劉 怡，韓 冰，楊 浩

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)是最常見的冠心病類型之一，其病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的破裂、糜爛或出血，繼發(fā)血小板活化、黏附、聚集，導(dǎo)致血栓形成，最終引發(fā)急性心肌缺血。糖尿病(diabetes mellitus，DM)被認(rèn)為是冠心病的等危癥，兩者都是臨床常見病、多發(fā)病，兩種疾病有共同危險(xiǎn)因素，如肥胖、糖代謝異常、血液高凝狀態(tài)等，兩種疾病相互影響、相互惡化[1]，可以導(dǎo)致并加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[2]。不穩(wěn)定型心絞痛如果得不到及時(shí)治療，可能發(fā)展為急性心肌梗死，甚至猝死等嚴(yán)重后果。因此，尋求對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛同時(shí)合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的有效治療方法對(duì)改善預(yù)后有重要意義。本研究對(duì)我院收治的不穩(wěn)定型心絞痛合并2型糖尿病(UAP-T2DM)病人給予寬胸氣霧劑治療，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2019 年1月—2019 年12月在徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科確診為UAP-T2DM病人90 例，男47例，女43例，合并高血壓44例，高脂血癥42例，吸煙者32例。不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的心絞痛癥狀、缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV)，行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈血管造影(CTA)顯示：至少有一支主要冠狀動(dòng)脈或其主要分支狹窄≥50%，且心肌損傷標(biāo)記物肌鈣蛋白檢測(cè)為陰性。T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合 2007年中國T2DM防 治 指 南 標(biāo) 準(zhǔn)，兩 次 空 腹 靜 脈 血 糖 (FBG)≥7.0 mmol/L或兩次葡萄糖負(fù)荷后 2 h 靜脈血糖(2 hPBG)或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L 或有明確T2DM史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲狀態(tài)；妊娠期或哺乳期婦女；酒精過敏，寬胸氣霧劑過敏，硝酸酯類藥物禁忌證及慎用者；同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，精神異常以及認(rèn)知障礙者。

1.2 分組資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。A組(單硝酸異山梨酯組)30例，男16例，女 14例；年齡(61.4±9.8)歲。B組(寬胸氣霧劑組)30例，男16例，女 14例；年齡(63.5±10.5)歲。C組(單硝酸異山梨酯聯(lián)合寬胸氣霧劑組)30例，男15例，女15例；年齡(62.8±9.2)歲。3組間性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病等基線情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有病人入院后均給予充足休息、糖尿病飲食指導(dǎo)及基礎(chǔ)疾病治療。予以常規(guī)抗血小板聚集、抗心肌缺血、調(diào)脂穩(wěn)斑等治療，降糖藥物予以口服降糖藥及胰島素應(yīng)用，并維持原劑量不變。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上 A組加用單硝酸異山梨酯(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H19991039)治療，每次口服40 mg，1次/日；B組予以寬胸氣霧劑(湖北南洋藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字： Z20163023)治療，每次2噴，2次/日；C組聯(lián)合應(yīng)用單硝酸異山梨酯及寬胸氣霧劑。3組均連續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①主要療效指標(biāo)心絞痛發(fā)作情況：所有病人入選時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)，記錄每日心絞痛發(fā)作次數(shù)以及心絞痛緩解時(shí)間，每組受試者緩解時(shí)取3次心絞痛發(fā)作緩解時(shí)間平均值。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發(fā)作的總次數(shù)及其程度與每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較前明顯好轉(zhuǎn)；無效：癥狀基本與治療前相同。②次要療效指標(biāo)心電圖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 顯效：在靜息狀態(tài)下，既往缺血性ST段恢復(fù)正?；虼笾抡＃挥行В杭韧毖?ST 段回升 ≥0.05 mV，但較正常 ST 段而言尚未恢復(fù)，T 波在主要導(dǎo)聯(lián)上仍呈現(xiàn)出倒置趨勢(shì)，或 T 波既往的平坦?fàn)顟B(tài)變?yōu)橹绷⒛Ｊ?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯得以糾正改善；無效：缺血性 ST 段不變。③血糖水平變化，治療前以及治療后2個(gè)月FBG、2 hPBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。④安全 性 指 標(biāo)，根 據(jù) 硝 酸酯類藥物 不 良 反 應(yīng) 的 報(bào)道[3]，記錄用藥后出現(xiàn)的頭痛、頭暈、心悸、惡心等癥狀。

2 結(jié) 果

2.1 各組主要療效指標(biāo)比較 3組治療后較治療前心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間均降低(P<0.05)，B組、C組比較A組降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組病人心絞痛緩解情況比較(±s)

2.2 各組次要療效指標(biāo)比較 3組心電圖療效總有效率分別為76.67%、90.00%、93.33%，B組、C組較A組更優(yōu)(P<0.05)，B組與C組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 各組心電圖療效比較 單位： 例(%)

2.3 各組血糖水平變化 3組治療后FBG、2 hPBG以及HbA1c水平較治療前均下降(P<0.05)，治療前及治療后組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 各組治療前后血糖變化情況比較(±s)

