王馳悅,張寧,梁旻璐,張培

研究[1-2]表明兒童期虐待是驚恐障礙(Panic Disorder,PD)發(fā)病的危險因素。兒童期虐待不僅造成軀體傷害，破壞兒童正常的生理功能，還影響兒童的心理發(fā)展過程以及個體成年后的情緒和行為，導(dǎo)致個體的社會功能缺失。兒童期虐待對心理發(fā)展的影響是顯著而持久的。現(xiàn)有研究[3]表明，成人認(rèn)知功能損害與兒童期虐待存在相關(guān)性。有研究[4]認(rèn)為PD患者存在明顯的認(rèn)知功能缺陷，也有研究[5]認(rèn)為PD患者認(rèn)知功能與健康成人差異無顯著性。本研究旨在探索PD患者的兒童期虐待特點并分析這種兒童期虐待經(jīng)歷與PD患者認(rèn)知功能水平的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象

采用病例對照研究設(shè)計，通過方便取樣的方法招募PD患者組和正常對照組被試。PD患者組為2017年至2019年我院就診的PD患者33例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)中PD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前至少6個月未服用抗焦慮、抗精神病藥；③年齡18～55歲；④小學(xué)以上文化程度，右利手；⑤漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>14分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他精神疾?。虎诨加袊?yán)重軀體疾??；③妊娠期或哺乳期女性；④入組前6個月接受藥物治療、心理咨詢、電休克治療及其他物理治療等醫(yī)學(xué)治療；⑤一年內(nèi)有重大生活變化。對照組為69名性別、年齡、文化等與病例組相匹配的正常成人，無精神障礙，排除標(biāo)準(zhǔn)與病例組相同。采用兒童期虐待問卷在對照組中進(jìn)行問卷調(diào)查，篩選出31名為伴兒童期虐待對照組，38名為不伴兒童期虐待對照組。

本研究經(jīng)南京腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口學(xué)資料調(diào)查表：一般人口學(xué)資料包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況及文化程度等。②漢密爾頓焦慮量表(HAMA)：評估焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。③驚恐障礙嚴(yán)重度量表(Panic Disorder Severity Scale，PDSS)：PDSS評估PD患者的嚴(yán)重程度，量表總評分8～10分為輕度，11～13分為中度，14～16分為偏重，≥17分為重度。④兒童期虐待問卷(Childhood Trauma Questionaire,CTQ)：CTQ由美國心理學(xué)家Bernstein等在1998年編制，是目前測量兒童期虐待較好的工具之一[6]。每個項目采用5級評分，反映受虐待經(jīng)歷的頻率(從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是)。每個虐待分量表評分5～25分，總分25～125分。問卷得分越高，表明兒童虐待經(jīng)歷越多。若分量表分中情感虐待≥13，軀體虐待≥10，性虐待≥8，情感忽視≥15，軀體忽視≥10，只要滿足以上一個條件的，即視為伴兒童期虐待；其余視為不伴兒童期虐待[7]。⑤威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin Card Sorting Test,WCST)：本研究采用48張電腦版本，包括48張分類卡片和4張刺激卡片。記錄指標(biāo)包括正確應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)和完成分類數(shù)等[8]。⑥韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale,WMS)：本研究采用由Stone編制、龔耀先修訂的中文版量表，完成聯(lián)想學(xué)習(xí)、視覺再生、理解記憶和背數(shù)4個分測驗的評估，進(jìn)行工作記憶的評定[9]。

1.2.2 研究過程 PD組由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師確診后入組，正常對照組通過招募而來。根據(jù)CTQ結(jié)果選取兒童期虐待對照組及兒童期無虐待對照組。對所有研究被試進(jìn)行一般人口學(xué)資料調(diào)查，對病例組被試實施CTQ、HAMA、PDSS、WCST及WMS測試。對正常對照組被試實施WCST及WMS測試。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。一般人口學(xué)資料比較采用方差分析及χ2檢驗，兩組間連續(xù)變量差異使用t檢驗，3組間連續(xù)變量差異的比較采用單因素方差分析并用LSD檢驗進(jìn)行多重組間兩兩比較。采用Pearson相關(guān)分析和偏相關(guān)分析探討PD患者兒童期虐待與認(rèn)知功能之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

PD組33例，伴兒童期虐待正常對照組(NC伴CT組)31名，不伴兒童期虐待正常對照組(NC不伴CT組)38名，方差分析結(jié)果顯示3組在年齡(F=4.89，P=0.56)和受教育年限(F=6.16，P=0.27)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，χ2檢驗結(jié)果顯示3組性別(χ2=0.35，P=0.89)和婚姻狀況(χ2=0.42，P=0.74)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 PD組與正常對照組CTQ得分比較

PD組與NC伴CT組在情感虐待上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.87，P=0.034)，在其他因子分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PD組與NC不伴CT組在性虐待上顯著無統(tǒng)計學(xué)意義，其他因子分上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.3 PD組與正常對照組認(rèn)知功能比較

PD組與NC不伴CT組在WCST上的持續(xù)錯誤數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035)，PD組與NC伴CT組在WCST各項上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，NC伴CT組和NC不伴CT組在持續(xù)錯誤數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018)。在WMS得分上，PD組與NC不伴CT組的視覺再生(P=0.007)和理解記憶(P=0.001)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PD組與NC伴CT組在理解記憶分量表上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)，NC伴CT組和NC不伴CT組在WMS的4個分量表上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 PD組、NC伴CT組和NC不伴CT組的CTQ得分比較

