黃 露，高 沙

腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病之一，急性期病情十分危重，盡管經(jīng)過(guò)有效的診治后，但病人腦組織損傷及神經(jīng)細(xì)胞凋亡、壞死不可避免，可導(dǎo)致多部位的功能異常，其中肢體障礙極為常見(jiàn)[1]，降低了病人的生活質(zhì)量。目前臨床腦卒中康復(fù)期的治療方式較多，以現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練為主，有助于病人偏癱肢體恢復(fù)到正常狀態(tài)，但神經(jīng)功能損傷不可逆轉(zhuǎn)，部分還可出現(xiàn)上肢功能持續(xù)障礙，甚至喪失現(xiàn)象[2]。隨著治療方式的不斷豐富，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦神經(jīng)及細(xì)胞具有極強(qiáng)的可塑性，通過(guò)誘導(dǎo)鏡像神經(jīng)元的激活，可協(xié)助重建患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能，鏡像訓(xùn)練最具代表性，因其具有康復(fù)效果顯著、操作簡(jiǎn)便、病人接受度高的優(yōu)點(diǎn)[3]，在臨床神經(jīng)損傷的康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)用廣泛。另外，在神經(jīng)生理學(xué)的指導(dǎo)下，新Bobath技術(shù)可以誘導(dǎo)病人完成功能性運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，促進(jìn)正常姿勢(shì)的產(chǎn)生和恢復(fù)，在卒中恢復(fù)期取得了較好的治療效果[4]。但臨床關(guān)于新Bobath技術(shù)聯(lián)合鏡像訓(xùn)練在腦卒中恢復(fù)期病人的應(yīng)用報(bào)道較少，本研究選取柳州市工人醫(yī)院60例腦卒中恢復(fù)期病人，探討新Bobath技術(shù)聯(lián)合鏡像訓(xùn)練的臨床療效及對(duì)肢體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2018年2月在柳州市工人醫(yī)院治療的腦卒中恢復(fù)期病人120例作為觀察對(duì)象，均完成治療及隨訪過(guò)程，男54例，女66例，年齡45～67(58.32±6.78)歲；病程27～45 (35.62±5.78)d；偏癱肢體：左側(cè)49例，右側(cè)71例，按照治療方案的不同，隨機(jī)分為兩組，各60例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病人基本資料均衡性好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)核磁共振(MRI)或CT證實(shí)為腦卒中病人，安全渡過(guò)急性期，處于恢復(fù)期(發(fā)病在2周至6個(gè)月)，意識(shí)狀態(tài)及生命體征穩(wěn)定；告知病人新Bobath技術(shù)聯(lián)合鏡像訓(xùn)練方案內(nèi)容，簽署治療同意書；觀察試驗(yàn)已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能異常，或其他危重病癥；存在嚴(yán)重的后遺癥，或意識(shí)、認(rèn)知障礙、精神異常病人；肢體骨折或既往上肢骨折史；特殊人群(妊娠或哺乳期女性)；治療期間中斷治療、死亡及失訪病例；未按療程治療或療效評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確者。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組采用相同用藥及護(hù)理措施，低鹽低脂清淡飲食，勞逸結(jié)合，包括阿司匹林(每次100 mg，每日1次)、阿托伐他汀鈣(每次10 mg，每日1次)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦循環(huán)等藥物治療，可配合針灸、按摩治療。

對(duì)照組采用常規(guī)神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練。包括床上訓(xùn)練、床邊訓(xùn)練、下床活動(dòng)訓(xùn)練及神經(jīng)功能訓(xùn)練，在床上按照肩關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)-手指各關(guān)節(jié)順序，進(jìn)行屈伸、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，每個(gè)關(guān)節(jié)2～3 min，由被動(dòng)逐步過(guò)渡到主動(dòng)。在床邊訓(xùn)練病人起床、患側(cè)平衡訓(xùn)練、站立、站相訓(xùn)練，采用圖片、字卡、實(shí)物等強(qiáng)化病人記憶。

