□ 沈秀秀 SHEN Xiu-xiu 朱芳芳 ZHU Fang-fang 李斌芬 LI Bin-fen 趙曉菁 ZHAO Xiao-jing

新發(fā)傳染病(Emerging infectious diseases，EIDs)是指在最近或可預(yù)見(jiàn)的將來(lái)，人類(lèi)的發(fā)病率或患病率呈上升趨勢(shì)，在某一特定時(shí)期內(nèi)，在某一特定地區(qū)或某一特定人群中的發(fā)病率或患病率高于通常頻率的傳染病。這些疾病可能源于新發(fā)現(xiàn)的或重新出現(xiàn)的現(xiàn)有傳染源，這些傳染源出現(xiàn)的頻率和地理范圍不斷增加[1]。EIDs 通常具有巨大的流行潛力，這是全球公共衛(wèi)生最緊迫的挑戰(zhàn)之一[2]。

急診科護(hù)士處于醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)抗EIDs 的第一線。作為醫(yī)療系統(tǒng)的守門(mén)人，急診科護(hù)士通過(guò)仔細(xì)評(píng)估疾病臨床表現(xiàn)、接觸史和旅行史等，確認(rèn)疑似和確診的EIDs 感染患者[3]。同時(shí)，急診科護(hù)士采取嚴(yán)格的感染防控措施在減少病人、工作人員、家屬和社區(qū)之間的疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)中的作用至關(guān)重要[4]。因此，了解急診科護(hù)士對(duì)EIDs 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知非常必要。

近期的研究主要探討護(hù)士及衛(wèi)生工作者在易受感染情況下的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知與決策之間的關(guān)系，而以往的研究主要集中于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知對(duì)感染控制中的預(yù)防行為的影響，缺乏急診科護(hù)士對(duì)EIDs 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知影響因素的研究。此外，雖然也有一些影響護(hù)士感染控制措施相關(guān)因素方面的研究，但相應(yīng)的調(diào)查較少，特別是在急診科。因此，本研究旨在通過(guò)質(zhì)性訪談探討急診科護(hù)士對(duì)EIDs 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知的看法及其影響因素，希望有助于EIDs防疫戰(zhàn)略的制定，提高急診護(hù)士在傳染病暴發(fā)期間采取感染控制措施的依從性和一致性。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。采用目的抽樣的方法，本研究共納入24 名急診科護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全職急診科護(hù)士；(2)自愿參加本研究；(3)愿意分享自己的觀點(diǎn)和想法。排除處于管理崗位的急診科護(hù)士。采用質(zhì)性研究的方法，探討急診科護(hù)士對(duì)新發(fā)傳染病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知。

2.數(shù)據(jù)收集。研究者進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)化、面對(duì)面的個(gè)人訪談，以征求研究對(duì)象對(duì)影響EIDs 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素的看法。采訪地點(diǎn)安排在方便訪談的安靜房間。為方便進(jìn)行資料分析，所有訪談均經(jīng)研究對(duì)象同意錄音。訪談提綱由4 個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題組成，內(nèi)容包括：(1)您如何看待急診科的工作風(fēng)險(xiǎn)？(2) EIDs 是否會(huì)影響您對(duì)工作風(fēng)險(xiǎn)的感知？如果是，怎么做？(3)您如何確定EIDs 的威脅？(4)什么會(huì)影響您對(duì)EIDs 威脅的看法？該提綱可以為訪談提供指導(dǎo)，同時(shí)為研究對(duì)象提供靈活的思路和想法。訪談時(shí)間60 ～120分鐘不等，平均時(shí)間為90 分鐘。

3.數(shù)據(jù)分析。訪談結(jié)束后對(duì)訪談錄音進(jìn)行逐字轉(zhuǎn)錄，所有的轉(zhuǎn)錄本均經(jīng)過(guò)核對(duì)，以確保轉(zhuǎn)錄的正確性和準(zhǔn)確性。訪談后的一周內(nèi)，對(duì)每一份文字記錄進(jìn)行分析。本研究的數(shù)據(jù)分析過(guò)程遵循Braun 和Clarke 的主題分析[5]，數(shù)據(jù)分析包括6 個(gè)主要階段：(1)熟悉數(shù)據(jù)；(2)制定初始代碼；(3)確定可能的主題；(4)提煉初步主題；(5)確定相關(guān)主題；(6)撰寫(xiě)學(xué)術(shù)報(bào)告。

