劉亞瓊

【摘要】 目的：探討慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺栓塞（PE）發(fā)生的相關(guān)影響因素，為早期臨床監(jiān)測及處理提供可靠證據(jù)。方法：收集2014年1月-2019年9月筆者所在醫(yī)院收治的79例慢阻肺合并肺栓塞患者設(shè)為COPD+PE組，選取同期COPD無肺栓塞患者165例設(shè)為單純COPD組，進(jìn)行一般資料、體征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的橫斷面調(diào)查，采用單因素及Logistic多因素回歸分析探索與COPD合并PE發(fā)病相關(guān)的影響因素。結(jié)果：經(jīng)單因素分析，血清D-二聚體表達(dá)、血漿BNP表達(dá)、PaO2水平、胸痛、下肢不對稱水腫、制動/長期臥床及惡性腫瘤與COPD合并PE預(yù)測相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)Logistic回歸分析確定獨(dú)立的危險(xiǎn)因素為制動/長期臥床、惡性腫瘤、D-二聚體顯著升高、出現(xiàn)下肢不對稱水腫和BNP異常，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=6.795、4.986、3.377、3.427、2.806，P<0.05）。結(jié)論：多因素共同參與COPD合并PE發(fā)病，應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子強(qiáng)化PE風(fēng)險(xiǎn)排查，以便早期準(zhǔn)確評估與治療。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 肺栓塞 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.023 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-00-03

Analysis of Influencing Factors of Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Pulmonary Embolism/LIU Yaqiong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -60

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） combined with pulmonary embolism （PE）， and provide reliable evidence for early clinical monitoring and management. Method： A total of 79 patients with COPD and pulmonary embolism admitted to the authors hospital from January 2014 to September 2019 were assigned to the COPD+PE group， and 165 COPD patients without pulmonary embolism during the same period were selected as the pure COPD group. A cross-sectional survey of general data， physical signs and laboratory examination results was conducted， and univariate and Logistic multivariate regression analysis was used to explore the influencing factors related to the incidence of COPD combined with PE. Result： After univariate analysis， serum d-dimer expression， plasma BNP expression， PaO2 level， chest pain， asymmetric edema of lower limbs， immobilization/long-term bed rest， and malignant tumor were correlated with COPD combined with PE， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis determined that the independent risk factors were braking/long-term bed rest， malignant tumor， significant increase of d-dimer， occurrence of asymmetric edema of lower limbs and BNP abnormality， the differences were statistically significant （OR=6.795， 4.986， 3.377， 3.427， 2.806， P<0.05）. Conclusion： Multiple factors jointly participate in the pathogenesis of COPD combined with PE， and PE risk screening should be intensified according to risk predictors， so as to accurately evaluate and treat in the early stage.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Pulmonary embolism Influencing factors

First-authors address： Ulanqab Central Hospital， Ulanqab 012000， China

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，按病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期，急性加重期（AECOPD）患者由于其特殊的病理生理狀態(tài)，伴發(fā)肺栓塞（PE）的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]，并發(fā)PE是COPD最重要的死亡原因之一，有報(bào)道顯示，其出院3個月內(nèi)病死率達(dá)12%～13%[2]，因此，認(rèn)識COPD中PE的易患人群，早期明確診斷及治療極為重要。然而，目前臨床上對COPD合并PE的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的結(jié)論并未完全明確。鑒于此，本研究將通過單因素及Logistic多因素回歸分析，研究COPD合并PE發(fā)生的影響因素，以便為指導(dǎo)臨床早期監(jiān)測及處理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2019年9月筆者所在醫(yī)院收治的79例慢阻肺（COPD）合并PE患者作為研究對象，設(shè)為COPD+PE組，選取同期COPD無PE患者165例作為對照，設(shè)為單純COPD組。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診斷及分期標(biāo)準(zhǔn);病例資料完整保存，無缺失;全部經(jīng)CT肺動脈造影（CTPA）檢查。COPD+PE組男49例，女30例，年齡49～85歲，平均（69.2±5.2）歲;病程1～13年，平均（4.2±1.3）年，肺功能等級Ⅰ～Ⅲ級。單純COPD組男104例，女61例，年齡49～86歲，平均（69.3±5.1）歲;病程1～15年，平均（4.2±1.4）年，肺功能等級Ⅰ～Ⅲ級。兩組病例一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究取得醫(yī)院倫理委員會審核及同意。

1.2 方法

兩組入選對象均通過一般資料調(diào)查表收集人口社會學(xué)，病理學(xué)資料。研究者通過相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)計(jì)及Meta分析，對導(dǎo)致COPD合并PE的影響因素進(jìn)行歸納。具體擬定指標(biāo)為：一般人口學(xué)資料（性別、年齡）、6周內(nèi)手術(shù)史、病程、臥床時(shí)間、臨床特征（下肢不對稱水腫、呼吸、胸痛、咯血等情況）、惡性腫瘤（有或無）及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、血清D-二聚體、血漿BNP及超敏肌鈣蛋白T等），將以上數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫管理。其中D-二聚體檢測用免疫比濁法，BNP檢測采用干式快速免疫熒光法，hs-TnT分析采用金標(biāo)單抗法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用行字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較，單因素分析中有顯著性差異的變量引入有序多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD合并PE發(fā)生的單因素分析