觀察組采用新Bobath技術(shù)聯(lián)合鏡像訓(xùn)練。首先，進(jìn)行鏡像訓(xùn)練。選擇一間安靜、舒適的房間，病人端坐在桌前，將雙面鏡置于兩手中間，病人健側(cè)手臂完成一系列作用， 包括手持筷子、使用牙刷、夾持食物、抓不同圖形物體(立方體、圓柱體、球形體)等，囑病人將動(dòng)作想象一遍，并盡量想象患側(cè)手臂正在進(jìn)行同一動(dòng)作，形成反饋。其次，進(jìn)行新Bobath技術(shù)的康復(fù)再治療，采取姿勢(shì)控制的方法，放松病人肩部肌肉，誘發(fā)患側(cè)肩胛骨做出向前、向后、向上、向內(nèi)下側(cè)等一系列的運(yùn)動(dòng)，在誘發(fā)肩旋后，再誘發(fā)肱三頭肌伸肘，放松旋前方肌、旋前圓肌、前臂屈腕肌，誘發(fā)滯控反應(yīng)，每次45 min，每周5次。兩組病人連續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療前后分別記錄兩組神經(jīng)功能缺損(China Stroke Scale，CSS)評(píng)分、 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(Fugl-Meyer Exercise Scale，F(xiàn)MA)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)量表及神經(jīng)細(xì)胞因子等。CSS量表由8個(gè)小項(xiàng)組成，根據(jù)病人表現(xiàn)，賦予每個(gè)小項(xiàng)分值，總計(jì)45分，病人得分越高表明神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。選取FMA中上肢部分，該量表由33個(gè)小項(xiàng)組成，根據(jù)病人表現(xiàn)賦予每個(gè)小項(xiàng)一定分值(0分、1分或2分)，總計(jì)66分，病人得分越高表明上肢功能恢復(fù)。改良Barthel指數(shù)：該量表由10個(gè)小項(xiàng)組成，總計(jì)45分，病人得分高則表明生活能力恢復(fù)。②神經(jīng)細(xì)胞因子檢測(cè)，治療前后分別采集病人血液標(biāo)本，為空腹靜脈血3～5 mL，經(jīng)離心、分裝后，送檢驗(yàn)科進(jìn)行測(cè)定。采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)方法測(cè)定血神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素-3(neurotrophin-3，NT-3)含量和神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)含量，試劑盒由南京建成生物科技研究所提供，參照試劑盒及儀器操作。③記錄比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]記錄兩組CSS評(píng)分變化，根據(jù)病人肢體功能和生活能力恢復(fù)程度，可分為4個(gè)部分。基本恢復(fù)：病人神經(jīng)缺損功能表現(xiàn)恢復(fù)正常，CSS評(píng)分下降≥90%，上肢肌力、肌張力正常，可自主完成日常動(dòng)作；顯著進(jìn)步：病人神經(jīng)缺損功能表現(xiàn)較之前改善明顯，CSS評(píng)分下降≥45%，上肢肌力、肌張力顯著改善，可自主完成大部分日常動(dòng)作；進(jìn)步：病人神經(jīng)缺損功能表現(xiàn)較之前有所好轉(zhuǎn)，CSS評(píng)分下降≥18%，上肢肌力、肌張力有恢復(fù)，可自主完成部分日常動(dòng)作；無(wú)進(jìn)步：病人神經(jīng)缺損功能表現(xiàn)較之前無(wú)明顯變化，CSS評(píng)分下降<18%，上肢肌力、肌張力無(wú)恢復(fù)，不能完成日常動(dòng)作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 對(duì)照組總有效率低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.183，P=0.041)。詳見(jiàn)表1。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組CSS評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)比較 治療前兩組CSS評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組CSS評(píng)分降低，F(xiàn)MA評(píng)分、Barthel指數(shù)升高，與對(duì)照組比較，觀察組CSS評(píng)分較低，F(xiàn)MA評(píng)分、Barthel指數(shù)較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組CSS評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)比較(±s) 單位：分

2.3 兩組血清NT-3、NGF含量比較 治療前兩組血清NT-3、NGF含量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組血清NT-3、NGF含量升高；與對(duì)照組比較，治療后觀察組血清NT-3、NGF含量升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組血清NT-3、NGF含量比較(±s) 單位：ng/L

2.4 兩組不良反應(yīng) 兩組病人治療期間無(wú)一例死亡及失訪病例，無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討 論

