劉海英，王眾國(guó)，王雪晴

腦卒中為臨床上常見(jiàn)的腦血管系統(tǒng)病變，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，我國(guó)的腦卒中發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升及發(fā)病年齡年輕化的趨勢(shì)。癲癇主要是由于腦神經(jīng)元異常放電而誘發(fā)的一種疾病。癲癇病人主要可見(jiàn)反復(fù)發(fā)作的突發(fā)性周身肌肉抽搐與意識(shí)喪失等臨床表現(xiàn)。癲癇是腦卒中的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，有5%～10%腦卒中病人預(yù)后并發(fā)癲癇，有60%左右的腦卒中病人于疾病進(jìn)程中并發(fā)癲癇[1-3]。癲癇的發(fā)生可加重腦部神經(jīng)功能損傷程度，增加了致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)，是不良預(yù)后的一項(xiàng)主要并發(fā)癥[4-6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦卒中后癲癇(PFS)主要應(yīng)用抗癲癇類(lèi)藥物進(jìn)行治療，雖然具有一定療效，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，并且長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)較大，病人耐受度不佳，因此，在一定程度上限制了其應(yīng)用。中醫(yī)中藥在本病的治療中具有豐富經(jīng)驗(yàn)與獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用自擬抗癇解痙湯治療，評(píng)估抗癇解痙湯的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 觀(guān)察對(duì)象 選取濰坊市中醫(yī)院2016年1月—2018年1月收治的96例風(fēng)痰上擾型腦卒中后難治性癲癇病人，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選病人分為對(duì)照組與觀(guān)察組，每組48例。對(duì)照組，男21例，女27例；年齡65～79(75.21±9.36)歲；癲癇病程2～11(7.42±2.51)周；腦卒中類(lèi)型：腦出血34例，腦梗死14例；癲癇類(lèi)型：早發(fā)癲癇33例，遲發(fā)癲癇15例。觀(guān)察組，男22例，女26例；年齡65～80(76.03±10.01)歲；癲癇病程2～12(8.02±2.96)周；腦卒中類(lèi)型：腦出血32例，腦梗死16例；癲癇類(lèi)型：早發(fā)癲癇31例，遲發(fā)癲癇17例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，以國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟關(guān)于癲癇癥和癲癇綜合征的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中的腦卒中后癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)，以《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·西醫(yī)疾病部分》中風(fēng)痰上擾證標(biāo)準(zhǔn)為風(fēng)痰上擾型診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。風(fēng)痰上擾型辨證標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前可見(jiàn)眩暈、胸悶乏力、頭昏、痰多及心情不悅，脈滑，舌質(zhì)淡紅，苔白膩。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確腦卒中病史后發(fā)生癲癇，同時(shí)符合上述各項(xiàng)診斷與中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的病人；②腦卒中前無(wú)癲癇病史；③病人及家屬在了解本次研究?jī)?nèi)容后自愿入組，并取得知情同意的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有家族癲癇病史；②代謝性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性癲癇及原發(fā)性癲癇；③合并腦腫瘤，心、肺、肝、腎功能?chē)?yán)重不全或重大疾病的病人；④合并意識(shí)功能障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神疾病史的病人。

1.3 治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療，對(duì)癥治療包括：控制血壓、血糖，血管擴(kuò)張、改善腦代謝、腦保護(hù)、抗凝等。在此基礎(chǔ)上給予奧卡西平(Novartis Pharma Schweiz AG.Switzerland生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20080092)每次0.15 g，3次/日，維持4周后依據(jù)病人的癲癇發(fā)作情況調(diào)整用量，最大單日劑量不超過(guò)1.2 g。以6個(gè)月為1個(gè)療程。

