□ 袁逸文 YUAN Yi-wen 于濤 YU Tao 李碩 LI Shuo 夏宇曦 XIA Yu-xi 周慶濤 ZHOU Qing-tao 胥雪冬 XU Xue-dong周洪柱 ZHOU Hong-zhu

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種由新型冠狀病毒(SRAS-CoV-2)引起的急性傳染病[1-2]。2019 年12 月在武漢市暴發(fā)，隨后蔓延至全國(guó)各地。國(guó)家衛(wèi)生健康委2020 年1 月20 日將COVID-19 納入法定乙類傳染病并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[3]。截至2020 年3 月1 日24 時(shí)，全國(guó)共有80026 人確診感染，超過3000 名醫(yī)務(wù)人員被感染[4-5]。醫(yī)院感染(nosocomial infection, NI, 以下簡(jiǎn)稱為“院感”)防控形勢(shì)嚴(yán)峻。本文選取北京市某綜合醫(yī)院急診科為研究對(duì)象，對(duì)COVID-19 疫情防控工作中的安全隱患及改進(jìn)效果進(jìn)行研究分析。

研究對(duì)象基本情況

該院是一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)與保健為一體的三甲綜合醫(yī)院，2019 年急診量31 萬(wàn)人次，設(shè)有胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心(兒科急診和發(fā)熱急診單獨(dú)設(shè)置)。醫(yī)院本部急診科面積4500 平方米，設(shè)有診室、輸液治療室、留觀室、搶救室、重癥監(jiān)護(hù)室、病房，以及放射、超聲等科室。

疫情期間，該院發(fā)熱門診在接診COVID-19 疑似和確診病例后，將患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院治療；普通門診全部實(shí)行預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約檢查，引導(dǎo)患者分時(shí)段就診，減少醫(yī)院人員聚集；急診24小時(shí)正常開放，按不同患者的醫(yī)療需求進(jìn)行分類救治。醫(yī)院加強(qiáng)了急診急救的預(yù)檢分診，細(xì)化了工作流程，加強(qiáng)了感染防控措施，確保急診急救工作安全開展[6]。

疫情期間急診工作面臨的主要困難

1.人員聚集度高。急診科2020 年1 月15 日至2 月29 日平均每日接診患者180 人次，輸液治療88 人次，留院觀察43 人次，搶救室治療31 人次。由于急診患者通常因行動(dòng)不便而有親友陪同就診，進(jìn)一步增加了急診區(qū)域的人員聚集度。

2.急診承接能力下降。由于急診患者多，留觀室和搶救室實(shí)際床位均遠(yuǎn)超原核定床位數(shù)量。疫情防控期間，急診科按照院感管控要求削減了床位數(shù)，住院病房也控制了入院人數(shù)，急診患者收入院率降低。如何解決急診承接能力下降與不斷新增及積壓危重患者之間的矛盾，是醫(yī)院面臨的難題。

3.院感風(fēng)險(xiǎn)危害程度高。SRAS-CoV-2 病毒主要通過飛沫和接觸傳播[7]，急診科位于地下一層，區(qū)域相對(duì)密閉，空間有限，加之人員多、聚集度高、流動(dòng)性大，容易造成二次傳播，向外擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。急診區(qū)域一旦發(fā)生疫情，控制難度大，危害程度高。

4.急診醫(yī)務(wù)人員短缺。為打贏疫情防控攻堅(jiān)戰(zhàn)，醫(yī)院根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一部署，先后派出包括院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)在內(nèi)的3 批共137 名醫(yī)務(wù)人員馳援武漢，留在醫(yī)院的大量人力支援發(fā)熱門診，加之部分醫(yī)務(wù)人員(研究生、八年制、規(guī)培醫(yī)師等)受疫情影響暫時(shí)無(wú)法返崗，醫(yī)院整體人力資源較為緊缺，急診一線醫(yī)師工作量加大。

圖1 急診發(fā)現(xiàn)疑似病例應(yīng)急處置流程

急診管理的主要措施

1.完善急診工作制度和應(yīng)急預(yù)案

1.1 預(yù)檢分診。由于COVID-19 病毒傳染力強(qiáng)，為防止交叉感染，急診患者就診前需經(jīng)過“三測(cè)一調(diào)”，即在醫(yī)院門口、急診入口、急診分診處進(jìn)行體溫測(cè)量，并在急診分診處由分診醫(yī)生及護(hù)士按照“瀕危、危重、急癥、非急癥”4 級(jí)分診，優(yōu)先保障急危重癥患者救治，勸導(dǎo)非急診患者通過門診等渠道就診。急診分診處對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的流行病學(xué)史調(diào)查，對(duì)于體溫＞37.2℃且不能排除呼吸道傳染病的患者，或者有流行病學(xué)史且有呼吸道癥狀的患者，由專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。