近年來(lái)，隨著居民飲食習(xí)慣及生活方式的不斷改變，罹患腦血管疾病病人增多，腦血管疾病康復(fù)已成為研究熱點(diǎn)[6]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展對(duì)卒中診斷和治療有了顯著進(jìn)步，腦卒中病人在急性期的死亡率逐漸降低，但多遺留不同程度后遺癥，成為病人生活質(zhì)量降低的重要原因之一[7]。流行病學(xué)報(bào)道，在存活的腦卒中病人中，70%以上有不同程度的功能障礙，日常生活能力喪失，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[8]。腦卒中的康復(fù)過(guò)程沒(méi)有終點(diǎn)，只是恢復(fù)進(jìn)程減慢，肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)可持續(xù)到病后1～2年，有研究證實(shí)可持續(xù)到固定損害之后5年以上[9]。根據(jù)腦卒中“疾病與障礙共存”的特點(diǎn)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)“治療與康復(fù)并進(jìn)”[10]。目前認(rèn)為腦卒中后經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練可以明顯減少或減輕偏癱的后遺癥，近10年來(lái)“卒中單元”治療集中了腦卒中后的各種治療手段，正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練開始得越早，康復(fù)效果越顯著，可使90%的病人重新獲得自理生活能力，其中30%的病人還能從事一些較輕工作。相反，不進(jìn)行康復(fù)治療者，恢復(fù)的百分率僅有5%[11]。

康復(fù)訓(xùn)練需要遵循一定的治療原則，體現(xiàn)個(gè)體化的康復(fù)方案，其依據(jù)視每個(gè)病人的具體功能狀況而定[12]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，先進(jìn)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，新Bobath技術(shù)是神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)的先進(jìn)技術(shù)之一，由“促通”改善姿勢(shì)控制及選擇性運(yùn)動(dòng)，最大限度地解決神經(jīng)損傷后肢體運(yùn)動(dòng)、不協(xié)調(diào)及姿勢(shì)控制的異常[13]。有研究證實(shí)，新Bobath技術(shù)對(duì)偏癱病人的肢體障礙有一定改善作用，針對(duì)偏癱病人的身體狀態(tài)，能夠調(diào)動(dòng)整個(gè)身體的潛力去適應(yīng)環(huán)境[14]。胡寅虎等[15]報(bào)道，與傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育技術(shù)比較，經(jīng)新Bobath技術(shù)治療12周后，腦卒中康復(fù)期病人的上肢功能恢復(fù)，且日?；顒?dòng)能力有顯著提高。鏡像神經(jīng)元是一類有特殊作用的神經(jīng)元細(xì)胞，是信息傳遞通路的重要節(jié)點(diǎn)，鏡像神經(jīng)元之間存在一定相互聯(lián)系，針對(duì)受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生了與之相同的神經(jīng)生理反應(yīng)[16]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在觀察與執(zhí)行健側(cè)某一動(dòng)作時(shí)，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)部分功能區(qū)的神經(jīng)元在患側(cè)也會(huì)不同程度地激活、興奮，被廣泛應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)治療中[17]。在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，加用鏡像療法后病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快，康復(fù)效果更優(yōu)。

關(guān)于腦卒中后康復(fù)的評(píng)定方法很多，包括CSS評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表、改良Barthel指數(shù)等，有助于評(píng)估病人的神經(jīng)缺損程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能及生活能力。另外，在腦卒中康復(fù)治療中，伴隨著多種神經(jīng)細(xì)胞因子的變化，如NGF、NT-3等，當(dāng)腦卒中病人大量神經(jīng)細(xì)胞壞死時(shí)，血中其含量進(jìn)一步降低，可削減神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用[18]。本研究選用CSS評(píng)分、FMA評(píng)分、Barthel指數(shù)及血清NT-3、NGF作為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)治療后兩組病人CSS評(píng)分降低，F(xiàn)MA評(píng)分、Barthel指數(shù)升高，血清NT-3、NGF含量升高，但觀察組病人改善程度更明顯，且觀察組總有效率為91.67%，高于對(duì)照組的78.33%(χ2=4.183，P=0.041)，表明新Bobath技術(shù)聯(lián)合鏡像訓(xùn)練對(duì)腦卒中恢復(fù)期病人的療效確切，提高了上肢功能及生活能力，與改善神經(jīng)細(xì)胞因子相關(guān)。另外，對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)治療期間無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，病人可以耐受本治療方案，安全性較高。