳昕儀，張明，王中華.單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后疼痛的多因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（9）：782-786.

[6]劉鴻芹，盛一平，張銳.帕瑞昔布鈉聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯麻醉改善胸腔鏡下肺癌患者術(shù)后急性疼痛的效果[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)雜志，2019，21（9）：1219-1222.

[7]陳冀衡，張?jiān)葡?，李萍，?胸椎旁神經(jīng)阻滯或肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：444-447.

[8]張博，劉丹彥.神經(jīng)阻滯麻醉在胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2017，43（3）：169-171.

[9]王美青，趙維珊，殷飛，等.羥考酮與地佐辛用于胸腔鏡術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)痛的比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（9）：92-95.

[10]林榮彬，王勁松，張俊鑫.胸腔鏡術(shù)前10分鐘行肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的可行性[J].中國醫(yī)藥科學(xué)雜志，2019，9（10）：122-124.

[11]董瑩.術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合術(shù)后靜脈使用鎮(zhèn)痛泵對胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究雜志，2019，17（26）：12-14.

[12]馬慶俠，謝燕妮，郭正綱.右美托咪定復(fù)合羥考酮對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后病人影響研究[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（6）：15-17.

[13]陳順富，陳雷，葉鋼.羥考酮聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（5）：100-103.

（收稿日期：2020-03-06） （本文編輯：桑茹南）