阮志芳，陳玲紅，何文欽，王雙虎

放射治療是頭頸部惡性腫瘤尤其是鼻咽癌常用的治療手段。病人接受放療時頸部通常被包括在靶區(qū)內(nèi)而出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。近期并發(fā)癥常表現(xiàn)為局部皮膚剝脫、軟組織及肌肉纖維化等，而遠期并發(fā)癥主要表現(xiàn)為頸動脈狹窄，病變早期常未引起臨床醫(yī)生重視，隨病程延長漸出現(xiàn)嚴重頸動脈狹窄易導(dǎo)致缺血性卒中[1]。目前國內(nèi)文獻報道較少，現(xiàn)就我院神經(jīng)內(nèi)科近期收治的2例放射性頸動脈狹窄并腦梗死病人的診治經(jīng)過及臨床資料報道如下。

1 資 料

病例[1]，男性，51歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力1 d”于2019年4月24日收入院。病人于入院前1 d無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左手持物力弱，行走呈跛行，為明確診斷，求診我院，門診行頭顱CT平掃示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，考慮腦梗死，建議MRI檢查。遂擬“急性腦梗死”收入我科。既往史：2011年診斷鼻咽癌行放射治療，效果尚可，定期復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。否認高血壓、糖尿病、心臟病史，無吸煙史，偶飲酒。入院查體：體溫 36.0 ℃，血壓：左側(cè)123/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右側(cè)118/70 mmHg，心肺聽診未見異常，腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，言語流利，對答切題，理解力、定向力、記憶力正常，眼底檢查正常，顱神經(jīng)未見異常，左側(cè)上肢下肢肌力4級，肌張力正常，左側(cè)Babinski征(+)，Kernig征(-)，Brudziski征(-)。入院后查血尿糞常規(guī)、生化全套、凝血功能、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、傳染病4項均正常。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)9.16 mg/L。腫瘤標志物常規(guī)7項正常。腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。心臟彩超：三尖瓣輕度反流、左室舒張功能降低。頭顱磁共振(MRI)平掃(3.0T)：右側(cè)額頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死(見圖1A、B、C)。頸部CT血管造影(CTA)：右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄至閉塞，必要時數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查(見圖1D)。綜合上述臨床資料初步診斷：急性腦梗死(低灌注伴動脈-動脈性栓塞)；放射性頸動脈狹窄；鼻咽癌放療后。給予抗栓、他汀穩(wěn)定斑塊、神經(jīng)保護及康復(fù)等綜合治療，病人病情好轉(zhuǎn)，行走良好，予出院繼續(xù)內(nèi)科藥物治療及隨訪。

圖1 病例[1]頭顱MRI圖像及頸部CTA圖像

病例[2]，女性，73歲，因“突發(fā)短暫性口角歪斜1 d，左側(cè)肢體無力8 h”于2019年4月28日入院。病人于入院1 d前無明顯誘因出現(xiàn)口角向右歪斜，持續(xù)30 min后自行緩解，未重視。8 h前突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能站立及行走，為明確診斷，就診我院，門診行頭顱CT平掃示：雙側(cè)放射冠多發(fā)腔隙性腦梗死；輕度腦萎縮。遂擬“腦卒中”收入我科。既往史：1995年診斷鼻咽癌行放射治療，2015年復(fù)發(fā)再次行放射治療。否認高血壓、糖尿病、高脂血癥史，無吸煙及飲酒史。入院查體：體溫 36.7 ℃，血壓：左側(cè)134/81 mmHg 右側(cè)137/82 mmHg，心肺聽診未見異常，腹平軟，全腹無壓痛，肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，言語流利，對答切題，理解力、定向力、記憶力正常，眼底檢查正常，顱神經(jīng)未見異常，左上肢下肢肌力4-級，肌張力正常，左側(cè)Babinski征(+)。入院后查血尿糞常規(guī)、生化全套、凝血功能、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、傳染病四項均正常；hs-CRP 8.43 mg/L；腫瘤標志物常規(guī)9項正常；腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常；心臟彩超：三尖瓣輕度反流、左室舒張功能降低，頭顱MRI平掃(3.0T)：右側(cè)額枕顳頂葉及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)急性腦梗死；老年性腦萎縮；鼻咽癌放療后改變(見圖2)。頭頸部CTA：雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈粥樣硬化并多發(fā)軟斑塊、硬斑塊形成，管腔中-重度狹窄，以右側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段為著，其管腔狹窄程度>90%。綜合臨床資料初步診斷：急性腦梗死(低灌注伴動脈-動脈源性栓塞)；放射性頸動脈狹窄；鼻咽癌放療后。入院后病人及家屬拒絕進一步行DSA檢查及頸動脈支架置入術(shù)等治療，遂予抗栓、他汀穩(wěn)定斑塊及神經(jīng)保護等內(nèi)科治療，病情有所改善并出院隨訪。