觀(guān)察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予濰坊市中醫(yī)院自擬抗癇解痙湯治療，組方：生磁石、牛膝、云苓各30 g，膽南星、地龍各15 g，清半夏12 g，僵蠶、姜黃、生大黃、橘紅、石菖蒲、川芎、桂枝、生曬參、生甘草各10 g，蟬蛻、沉香各6 g。辨證加減，舌紅、苔黃膩睡眠不實(shí)加炒棗仁24 g、竹茹12 g，納差、消化不良加雞內(nèi)金24 g、焦神曲12 g、枳殼10 g，重癥便秘加火麻仁15 g、郁李仁10 g、肉蓯蓉10 g，痰多色黃加蘆根30 g、冬瓜子12 g、黃芩12 g。諸藥以水煎，一劑煎取湯汁300 mL，煎2瀝共600 mL，分早晚2次溫服。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 治療1個(gè)療程后，評(píng)估兩組臨床療效。觀(guān)察兩組臨床指標(biāo)：癲癇發(fā)作次數(shù)與每次持續(xù)時(shí)間；腦電圖指標(biāo)：癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)；認(rèn)知功能與神經(jīng)功能缺損程度的變化情況；統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定依據(jù)《癲癇發(fā)作分類(lèi)及藥物臨床療效評(píng)定的建議(草案)》評(píng)估[10]?；究刂疲喊l(fā)作停止；顯效：癲癇發(fā)作頻率降低幅度≥75%；有效：癲癇發(fā)作頻率降低幅度51%～74%；無(wú)效：癲癇發(fā)作頻率降低幅度≤50%或增加幅度<20%；惡化：癲癇發(fā)作頻率增加幅度≥20%。

認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估[11]，得分越高表明病人認(rèn)知功能越理想。神經(jīng)功能缺損程度采用腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(NFD)評(píng)估[12]，得分越高表明病人神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。腦電圖指標(biāo)使用德國(guó)西格瑪(SIGMA)生產(chǎn)的NEUROWERK型數(shù)字腦電圖儀檢測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等級(jí)數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 觀(guān)察組總有效率為91.67%，對(duì)照組總有效率為72.92%，觀(guān)察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位： 例(%)

2.2 兩組癲癇發(fā)作次數(shù)與每次持續(xù)時(shí)間比較 治療前兩組臨床指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組癲癇發(fā)作次數(shù)與每次持續(xù)時(shí)間均較治療前減少(P<0.05)，且觀(guān)察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組癲癇發(fā)作次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間比較(±s)

2.3 兩組腦電圖指標(biāo)比較 治療前兩組腦電圖指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)均較治療前降低(P<0.05)，且觀(guān)察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組認(rèn)知功能與神經(jīng)功能缺損程度比較 治療前兩組MoCA、NFD評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組MoCA、NFD評(píng)分均較治療前改善(P<0.05)，且觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后腦電圖指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組MoCA、NFD評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，對(duì)照組為16.67%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位： 例(%)

3 討 論

PFS包括一過(guò)性與持續(xù)性，難治性PFS是指腦持續(xù)性的PFS。難治性PFS的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，主要與腦卒中所造成的急性缺血缺氧環(huán)境導(dǎo)致腦組織的鈉離子出現(xiàn)突發(fā)性大量?jī)?nèi)流，而打破了神經(jīng)細(xì)胞膜的正常穩(wěn)定性，誘發(fā)癇樣放電有關(guān)。另外，腦卒中的發(fā)生可對(duì)神經(jīng)元形成過(guò)度刺激從而形成興奮性的神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸釋放量驟增，誘發(fā)神經(jīng)元的異常放電，而導(dǎo)致PFS發(fā)作。PFS發(fā)作時(shí)多伴有高碳酸血癥及低氧血癥等合并癥狀，可對(duì)腦組織、神經(jīng)元造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的損傷，而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。目前本病尚無(wú)特效療法，臨床上主要通過(guò)抗癲癇類(lèi)藥物進(jìn)行治療。奧卡西平為抗癲癇類(lèi)藥物中療效理想且不良反應(yīng)較小的藥物，其在臨床治療中具有一定療效。有研究認(rèn)為奧卡西平為抗癲癇西藥中的首選藥物[13]。但奧卡西平長(zhǎng)期應(yīng)用耐受性不佳，療效也待于進(jìn)一步提高，且停藥后易復(fù)發(fā)。近年來(lái)，關(guān)于中醫(yī)中藥治療本病的研究逐漸增多，中醫(yī)中藥在治療本病方面確有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)與豐富經(jīng)驗(yàn)。