表1 急診科護(hù)士一般資料 (n=24)

結(jié)果

1.急診科護(hù)士一般資料，見(jiàn)表1。

2.質(zhì)性研究結(jié)果。本研究采用5 個(gè)主題訪談了解急診科護(hù)士對(duì)新發(fā)傳染病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知。包括：(1) EIDs 的新穎性；(2)EIDs 的嚴(yán)重性；(3) EIDs 發(fā)源地的距離；(4) EIDs 的復(fù)雜性；(5)政府對(duì)EIDs 的應(yīng)對(duì)水平。

2.1 EIDs 的新穎性。研究對(duì)象透露，急診護(hù)士對(duì)所處環(huán)境的評(píng)估亦包括其對(duì)特定EIDs 的理解，EIDs 的新穎性可能會(huì)影響其對(duì)疾病臨床表現(xiàn)的評(píng)估。雖然“新發(fā)傳染病”一詞是用來(lái)表示新疾病群的出現(xiàn)，但急診科護(hù)士對(duì)流行病事件的熟悉程度可能因疾病而異。護(hù)士18 談到她在面對(duì)EIDs 的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)時(shí)表示：“埃博拉病毒對(duì)我們來(lái)說(shuō)是新的，我們對(duì)這種疾病了解不多，無(wú)法預(yù)測(cè)這種疾病的情況會(huì)有多糟糕，也不知道被感染的風(fēng)險(xiǎn)有多高。中國(guó)暴發(fā)的H7N9 禽流感也被認(rèn)為是一種新出現(xiàn)的傳染病，但我們的工作人員并沒(méi)有太多的反應(yīng)。這也許是因?yàn)橹狼萘鞲袃H限于家禽到人的傳播，而且我們更容易發(fā)現(xiàn)疑似病例并采取必要的預(yù)防措施。但是中國(guó)最新出現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎也是一種新出現(xiàn)的傳染病，且傳染性極強(qiáng)，我們也無(wú)法預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度和我們的感染風(fēng)險(xiǎn)。”從上述急診科護(hù)士的發(fā)言中可以看出，埃博拉病毒疾病和新型冠狀病毒肺炎的暴發(fā)被認(rèn)為是急診護(hù)士面臨的一個(gè)新的挑戰(zhàn)，因?yàn)樗麄儗?duì)疾病的性質(zhì)和威脅的嚴(yán)重性缺乏確切的了解。事實(shí)上，這一觀點(diǎn)得到了護(hù)士17 的贊同：“那些新的傳染病讓我們感到不安。埃博拉病毒就是個(gè)典型的例子。我們不知道我們能為病人做些什么，應(yīng)該做什么，也不知道我們能為自己做些什么，是否能免受感染?！边@說(shuō)明EIDs 的新穎性可能會(huì)影響急診護(hù)士對(duì)參與疫情事件的理解和體驗(yàn)。研究對(duì)象表示在處理不熟悉的EIDs 檢測(cè)時(shí)遇到了困難，并對(duì)處理一種新傳染病的風(fēng)險(xiǎn)表示關(guān)注。而護(hù)士對(duì)這種疾病的性質(zhì)、傳播方式和感染后果的知識(shí)有限。

