范智芳，許曉璐，吉丁奎

(三門峽市中心醫(yī)院 疼痛科，河南 三門峽 472000)

癌性神經(jīng)病理性疼痛(malignant neuropathic pain，MNP)是臨床上癌痛患者中最難以控制的類型，占比高達(dá)25%～40%，臨床上給予藥物治療緩解疼痛，改善患者生存質(zhì)量。阿片類是緩解疼痛的首選藥物，常用藥物為羥考酮，能結(jié)合μ受體和κ受體抑制傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)遞質(zhì)釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，治療MNP效果確切[1]。普瑞巴林是新型神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸結(jié)構(gòu)類似物，可減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制神經(jīng)元過度興奮，減輕神經(jīng)性疼痛與痛覺超敏癥狀[2]。本研究探討普瑞巴林聯(lián)合羥考酮對MNP的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年2月三門峽市中心醫(yī)院治療的68例MNP患者，按照治療方法分為羥考酮組和聯(lián)合組，各34例。羥考酮組：男17例，女17例；年齡39～78歲，平均(59.68±8.98)歲。聯(lián)合組：男18例，女16例；年齡40～79歲，平均(60.02±9.10)歲。羥考酮組和聯(lián)合組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)診斷確診為癌癥；(2)疼痛數(shù)字評價量表(numeric rating scale，NRS)評估疼痛程度≥4分；(3)因腫瘤壓迫、浸潤神經(jīng)或化療導(dǎo)致神經(jīng)病變所致神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain，NP)；(4)預(yù)計生存期≥30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非癌性NP；(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙；(3)對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法對羥考酮組采用羥考酮(北京華素制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090214)治療：口服，每次10 mg，每日2次，并根據(jù)疼痛加重或減輕情況調(diào)整劑量，每天早上服藥前對前1 d疼痛緩解情況進(jìn)行NRS評分，若NRS≥4分，則按照前1 d藥量增加30%～50%，若NRS<4分則維持前1 d藥量繼續(xù)服用。對聯(lián)合組采用普瑞巴林(重慶賽維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130073)聯(lián)合羥考酮治療：普瑞巴林，口服，每次75 mg，每日2次，并根據(jù)疼痛加重或減輕情況調(diào)整劑量，即每隔2 d對疼痛進(jìn)行NRS評分，若NRS≥4分則增加75 mg，但最高劑量每次<150 mg，若NRS<4分則維持前1 d藥量繼續(xù)服用；羥考酮用法用量同羥考酮組。兩組均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效。疼痛減輕程度為治療前NRS評分與治療后7 d NRS評分之差除以治療前NRS評分。顯效：疼痛減輕程度>75%。有效：疼痛減輕程度為50%～75%。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。將顯效率、有效率計入總有效率。(2)疼痛程度及睡眠質(zhì)量。采用NRS評估患者疼痛程度，用0～10描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大，疼痛程度越嚴(yán)重。0為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛。采用睡眠質(zhì)量量表(medical outcomes study sleep scale，MOS-SS)評估患者睡眠質(zhì)量，MOS-SS共12個條目，包括睡眠干擾(第1、3、7、8個條目)、睡眠充足度(第4、12個條目)、日間精神狀態(tài)(第6、9、11個條目)、打鼾(第10個條目)、醒后氣促(第5個條目)、睡眠量(第2個條目)等6個維度，其中條目2以睡眠時長計分，其余條目1～6分，各維度得分為維度內(nèi)條目得分之和除以維度內(nèi)條目總分，其中4、12為反向計分。(3)生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量核心量表(quality of llife-C30，QOL-C30)評估治療前和治療后7 d患者的生活質(zhì)量，總分28～112分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。(4)羥考酮用量與分布情況。(5)不良反應(yīng)(嘔吐、便秘、嗜睡)。

2 結(jié)果

2.1 療效聯(lián)合組顯效18例，有效14例，無效2例；羥考酮組顯效15例，有效11例，無效8例。聯(lián)合治療總有效率[94.12%(32/34)]較羥考酮組[76.47%(26/34)]高(χ2=4.221，P=0.040)。