1.2 發(fā)現(xiàn)疑似病例的應(yīng)急處置。急診患者如出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀，同時(shí)血常規(guī)和肺CT 符合COVID-19 特征的，應(yīng)立即匯報(bào)科主任；危重型患者(呼吸衰竭且需要機(jī)械通氣或休克或合并其他器官功能衰竭需要ICU 監(jiān)護(hù)治療的)轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥醫(yī)學(xué)負(fù)壓病房；非危重型患者轉(zhuǎn)運(yùn)至發(fā)熱門診，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班啟動(dòng)專家組會(huì)診流程。專家組判定為疑似病例的需進(jìn)行核酸檢測(cè)，陽(yáng)性患者為確診病例，由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院治療。

醫(yī)院配合轄區(qū)疾控中心做好密切接觸者的隔離，將區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、疫情期間停用的醫(yī)療美容樓作為確診患者密切接觸者的隔離觀察病房，同時(shí)配備氧氣瓶、轉(zhuǎn)運(yùn)床、輸液架、空氣接頭等必需的設(shè)備。具體流程見圖1。

2.按照感染防控要求調(diào)整急診就診區(qū)域

2.1 診室。診室由急診分診統(tǒng)籌管理，對(duì)使用頻率低的診室由分診臺(tái)動(dòng)態(tài)調(diào)配，動(dòng)態(tài)共用，落實(shí)“一醫(yī)一患一診室”。

2.2 輸液室和留觀室。按照院感防控要求，針對(duì)原有輸液室和留觀室共用通道的問題進(jìn)行改造，調(diào)整床位間距和輸液椅位間距均大于1 米，改造后的留觀室和輸液室獨(dú)立管理。

2.3 COVID-19 篩查CT 檢查室。患者去現(xiàn)有的急診CT檢查室，途中需穿行急診科，存在較大的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院將人員聚集度較低的、位于門急診樓外的CT 檢查室專門用于COVID-19 病例篩查，避免了院感隱患。

3.強(qiáng)化工作人員培訓(xùn)與管理

3.1 人員培訓(xùn)。醫(yī)院組織急診醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)輔人員參加疫情防控與感染控制的8 項(xiàng)主題培訓(xùn)，培訓(xùn)形式為面對(duì)面、網(wǎng)絡(luò)視頻等，內(nèi)容包括COVID-19 基本理論知識(shí)、國(guó)家和醫(yī)院診療方案、防護(hù)用品的規(guī)范使用、手衛(wèi)生、消毒等，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)操考核，做到科學(xué)防治。

3.2 屬地化管理。急診科有支援武漢的任務(wù)，在自身醫(yī)務(wù)人員不足的情況下，院級(jí)調(diào)配選擇了有內(nèi)科規(guī)培經(jīng)歷的綜合內(nèi)科醫(yī)師支援急診科工作，保證了急診科出診醫(yī)師數(shù)，減少患者等待時(shí)間，降低人員聚集度，同時(shí)，支援醫(yī)師嚴(yán)格按照急診科屬地化進(jìn)行統(tǒng)一管理，支援期間不再返回原科室工作，避免交叉感染。

3.3 人員防護(hù)。防護(hù)最重要的是適合，而不是多[8]，防護(hù)用品使用不正確、不規(guī)范、使用過度和使用不足均可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[10]相關(guān)要求，為急診工作人員配備一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、工作服、隔離衣，為實(shí)施氣管插管等感染暴露風(fēng)險(xiǎn)較高的醫(yī)務(wù)人員加配醫(yī)用防護(hù)口罩、手套、護(hù)目鏡、鞋套。在醫(yī)療物資緊張的情況下，按照“優(yōu)先保障高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、高風(fēng)險(xiǎn)操作、高風(fēng)險(xiǎn)人員”的原則為工作人員配備防護(hù)用品[11]，切實(shí)保障急診工作人員安全。

3.4 加強(qiáng)患者告知及秩序維護(hù)。急診工作人員向患者解釋醫(yī)