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(安徽省兒童醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科，合肥 230051)

手足口病是兒童臨床常見的傳染性疾病之一，是由腸道病毒71(enterovirus 71，EV71)、柯薩奇病毒A組16型(Coxsackie virus A16，COXA16)等引起，其臨床表現(xiàn)以手、足、口等部位出現(xiàn)的皰疹、潰瘍?yōu)橹?，可伴隨厭食、低熱等全身癥狀[1]。多數(shù)患兒1周左右可自愈，少數(shù)患兒發(fā)展成為重癥患者，并發(fā)心肌炎、肺水腫、腦膜炎等，嚴(yán)重者可引起患兒死亡[2]。因此，手足口病的早期診斷和早期治療是影響患兒預(yù)后的重要因素。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是來源于組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥或感染后，SAA水平在5～6 h內(nèi)迅速升高，并隨病情的變化而變化[3]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是臨床常用的感染炎癥指標(biāo)，該急性時(shí)相蛋白對(duì)病毒和細(xì)菌感染的判斷在臨床得到廣泛認(rèn)可。為了觀察SAA和CRP在兒童手足口病中的變化情況，本研究旨在分析SAA和急性時(shí)相蛋白CRP在不同病毒所致手足口病患兒中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在安徽省兒童醫(yī)院治療的188例手足口病患兒作為觀察組。所有患兒均符合《手足口病診療指南(2018版)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為手足口病的患兒，手足口通用引物聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)產(chǎn)物陽性，或EV71引物和COXA16引物陽性的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他病毒感染的患兒；②就診前1周內(nèi)進(jìn)行過抗病毒藥物治療的患兒[5]；③患兒家屬不愿意加入本研究活動(dòng)。其中，男119例，女69例，年齡1 d 至13歲，中位年齡為1歲；病毒感染類型：EV71感染6例，COXA16感染69例和通用引物PCR產(chǎn)物陽性113例(包括37例發(fā)熱患兒和76例不發(fā)熱患兒)。選取同一時(shí)間段在兒童醫(yī)院進(jìn)行體檢的100名健康兒童作為對(duì)照組，其中男64名，女36名，年齡1 d至5歲，中位年齡為2歲。選取同一時(shí)間段住院疑似手足口病但通用引物PCR產(chǎn)物陰性的患兒92例：男63例，女29例，年齡1～10歲，中位年齡為1歲。兩組兒童的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者家屬均簽署知情同意書。

1.2方法 所有參與研究的兒童均接受SAA和CRP檢查。使用含促凝劑的試管抽取兒童空腹血3 mL，37 ℃下靜置30 min，使用離心半徑為17.5 cm，3 000 r/min離心15 min，取上清液，采用免疫比濁法測(cè)定SAA、CRP，儀器為日本Hitachi 7600型全自動(dòng)生化分析儀和Astep PLUS特定蛋白分析儀(深圳國賽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))，試劑為深圳國賽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的配套試劑，兩組患兒的血清均凍存于-70 ℃冰箱。所有樣本均在生化實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，嚴(yán)格按照規(guī)章制度進(jìn)行操作。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組兒童的SAA、CRP水平，觀察EV71和COXA16所致手足口病患兒的SAA、CRP水平，以及觀察組通用引物PCR產(chǎn)物陽性發(fā)熱或不發(fā)熱患兒的SAA、CRP水平。SAA、CRP水平低于下限或高于上限，以上下限值計(jì)算。建立受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較CRP與SAA的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組兒童的SAA、CRP水平比較 觀察組SAA、CRP水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組兒童的SAA、CRP水平比較

2.2觀察組不同病原體引起手足口病患兒的SAA、CRP水平比較 EV71組患兒的SAA水平明顯低于COXA16組(P<0.05)，兩組CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同病原體引起手足口病患兒的SAA、CRP水平比較

2.3觀察組通用引物陽性發(fā)熱與不發(fā)熱患兒的SAA、CRP水平比較 手足口病通用引物PCR陽性發(fā)熱患兒的CRP水平高于不發(fā)熱患兒(P<0.05)，而兩者的SAA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 通用引物陽性發(fā)熱或不發(fā)熱患兒的SAA、CRP水平比較

2.4SAA、CRP的手足口病診斷效能比較 將113例通用引物PCR產(chǎn)物陽性患兒作為正的一方分析，92例通用引物PCR產(chǎn)物陰性患兒為另一方，SAA和CRP的ROC曲線下面積分別為0.531、0.465。見表4。

表4 SAA和CRP診斷手足口病患兒的ROC曲線特征參數(shù)

3 討 論

手足口病是嬰幼兒常見的傳染病，大多數(shù)患兒病程在1周左右，預(yù)后良好，但少數(shù)患兒合并心、肺等重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致死亡，是危害嬰幼兒健康的常見病之一[6-7]。該疾病的病原體主要為腸道病毒，目前有20多種腸道病毒均可導(dǎo)致其發(fā)生。其中，EV71和COXA16是手足口病常見的致病病原體[8-9]。手足口病全年均能發(fā)病。夏秋兩季發(fā)病率最高，人類是手足口病的唯一宿主，其傳染源為隱形感染者和患者，急性期患者糞便、眼部分別能夠檢測(cè)出病毒排出3～5周、1～2周[10]。根據(jù)發(fā)病程度的不同，手足口病可分為普通型和重型，普通型手足口病根據(jù)患兒手部、足部、口腔部位是否有斑丘疹和皰疹，有無發(fā)熱等全身癥狀即可診斷，重型手足口病能夠累及心、腦、肺等重要臟器系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，甚至導(dǎo)致患兒死亡[11]。