2.2 EIDs 的嚴(yán)重性。急診科護(hù)士在評(píng)估EIDs 病情時(shí)的另一個(gè)重要考慮因素與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。護(hù)士對(duì)流行病嚴(yán)重程度的了解主要取決于疾病對(duì)公眾的影響程度。大部分研究對(duì)象表示，確定EIDs 的嚴(yán)重程度及其對(duì)公眾影響的主要因素之一與該病的致命性有關(guān)，換句話說(shuō)，就死亡人數(shù)而言，該病是致命的。曾在SARS 肆虐全球時(shí)經(jīng)歷過(guò)巨大苦難的護(hù)士6 表示，在疫情暴發(fā)期間，由于感染病人的高死亡率，少數(shù)急診科護(hù)士臨陣脫逃。她說(shuō)：“在SARS 期間，少數(shù)急診科護(hù)士要求調(diào)往其他科室，甚至有護(hù)士選擇辭職。他們認(rèn)為SARS 是致命的，感染的死亡率很高，意識(shí)到疾病情況已變得非常危險(xiǎn)，因此，他們希望離開(kāi)?！背薊IDs 對(duì)人類(lèi)造成的致命后果外，研究對(duì)象還強(qiáng)調(diào)，在評(píng)估疾病的嚴(yán)重性時(shí)，會(huì)考慮疾病的傳染性。根據(jù)研究對(duì)象的說(shuō)法，疾病傳染性的特征與疾病傳播的規(guī)模和人群感染的規(guī)模有關(guān)，大多數(shù)護(hù)士都認(rèn)為，如果EIDs 大范圍暴發(fā)，感染了許多人，那么EIDs 的情況就會(huì)被認(rèn)為是嚴(yán)重的。護(hù)士16 分享了她是如何理解不同的EIDs 傳播途徑和傳染性：“傳播模式是疾病本質(zhì)的重要組成部分，人們必須了解它才能應(yīng)對(duì)它。例如，如果我將埃博拉病毒與新型冠狀病毒肺炎相比較，在我個(gè)人的理解中，后者將更具破壞性。這是因?yàn)樾滦凸跔畈《痉窝卓梢酝ㄟ^(guò)飛沫傳播，而埃博拉的傳播僅限于直接接觸?！?/p>

根據(jù)研究對(duì)象的敘述，EIDs 的嚴(yán)重程度不僅取決于死亡率或發(fā)病率，還需要考慮它的傳染性。護(hù)士6 解釋了新型冠狀病毒肺炎的獨(dú)特之處，表示這是一種極具破壞性的EIDs，因?yàn)樗袠O高的傳染性：“對(duì)于新型冠狀病毒肺炎來(lái)說(shuō)，它在人群中傳播非常快，可以人傳人，這是一種高傳染性疾病?！?/p>

顯然，EIDs 的嚴(yán)重程度是急診科護(hù)士評(píng)估其面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。結(jié)果表明，疾病的致命性和傳染性對(duì)個(gè)體認(rèn)識(shí)和識(shí)別疾病狀況至關(guān)重要。

2.3 EIDs 發(fā)源地的距離。大多數(shù)研究對(duì)象還認(rèn)為，與EIDs發(fā)源地的距離將影響其對(duì)疾病嚴(yán)重性的理解，這種情況有時(shí)比EIDs 的死亡率和發(fā)病率更重要。例如，埃博拉病毒疫情僅局限于西非地區(qū)。護(hù)士16 表示，她認(rèn)為埃博拉病毒的威脅不是很?chē)?yán)重，不會(huì)引起恐懼，因?yàn)橹袊?guó)與西非地區(qū)的地理距離相當(dāng)遙遠(yuǎn)：“雖然埃博拉病毒是一種死亡率很高的致命疾病，但這種疾病僅限于西非地區(qū)，那里離我們很遠(yuǎn)。今后我們會(huì)繼續(xù)保持警惕，但不必對(duì)疫情感到恐慌。”

這一觀點(diǎn)得到了護(hù)士1 的贊同，他對(duì)中東呼吸綜合征(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)的情況作如下評(píng)論：“我認(rèn)為應(yīng)該下調(diào)中東呼吸綜合征的感染控制預(yù)防措施等級(jí)，因?yàn)樵摷膊￠L(zhǎng)期以來(lái)僅限于中東國(guó)家?！?/p>

有趣的是，護(hù)士19 對(duì)MERS 疫情表達(dá)了相反的看法，當(dāng)時(shí)疫情襲擊了韓國(guó)，并在香港附近蔓延：“我們必須特別注意，對(duì)中東呼吸綜合征格外小心，因?yàn)樗诮咏覀儯S時(shí)都可能傳到中國(guó)。”

從研究對(duì)象提供的信息可以看出，急診護(hù)士對(duì)EIDs 風(fēng)險(xiǎn)的理解可能有所不同，這取決于從地理角度看疾病的影響。

2.4 EIDs 的復(fù)雜性。研究對(duì)象還強(qiáng)調(diào)了EIDs 的復(fù)雜性是評(píng)估疫情風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要特征。從急診科護(hù)士的角度來(lái)看，如果多種疾病同時(shí)出現(xiàn)，EIDs 的情況就會(huì)變得很復(fù)雜。有人認(rèn)為，EIDs的情況一直很復(fù)雜，因?yàn)樵谌祟?lèi)種群中一直存在著多種EIDs。正如護(hù)士15 所說(shuō)：“EIDs 一直在我們身邊，只是感染的趨勢(shì)隨時(shí)間而不同。也就是說(shuō)，在這個(gè)時(shí)候一種EIDs 占主導(dǎo)地位，然后下個(gè)時(shí)間段另一個(gè)EIDs 會(huì)取代前一種EIDs 的主導(dǎo)地位。”