圖2 病例[2]頭顱MRI平掃及頭頸部CTA圖像

2 討 論

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中常見的病因，大部分由頸動脈粥樣硬化引起。針對動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄，主要通過控制血管危險因素(如高血壓、糖尿病、吸煙等)、他汀調(diào)脂、抗血小板聚集等藥物治療，嚴重者采取頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy， CEA)或支架成形術(shù)(carotid stenosis stenting， CAS)以改善血管再通。此外，少見病因如放射性頸動脈損傷、頸動脈夾層也可引起不同程度的頸動脈狹窄。 本組2例病人均有明確的鼻咽癌放療史，以急性卒中發(fā)作住院，無高血壓、糖尿病、高血脂等血管危險因素，頸動脈彩超及頸部CTA檢查提示單側(cè)或雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄或閉塞，遂頸動脈狹窄病因考慮由放射性頸動脈損傷所致。病例[1]病人放療后生存期已達8年，頭顱MRI影像學提示急性前循環(huán)多發(fā)腦梗死，發(fā)病機制符合低灌注并動脈-動脈性栓塞，頸部CTA可見右頸內(nèi)動脈閉塞，同時前交通動脈及后交通動脈開放，其頸動脈病變應(yīng)為遲發(fā)性慢性閉塞。病例[2]病人放療后生存期已達20年以上，臨床發(fā)作及影像學特點與病例[1]基本類似，但由于其放療后病程長，且多次放療，其頸動脈狹窄為雙側(cè)且更為嚴重，提示放射性頸動脈損傷可能與病程、放療次數(shù)及放療劑量存在密切關(guān)系。 目前資料表明，頭頸部惡性腫瘤放射治療明顯延長生存期，其5年生存率已達50%以上[2]。隨著病程延長，其遠期并發(fā)癥放射性頸動脈狹窄逐漸引起臨床醫(yī)生的重視。然而，放射性頸動脈損傷確切的病理生理機制尚不明確，可能與以下幾個因素有關(guān)：①直接損傷射線敏感的血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致細胞凋亡、壞死，改變動脈正常結(jié)構(gòu)；②血管壁慢性炎癥反應(yīng)；③血管平滑肌細胞增殖、遷移和分化，膠原纖維過度增生及細胞外基質(zhì)重構(gòu)，從而導(dǎo)致動脈壁增厚、僵硬[3]。放射治療誘發(fā)的頸動脈病變與自發(fā)性頸動脈粥樣硬化是否有相似的病理生理過程尚未可知，但其病變更可能出現(xiàn)在照射靶區(qū)內(nèi)，而且也見于不伴有血管危險因素的病人，故認為放射治療是頸動脈狹窄的獨立危險因素[4]，放射治療對頸動脈的損害可能有一定選擇性。有文獻報道，頸總動脈最易受累，其次是頸外動脈、頸總動脈合并頸內(nèi)動脈、頸動脈竇部[1]。盡管放射性頸動脈病變表現(xiàn)為動脈壁增厚、僵硬及慢性閉塞，是否存在易損斑塊是一個值得關(guān)注和探討的問題。從本組2例影像學特征來看，均存在慢性閉塞引起的低灌注且合并不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的動脈-動脈性腦栓塞，實驗室檢測hs-CRP均升高，提示動脈壁慢性炎癥及易損斑塊可能貫穿整個發(fā)病過程。近年有研究發(fā)現(xiàn)，放射性頸動脈損傷病人血清C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子均升高，提示血管壁存在易損斑塊[5]。

針對頭頸部惡性腫瘤放療病人，如何識別可能出現(xiàn)遲發(fā)性頸動脈狹窄的高危人群，是臨床醫(yī)生應(yīng)該重視和警惕的問題。一項針對鼻咽癌的臨床研究發(fā)現(xiàn)，放射治療誘發(fā)的頸動脈病變病人可達30%以上，明顯高于未行放射治療的病人，其嚴重狹窄比例也明顯增加。所以，針對頭頸部放射治療的病人，應(yīng)早期、全程、規(guī)范進行頸動脈病變的篩查和管理[6]。一般認為，頸動脈彩超因為無創(chuàng)、便攜、費用低廉，是一種首選的檢查手段。也有文獻指出，頭頸部CTA檢查可能是一種更精確更有價值的檢查及評估技術(shù)[7]，相比自發(fā)性頸動脈粥樣硬化，通常放射性頸動脈病變導(dǎo)致的動脈狹窄節(jié)段更長、部位更為多發(fā)[8]，最近的研究也發(fā)現(xiàn)，伴有高血壓、糖尿病、高血脂的病人，放療后頸動脈病變可能更早，進展更快[9]。

目前尚無有效方法能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)放射性頸動脈病變，精準的放射治療可能有助于減少或延遲頸動脈狹窄的發(fā)生[10]，一旦出現(xiàn)放射性頸動脈病變，早期階段他汀類藥物治療可能有助于穩(wěn)定斑塊，嚴重頸動脈狹窄病人需進一步行頸動脈支架成形術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。放射治療后頸動脈病變應(yīng)引起醫(yī)生和病人足夠的重視，同時全程評估和篩查頸動脈病變，以免出現(xiàn)嚴重的狹窄并導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。