CRP是臨床診斷手足口病的常用指標(biāo)之一。其為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)迅速升高，在Ca2+作用下，能與核酸、卵磷脂結(jié)合并激活補(bǔ)體，從而起到清除免疫炎癥的作用。臨床研究認(rèn)為，CRP在病毒感染時(shí)水平通常不會(huì)升高，而在細(xì)菌感染早期出現(xiàn)明顯升高[12]。因此，細(xì)菌和病毒感染的鑒別指標(biāo)常采用CRP。在手足口病患兒中，雖然為病毒感染，但仍有相當(dāng)多的患兒出現(xiàn)CRP水平升高，考慮為病毒侵犯心肌、腦、腎臟等其他組織和臟器，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)引起[10]。

SAA來源于淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì)，與CRP同屬于急性時(shí)相蛋白，當(dāng)組織出現(xiàn)損傷或有炎癥反應(yīng)時(shí)水平升高，參與細(xì)胞的病理變化過程，同時(shí)也是免疫細(xì)胞的趨化因子，參與炎癥反應(yīng)[13]。SAA在炎癥反應(yīng)中的具體作用機(jī)制尚未完全明確，但SAA家族已被發(fā)現(xiàn)在機(jī)體中參與許多重要功能，包括對(duì)脂類的代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)，能誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)降解酶的能力，以及對(duì)炎癥細(xì)胞的強(qiáng)烈趨化作用。研究證實(shí)，SAA在淀粉樣變性[14]、血栓形成[15-16]、動(dòng)脈粥樣硬化[17]、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[18]等疾病中均有參與，因此SAA對(duì)疾病診斷的特異性差。近年來隨著研究的深入，SAA受到廣泛關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)菌感染中，SAA水平的升高早于CRP，即SAA在炎癥更早的階段就開始升高；SAA在病毒感染時(shí)也會(huì)出現(xiàn)升高，因此能作為病毒感染性疾病的檢測(cè)指標(biāo)[19]。

本研究中，觀察組的SAA、CRP水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明在兒童手足口病中，SAA、CRP總體水平均處于上升趨勢(shì)。CRP雖然只針對(duì)細(xì)菌感染，對(duì)病毒感染沒有明顯反應(yīng)，但患兒在發(fā)生手足口病后，機(jī)體各組織會(huì)出現(xiàn)感染性病變，因此導(dǎo)致CRP水平升高。而SAA本身即可檢測(cè)患者病毒感染，且在患者發(fā)生病毒感染后，SAA可在感染后4～6 h升高1 000倍[20]。有研究認(rèn)為，SAA水平的變化與感染的病毒類型相關(guān)[21]。本研究結(jié)果顯示，EV71組患兒的SAA水平明顯低于COXA16組(P<0.05)，而兩組的CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示SAA具有鑒別EV71和COXA16兩種不同類型病毒的功能，而CRP沒有這項(xiàng)功能。這可能與SAA參與的患者免疫損害及機(jī)體病理活動(dòng)更廣泛有關(guān)。

目前，手足口病毒診斷依賴病毒的PCR檢測(cè)，在實(shí)際工作中通用引物PCR產(chǎn)物陽性的患者數(shù)遠(yuǎn)超過COXA16和EV71引起的手足口病患者。因此，本研究以通用引物PCR產(chǎn)物陽性患兒為基本樣本數(shù)，結(jié)果顯示手足口病通用引物PCR陽性發(fā)熱患兒的CRP水平高于不發(fā)熱患兒(P<0.05)，而兩者的SAA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明CRP可作為反映手足口病病情變化程度的指標(biāo)，且在手足口病毒感染時(shí)，SAA對(duì)感染(如發(fā)熱指標(biāo))不敏感，而CRP對(duì)感染(如發(fā)熱指標(biāo))敏感。

本研究中，從SAA和CRP對(duì)兒童手足口病的診斷效能分析，SAA的靈敏度、特異度以及曲線下面積均明顯高于CRP，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明對(duì)于兒童手足口病，CRP和SAA均具有臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于手足口病，醫(yī)師往往以患兒臨床癥狀、流行時(shí)間為主要診斷依據(jù)，輔以實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床診斷中沒有特異性的診斷指標(biāo)。但SAA的應(yīng)用為手足口病的初步篩查提供了新途徑。雖然SAA和CRP均是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，但是對(duì)不同的疾病兩者有不同的反應(yīng)，特別是在不同病毒感染中SAA具有獨(dú)特的敏感性，這種敏感性在本研究中也得到證實(shí)。同時(shí)，SAA的半衰期短，其對(duì)患兒病情變化的檢測(cè)具有重要意義，連續(xù)檢測(cè)SAA的水平能為患兒病情變化的判斷和治療方案的調(diào)整提供可靠依據(jù)。

綜上可知，SAA、CRP均在手足口病患兒檢查中有相應(yīng)的診斷價(jià)值，其中SAA水平對(duì)COXA16和EV71具有鑒別判斷價(jià)值，通用引物PCR產(chǎn)物陽性發(fā)熱患兒的血清CRP高于不發(fā)熱患兒，SAA診斷效能在靈敏度、特異度及ROC曲線下面積方面均優(yōu)于CRP。因此，兩者在兒童手足口病的診斷、治療中均具有廣闊的應(yīng)用前景。但SAA對(duì)致手足口病的其他病毒是否有不同的鑒別能力需進(jìn)一步研究。