經(jīng)連續(xù)性變量、分類變量的單因素分析，血清D-二聚體表達(dá)、血漿BNP表達(dá)、PaO2水平、胸痛、下肢不對稱水腫、制動/長期臥床及惡性腫瘤與COPD合并PE預(yù)測相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 COPD合并PE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

將可能影響因素記為自變量，將是否合并PE記為因變量，引入Logistic多因素回歸分析確定，制動/長期臥床、惡性腫瘤、D-二聚體升高（>500 μg/L）、出現(xiàn)下肢不對稱水腫和BNP異常（≥1 200 pg/ml）是COPD合并PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

3 討論

既往研究證實(shí)，肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括：既往存在PTE或DVT病史、創(chuàng)傷或近期接受外科手術(shù)（尤其是骨科大手術(shù)）、制動或長期臥床、惡性腫瘤（特別是轉(zhuǎn)移性腺癌）、高齡、肥胖、心功能不全及慢性阻塞性肺疾病（COPD）等[3-4]。COPD與PE的臨床表現(xiàn)互相重疊，不易早期鑒別診斷，一旦漏診，沒有得到及時(shí)診斷和治療的COPD合并PE一般病死率在25%～30%[4-5]。目前較多研究證明，COPD易合并肺栓塞及其他血栓栓塞事件，與血栓形成的三要素即血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)有關(guān)。慢性阻塞性肺疾病患者由于感染、低氧血癥、制動等原因進(jìn)一步加重了上述血栓形成的易患因素。

本研究通過文獻(xiàn)研究將混雜因素匹配后，將性別、年齡、6周內(nèi)手術(shù)史、惡性腫瘤史、病程、臥床時(shí)間、典型臨床特征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)擬定為對慢性阻塞性肺病合并肺栓塞有意義的可能影響因素。經(jīng)單因素及Logistic多因素分析可知，制動/長期臥床、惡性腫瘤、D-二聚體升高、出現(xiàn)下肢不對稱水腫和BNP異常是COPD合并PE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果提示，臥床時(shí)間≥7 d、下肢不對稱水腫是COPD合并PE的危險(xiǎn)因素，以上影響因素的具體機(jī)制在于，COPD患者因其長期制動、臥床，活動耐量下降明顯，導(dǎo)致其血流緩慢且慢性缺氧，加重血液的瘀滯，使血液呈高凝狀態(tài)，使其并發(fā)PE風(fēng)險(xiǎn)增加。一系列的研究表明，PE和DVT有共同的易患因素，87%～97%的肺栓塞栓子來源于雙下肢的深靜脈，深靜脈血栓形成常表現(xiàn)為患肢腫脹，因此臨床出現(xiàn)下肢不對稱水腫常提示深靜脈血栓形成[5-6]。本研究結(jié)果提示，COPD有惡性腫瘤病史者合并PE風(fēng)險(xiǎn)增加，其可能機(jī)制為，惡性腫瘤患者纖維蛋白的溶解能力低下并伴高纖維蛋白原血癥比例增加[6]，加上腫瘤細(xì)胞促使促凝物質(zhì)分泌、釋放，導(dǎo)致氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙和機(jī)體高凝狀態(tài)，所以應(yīng)重視有惡性腫瘤病史的COPD合并PE的可能性。

在生化指標(biāo)方面，本研究發(fā)現(xiàn)，血清D-二聚體水平過高和BNP表達(dá)異常是導(dǎo)致COPD合并PE的危險(xiǎn)因素。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，屬于纖溶標(biāo)記物，通常情況下，血漿中D-二聚體水平低于200 μg/L，當(dāng)腫瘤、感染、出現(xiàn)出血和栓子形成時(shí)D-二聚體往往會增高。研究顯示，COPD患者亦可見到D-二聚體增高[7]，有學(xué)者認(rèn)為，COPD患者D-二聚體水平出現(xiàn)急劇增高后，患者血液往往處于高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致血小板聚集和繼發(fā)性纖溶現(xiàn)象，發(fā)生凝血反應(yīng)，在肺動脈血管內(nèi)易形成栓子[8]。國外文獻(xiàn)[9]報(bào)道，D-二聚體對急性PE敏感率高，但特異性低，在診斷排除PE時(shí)，需要注意的是針對低或中度PE危險(xiǎn)的患者其診斷臨界值還有待進(jìn)一步研究。血漿BNP是心室壓力的標(biāo)志物，心室負(fù)荷增加時(shí)分泌增多[10-11]，COPD患者由于肺實(shí)質(zhì)破壞及因缺氧及多種血管活性物質(zhì)的釋放也加重肺動脈壓力，使右心室壁張力增加，刺激BNP分泌增多。Hartmann等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在PE發(fā)生時(shí)，肺血管重塑等導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，肺血管阻力增加，肺動脈壓升高，引起B(yǎng)NP增加明顯，因此對疑似PE的COPD患者進(jìn)行BNP初篩是值得肯定的。

COPD合并PE是多種危險(xiǎn)因素作用的結(jié)果，只有充分了解PE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，才有助于早期預(yù)測和干預(yù)。本研究進(jìn)一步證實(shí)，對于COPD患者，當(dāng)臥床時(shí)間≥7 d、出現(xiàn)下肢不對稱水腫、有惡性腫瘤病史、D-二聚體顯著升高或血漿BNP異常表達(dá)時(shí)，需進(jìn)一步檢查是否合并PE，以便早期準(zhǔn)確評估與治療。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：馬竹君）