表2 PD組、NC伴CT組和NC不伴CT組的WCST及WMS得分比較

2.4 兒童期虐待與PD患者認(rèn)知功能的相關(guān)分析

2.4.1 兒童期虐待與PD患者驚恐癥狀嚴(yán)重度的相關(guān)分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示PDSS得分與情感虐待存在較強的相關(guān)(r=0.55,P=0.006)，HAMA得分與情感虐待和軀體忽視都存在正相關(guān)，但是與情感虐待相關(guān)性最強(r=0.61，P=0.002)，其他類型兒童期虐待與PDSS、HAMA得分無相關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 PD患者兒童期虐待與PDSS、HAMA得分的相關(guān)分析(r值)

2.4.2 PD患者兒童期虐待與認(rèn)知功能的相關(guān)分析 將PD組的兒童期虐待與WCST和WMS作相關(guān)分析，結(jié)果顯示，不同類型的兒童期虐待和WCST所有指標(biāo)得分的相關(guān)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兒童期情感虐待和WMS中的理解記憶呈負(fù)相關(guān)(r=-0.67，P=0.009)。將年齡、性別、受教育年限和癥狀程度作為控制變量，進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示，情感虐待與理解記憶呈負(fù)相關(guān)(r=-0.61，P=0.011)。

3 討論

關(guān)于PD是否存在認(rèn)知功能的損害，目前尚無確切的一致發(fā)現(xiàn)。本研究并未發(fā)現(xiàn)PD在執(zhí)行功能方面與正常成人對照組存在明顯差異，這一結(jié)果與以往某些研究結(jié)果一致。Jakuszkowiak-Wojten等[10]通過劍橋成套測驗評估PD的執(zhí)行功能，發(fā)現(xiàn)PD患者的成績與對照組沒有差異。Kurt等[11]采用WCST對15例PD患者進(jìn)行測試，也未發(fā)現(xiàn)PD的執(zhí)行功能存在明顯損害，不過這一結(jié)果也許與樣本量相對較小有關(guān)。另一項研究[12]顯示PD患者在工作記憶方面較對照組表現(xiàn)較差，本研究也發(fā)現(xiàn)了PD患者在工作記憶上的損害，但既往也有研究[13-14]報道未發(fā)現(xiàn)PD患者在工作記憶方面受損。未來針對認(rèn)知功能的研究還應(yīng)補充對注意和精神運動速度等維度的評估。

在兒童期虐待與PD發(fā)病的關(guān)聯(lián)研究方面，本研究發(fā)現(xiàn)了兒童期虐待，尤其是情感虐待，與PD存在顯著相關(guān)，可能會增加PD患者的驚恐癥狀嚴(yán)重度，對PD具有預(yù)測作用，這一結(jié)論與諸多研究結(jié)果吻合。Lochner[15]的研究顯示，有兒童期虐待史的成年人更易患焦慮障礙和抑郁癥等精神疾病，提示兒童期虐待是PD的危險因素，增加了PD的發(fā)病風(fēng)險。聯(lián)合國兒童基金會的一項研究[16]揭示，東亞和太平洋地區(qū)兒童的情感虐待平均發(fā)生率相對較高(30.3%～78.3%)[17]。有研究指出情感虐待對PD的影響可能超過了軀體虐待。另一項采用CTQ進(jìn)行評估的對照研究[18]也發(fā)現(xiàn)，在童年期不同類型的創(chuàng)傷中，情感虐待在PD患者中的發(fā)生率較高且與PD存在顯著相關(guān)性。

值得注意的是，很多研究發(fā)現(xiàn)軀體虐待和性虐待與PD更為相關(guān)。有研究[19]采用CTQ對遭受過兒童期虐待的90例 PD患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的軀體虐待、性虐待檢出率分別為40.7%和31.9%，軀體虐待和性虐待均會增加患者PD發(fā)作的風(fēng)險，且與PD的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

出現(xiàn)上述不同研究結(jié)果的原因既有可能是樣本量不足導(dǎo)致，也可能與家庭教育模式和文化地域等差異有關(guān)。我國傳統(tǒng)的教育方式信奉懲罰的作用，諸多家庭中發(fā)生的軀體虐待可能裹上了“教育”的外衣，因此無論是施暴者還是經(jīng)歷虐待者都可能忽略了實質(zhì)上屬于軀體虐待的行為。而性虐待在我國當(dāng)前的文化環(huán)境下仍屬于較避諱的話題，遭受性虐待后想要維權(quán)也并不容易，因此在自評量表中，對性虐待的報道可能有所偏差。情感虐待指對兒童長期、持續(xù)、反復(fù)和不適當(dāng)?shù)那楦蟹磻?yīng)，包括嘲諷、威脅、恐嚇和歧視等非軀體的敵視。

在兒童期虐待對認(rèn)知功能的影響上，本研究發(fā)現(xiàn)，無論是伴有兒童期虐待的PD患者還是伴有兒童期虐待的健康成人，其認(rèn)知功能，尤其是工作記憶均受到了損害。這一結(jié)果與此前國內(nèi)外諸多研究[20-21]結(jié)果相符。本研究中，PD患者在WCST持續(xù)錯誤數(shù)和WMS理解記憶上的較差表現(xiàn)體現(xiàn)了其部分認(rèn)知功能受損，但與伴兒童期虐待的健康成人認(rèn)知功能特征差異較小，因此推測PD患者的認(rèn)知功能受損可能由兒童期虐待導(dǎo)致，而并非疾病特異性所致。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PD患者可能會遭受更多的兒童期虐待，尤其是情感虐待。兒童期虐待不僅可能會影響PD患者的驚恐癥狀嚴(yán)重程度，還可能對其認(rèn)知功能產(chǎn)生損害，并主要表現(xiàn)在工作記憶方面。