中醫(yī)學(xué)中將本病歸納入“癇證”“羊角風(fēng)”等范疇[14]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為腦為人體的元神之府，腦部發(fā)生疾患則無(wú)神不守。癲癇的實(shí)證多為風(fēng)淫、痰凝、火熱與血瘀，虛證則主要為氣虛、血虛、陰虛為主，因此，癲癇臨床辨證以風(fēng)痰上擾證為主要證型[15]。對(duì)于風(fēng)痰上擾型應(yīng)以治療風(fēng)淫、痰證、火熱等為主，并應(yīng)顧補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰。本病主要成因?yàn)樾钠⒉蛔?，?nèi)風(fēng)之邪乘虛而入，痰火阻塞經(jīng)絡(luò)，上蒙清空、故舌強(qiáng)難語(yǔ)或癲癇痙厥。以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)自擬抗癇解痙湯，方中人參、云苓、甘草可補(bǔ)心益脾、安神定志；橘紅、膽星、半夏理氣燥濕滌痰；菖蒲化痰開(kāi)竅、化濕行氣，主治痰熱神厥、耳鳴耳聾、脘腹脹滿(mǎn)；僵蠶、姜黃、大黃、蟬蛻四味藥為升降散有散風(fēng)清熱、升清降濁功效，治表里三焦大熱，在此取其清熱痰，升清降濁，通透開(kāi)郁的作用；生磁石、牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神、清腦、引血下行、改善微循環(huán)；桂枝溫通經(jīng)絡(luò)以達(dá)四末；川芎辛香走竄具有活血行氣、開(kāi)郁燥濕、祛風(fēng)止痛等功效，尤其止頭痛特效；沉香暖腎納氣，溫中降氣。

本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組總有效率為91.67%，對(duì)照組總有效率為72.92%，觀(guān)察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組；治療前兩組癲癇發(fā)作次數(shù)與每次持續(xù)時(shí)間處于同一水平，治療組治療后可進(jìn)一步減少癲癇發(fā)作次數(shù)、縮短癲癇發(fā)作時(shí)間，緩解病人癥狀。通過(guò)腦電圖檢測(cè)可知，治療后兩組癇樣放電、累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)均較治療前改善，但觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組；提示通過(guò)減少癇樣放電及縮窄放電累及范圍的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了降低癲癇發(fā)作次數(shù)與縮短持續(xù)時(shí)間的目的。MoCA評(píng)分為認(rèn)知水平評(píng)估的常用量表，NFD評(píng)分為神經(jīng)功能的常用評(píng)估工具。本研究治療后兩組病人的MoCA、NFD評(píng)分均較治療前改善，但觀(guān)察組均優(yōu)于對(duì)照組；提示在奧卡西平治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗癇解痙湯，可進(jìn)一步減少病人癲癇的發(fā)作次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間，降低癇樣放電及其累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)，實(shí)現(xiàn)改善病人認(rèn)知功能，減輕神經(jīng)功能缺損程度的作用。治療期間兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用本方較全可靠。

綜上所述，自擬抗癇解痙湯治療風(fēng)痰上擾型卒中后難治性癲癇療效較佳，可有效降低癇樣放電與累及導(dǎo)聯(lián)數(shù)，因此，可更加有效減少癲癇發(fā)作次數(shù)與縮短發(fā)作時(shí)間，對(duì)預(yù)防癲癇復(fù)發(fā)具有積極作用，并可有效改善認(rèn)知功能與神經(jīng)功能缺損程度，具有用藥安全可靠的明確優(yōu)勢(shì)。