如果多種EIDs 同時(shí)占主導(dǎo)地位那么就會(huì)變得很復(fù)雜。護(hù)士24 舉例了她遇到三種EIDs 同時(shí)存在的復(fù)雜情況：“埃博拉病毒、中東呼吸綜合征和H7N9 禽流感那時(shí)候可能同時(shí)暴發(fā)?！?/p>

研究對(duì)象的敘述中清楚地表明，急診科護(hù)士在參與疾病管理期間所感知到的風(fēng)險(xiǎn)是由各種EIDs 相互交織組成的。研究對(duì)象認(rèn)為，評(píng)估EIDs 風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需要考慮其復(fù)雜性。

2.5 政府對(duì)EIDs 的應(yīng)對(duì)水平。除了EIDs 的實(shí)際性質(zhì)和特征外，評(píng)估疾病風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)主要考慮因素來(lái)自于政府應(yīng)對(duì)系統(tǒng)的級(jí)別。應(yīng)對(duì)級(jí)別是根據(jù)對(duì)EIDs 暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)人類(lèi)健康和衛(wèi)生組織影響的評(píng)估確定的。大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為，政府對(duì)EIDs 的應(yīng)對(duì)水平是界定疾病情況最有影響力的一個(gè)指標(biāo)。例如，護(hù)士4 描述了政府對(duì)EIDs 的應(yīng)對(duì)水平如何改變他們的應(yīng)對(duì)方式：“舉例來(lái)說(shuō)，每當(dāng)應(yīng)對(duì)級(jí)別有變動(dòng)時(shí)，我們?cè)诠ぷ髁鞒毯图膊☆A(yù)防方面的措施便會(huì)做出相應(yīng)的修訂。當(dāng)應(yīng)對(duì)級(jí)別增加時(shí)，我就會(huì)意識(shí)到情況越來(lái)越嚴(yán)重，我的危險(xiǎn)也越來(lái)越大?！?/p>

上述描述說(shuō)明，當(dāng)急診科護(hù)士評(píng)估其在EIDs 管理期間的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，政府對(duì)EIDs 的應(yīng)對(duì)水平是一個(gè)重要的指標(biāo)。

討論

本研究通過(guò)質(zhì)性研究的方式探討了急診科護(hù)士對(duì)EIDs 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的認(rèn)知。研究結(jié)果表明，急診護(hù)士在評(píng)估EIDs 時(shí)考慮了一系列因素，其對(duì)EIDs 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知是建立在EIDs 的傳染性、嚴(yán)重性、發(fā)源地的距離和復(fù)雜性的基礎(chǔ)上。與此同時(shí)，研究對(duì)象認(rèn)為政府對(duì)EIDs 應(yīng)對(duì)水平也是急診護(hù)士評(píng)估EIDs 威脅的重要決定因素。這些發(fā)現(xiàn)為研究EIDs 對(duì)急診科護(hù)士的影響提供了一個(gè)新的視角，完善了急診科護(hù)士對(duì)EIDs 威脅的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面的知識(shí)。

大多數(shù)研究對(duì)象表示，是否易受EIDs 感染是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)最關(guān)心的問(wèn)題。根據(jù)研究對(duì)象的描述，是否易受EIDs 感染取決于EIDs 的新穎性、嚴(yán)重性、復(fù)雜性、發(fā)源地距離及政府應(yīng)對(duì)水平。與之前的研究結(jié)果一致，接觸疾病的風(fēng)險(xiǎn)通常被認(rèn)為是影響護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)感知的一個(gè)重要因素[6]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，EIDs 暴發(fā)期間護(hù)士的感染率也會(huì)升高。例如，Wise 等人[7]的一項(xiàng)小規(guī)模研究報(bào)告稱(chēng)，在2009 年H1N1 大流行期間，護(hù)士明顯易受流感感染。有研究發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)計(jì)醫(yī)院工作人員感染埃博拉病毒的人數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，50%以上的人是護(hù)士，盡管他們之前接受過(guò)感染預(yù)防培訓(xùn)[8]?？赡苁怯捎谧o(hù)士有更多的機(jī)會(huì)直接接觸確診或疑似感染患者的身體[9]，護(hù)士經(jīng)常從事高?；颊叩淖o(hù)理工作，如吸吮、鼻飼和插管等均會(huì)增加護(hù)士感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，急診護(hù)士也發(fā)現(xiàn)自己在EIDs 暴發(fā)期間特別容易受到感染威脅。文獻(xiàn)表明，急診護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與護(hù)理實(shí)踐中存在的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，在EIDs 暴發(fā)過(guò)程中，急診護(hù)士位于EIDs 的防治前線[10]。事實(shí)上，急診科通常被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)的工作場(chǎng)所，急診科護(hù)士很容易被感染。