2.2 疼痛程度及睡眠質(zhì)量治療前，羥考酮組和聯(lián)合組NRS和MOS-SS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d，羥考酮組和聯(lián)合組NRS評分低于治療前，MOS-SS評分高于治療前，聯(lián)合組NRS評分低于羥考酮組，MOS-SS評分高于羥考酮組(P<0.05)。見表1。

表1 羥考酮組和聯(lián)合組患者治療前后NRS和MOS-SS 評分比較分)

2.3 生活質(zhì)量治療前，羥考酮組和聯(lián)合組QOL-C30評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.221，P=0.826)；治療后7 d，羥考酮組和聯(lián)合組QOL-C30評分低于治療前，聯(lián)合組QOL-C30評分低于羥考酮組(P<0.05)。見表2。

表2 羥考酮組和聯(lián)合組治療前后QOL-C30評分 比較分)

2.4 羥考酮用量與分布情況羥考酮組羥考酮用量為(46.35±12.14)mg，聯(lián)合組羥考酮用量為(32.58±10.22)mg，聯(lián)合組羥考酮用量小于羥考酮組，分布情況優(yōu)于羥考酮組(P<0.05)。見表3。

表3 羥考酮組和聯(lián)合組分布情況比較[n(%)]

2.5 不良反應(yīng)羥考酮組嘔吐1例，便秘1例，嗜睡1例；聯(lián)合組便秘1例。羥考酮組不良反應(yīng)發(fā)生率[8.82%(3/34)]與聯(lián)合組[2.94%(1/34)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.266，P=0.606)。

3 討論

MNP是由于癌癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷及功能障礙引起的慢性疼痛，多由放療、化療引起，臨床疼痛感較強(qiáng)，嚴(yán)重者會危害患者神經(jīng)系統(tǒng)，降低患者睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量，影響預(yù)后效果[3]。

羥考酮是強(qiáng)效阿片類受體激動劑，可直接激動中樞神經(jīng)內(nèi)阿片受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且羥考酮主要經(jīng)肝P450酶催化，其代謝產(chǎn)物也具有鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果較迅速[4]；羥考酮多經(jīng)腎臟排泄，對肝臟影響較小，能減輕不良反應(yīng)，但長期使用會引起胃腸道、呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，且會產(chǎn)生耐受性與依賴性。李泓錫等[5]研究表明，普瑞巴林治療MNP效果顯著。本研究采用普瑞巴林與羥考酮聯(lián)合治療MNP，結(jié)果顯示聯(lián)合組治療總有效率高于羥考酮組，治療7 d后聯(lián)合組NRS低于羥考酮組，原因?yàn)槠杖鸢土质铅?氨基丁酸衍生物，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道亞基α2-δ蛋白，電壓門阻斷凝血因子Ⅳ內(nèi)流，從而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如P物質(zhì)、去甲腎上腺素、谷氨酸鹽等釋放，減弱神經(jīng)元興奮性，降低神經(jīng)元對疼痛的敏感性，減輕疼痛程度，與羥考酮聯(lián)合可共同緩解疼痛，療效顯著[6]。普瑞巴林在體內(nèi)不代謝，>98%的藥物以原形經(jīng)腎臟排泄，個體間藥物代謝動力學(xué)變異性<2%，血藥濃度呈線性增加[7]。本研究結(jié)果還顯示，治療7 d后聯(lián)合組MOS-SS評分高于羥考酮組，QOL-C30評分低于羥考酮組，說明普瑞巴林聯(lián)合羥考酮治療MNP可提高患者睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量。普瑞巴林聯(lián)合羥考酮可協(xié)同減輕MNP導(dǎo)致的強(qiáng)烈疼痛感，緩解痛覺超敏癥狀，能有效減輕疼痛對睡眠質(zhì)量的影響，從而緩解睡眠障礙，提高生存質(zhì)量[8]。另外，聯(lián)合組羥考酮用量小于羥考酮組，分布情況優(yōu)于羥考酮組。羥考酮長期應(yīng)用會影響胃腸道、呼吸功能，產(chǎn)生依賴性，聯(lián)合普瑞巴林能提高治療效果，減少羥考酮用量，進(jìn)一步減少不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，普瑞巴林聯(lián)合羥考酮治療MNP效果顯著，能減輕患者疼痛程度，提高睡眠質(zhì)量與生活質(zhì)量，減少羥考酮用量并優(yōu)化其分布情況。