本研究的另一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是政府對(duì)EIDs 的應(yīng)對(duì)水平會(huì)影響急診護(hù)士EIDs 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知。本研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)有的疾病嚴(yán)重程度分級(jí)指標(biāo)是急診科護(hù)士處理突發(fā)事件的重要指標(biāo)。EIDs的應(yīng)對(duì)水平清楚地指示著EIDs 的進(jìn)展，并嚴(yán)重影響急診科護(hù)士的工作。然而，目前的國(guó)際分類(lèi)方案，即世界衛(wèi)生組織(WHO，2009)全球大流行警戒方案中，只反映了流感大流行的嚴(yán)重程度和進(jìn)展。對(duì)其他EIDs 缺乏統(tǒng)一的分類(lèi)系統(tǒng)，這導(dǎo)致在評(píng)估非流感EIDs 事件的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重性方面存在不確定性和差異。因此，設(shè)計(jì)一個(gè)完善的能夠適應(yīng)各種緊急狀態(tài)的疾病預(yù)警系統(tǒng)至關(guān)重要。這樣的預(yù)警系統(tǒng)可以提供EIDs 的基本信息，了解地方、國(guó)家和全球各級(jí)EIDs 的情況，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)EIDs 提供指導(dǎo)。前線醫(yī)護(hù)人員，尤其是急診科護(hù)士，可以更清楚地評(píng)估疾病情況，從而減少他們對(duì)EIDs 評(píng)估的不確定性，提高對(duì)可能發(fā)生的EIDs疫情的警惕性。

雖然本研究的主要關(guān)注點(diǎn)是急診科護(hù)士EIDs 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)因素，但風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)急診護(hù)士工作的影響值得關(guān)注。研究結(jié)果顯示，面對(duì)不同的EIDs 事件，急診護(hù)士產(chǎn)生了不同程度的危機(jī)感，可能出現(xiàn)恐懼和焦慮等負(fù)性情緒，不利于身心健康。有文獻(xiàn)提出，這種危機(jī)感可能會(huì)培養(yǎng)護(hù)士對(duì)病情嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，提高她們對(duì)EIDs 的警惕性。另一方面，有研究顯示，如果醫(yī)療工作者低估了公共衛(wèi)生事件的嚴(yán)重性，可能會(huì)導(dǎo)致他們松懈對(duì)EIDs 的管理[11]。因此，這一研究結(jié)果揭示了在EIDs 暴發(fā)期間，急診科護(hù)士保持最佳風(fēng)險(xiǎn)感知和危機(jī)意識(shí)的重要性，以提高她們?cè)诠ぷ髦械木X(jué)性和謹(jǐn)慎性，同時(shí)又不會(huì)引發(fā)恐慌。

結(jié)論

本研究旨在從急診科護(hù)士的角度探討EIDs 對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的影響。這是第一個(gè)關(guān)注中國(guó)急診科護(hù)士對(duì)EIDs 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知的研究。結(jié)果揭示了幾個(gè)對(duì)EIDs 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估認(rèn)知的影響因素，包括EIDs 的新穎性、嚴(yán)重性、EIDs 發(fā)源地的距離、EIDs 的復(fù)雜性和政府對(duì)EIDs 的應(yīng)對(duì)水平。這些發(fā)現(xiàn)為急診科護(hù)士感知EIDs 風(fēng)險(xiǎn)奠定了基礎(chǔ)。本研究將有助于預(yù)測(cè)未來(lái)即將發(fā)生的流行病事件中急診科護(hù)士的態(tài)度和行為，提高急診科護(hù)士的應(yīng)對(duì)能力。