2.4 各組不良反應(yīng)情況 A組病人出現(xiàn)2例頭痛，1例心悸，1例惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%。B組出現(xiàn)2例惡心，無頭痛、頭脹及心悸發(fā)生，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%。C組出現(xiàn)2例頭痛，2例頭脹，1例心悸，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%。B組與A組、C組比較不良反應(yīng)發(fā)生率較低(P< 0.05)； A組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

單硝酸異山梨酯通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善血流量，增加心肌氧供，對(duì)病人心絞痛的緩解效果顯著，是臨床上改善心絞痛癥狀的經(jīng)典藥物。但由于同時(shí)擴(kuò)張阻力血管，從而使血壓下降和后負(fù)荷降低，臨床上常常引發(fā)頭痛、頭脹、心悸等不適，并且由于口服給藥途徑本身對(duì)胃腸道的刺激作用，常常導(dǎo)致病人無法耐受。

寬胸氣霧劑是由中國中醫(yī)科學(xué)院名老中醫(yī)郭士魁教授、陳可冀院士根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合長期臨床實(shí)踐總結(jié)研發(fā)的緩解冠心病心絞痛發(fā)作的有效處方，由芳香溫通的中藥組成，內(nèi)含細(xì)辛油、冰片、檀香油、蓽茇油、高良姜油等藥。其中檀香辛溫，行氣溫中，開胃止痛；蓽茇辛熱，溫中散寒，下氣止痛；高良姜辛熱，溫胃止嘔，散寒止痛；細(xì)辛辛溫，解表散寒，祛風(fēng)止痛；冰片辛苦微寒，開竅醒神，清熱散毒。本方以細(xì)辛之辛開心竅為君，以高良姜、細(xì)辛行氣運(yùn)血脈為臣，以冰片為佐使，全方芳香辛散、溫運(yùn)血脈，針對(duì)寒邪入侵的病因，又考慮到血脈瘀阻的病機(jī)，共奏芳香溫通止痛之效。研究表明該藥對(duì)急性心肌缺血具有一定的保護(hù)作用，其原理包括緩解血管痙攣，擴(kuò)張血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血缺氧[4]。寬胸氣霧劑在制作工藝中改進(jìn)了氣霧劑的劑型，藥品可直接通過呼吸道黏膜迅速進(jìn)入循環(huán)，起效迅速，同時(shí)也能保持藥物的清潔和無菌狀態(tài)，并且能提高藥物的穩(wěn)定性。因噴出的霧粒微小，減少了藥物用量和對(duì)胃腸道的刺激性，避免了腎臟和肝臟的首過效應(yīng)。

目前已有研究表明，寬胸氣霧劑和硝酸酯類藥物在緩解心絞痛癥狀和心電圖療效方面相似[5-7]。然而本研究結(jié)果顯示，在UAP-T2DM人群中，寬胸氣霧劑在心絞痛緩解率和心電圖改善方面，寬胸氣霧劑單藥應(yīng)用優(yōu)于單硝酸異山梨酯；單用寬胸氣霧劑與兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果相當(dāng)?？紤]可能原因有以下幾方面：①改善微循環(huán)障礙作用。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙是導(dǎo)致心肌缺血的潛在原因，當(dāng)前冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙發(fā)病率高。UAP-T2DM病人血管發(fā)育偏細(xì)小，側(cè)支循環(huán)發(fā)育較差，由于T2DM可以通過損害血管內(nèi)皮功能，加速動(dòng)脈粥樣硬化及血糖水平升高本身引起微循環(huán)血流緩慢，所以UAP-T2DM病人較非糖尿病心絞痛病人更容易存在較嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙，目前大部分藥物難以多靶點(diǎn)覆蓋微循環(huán)障礙的病因[8-9]。寬胸氣霧劑是復(fù)方中藥制劑，檀香油中含有的α/β-檀香醇，能舒張血管平滑肌，減慢心率等。蓽茇油所含萜烯類化合物具有抗脂質(zhì)過氧化，保護(hù)心肌的作用，并且可以擴(kuò)張血管，起到增加冠狀動(dòng)脈血流的功效；高良姜中的1，8桉油素可以舒張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量；細(xì)辛油中所含的甲基丁香酚及細(xì)辛醚可以改善微循環(huán)，保護(hù)血管內(nèi)皮。β-細(xì)辛醚能促使血管平滑肌細(xì)胞的表型從合成型向收縮型轉(zhuǎn)化，具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞免受缺氧損傷，提高細(xì)胞存活率的作用[10]。因此，寬胸氣霧劑的有效藥物成分可以較全面地覆蓋微循環(huán)障礙的病因，達(dá)到改善血管內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞功能，增加冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，抗氧化，抗炎，對(duì)抗毛細(xì)血管通透性的功效[11-12]；與單硝酸異山梨酯相比，寬胸氣霧劑可以通過增加UAP-T2DM病人心肌微循環(huán)血流量，促進(jìn)心肌有效灌注改善癥狀。②抗血栓作用，糖尿病病人普遍存在明顯的抗凝機(jī)制減弱問題，有研究發(fā)現(xiàn)在T2DM病人中，纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)活性增高與血栓形成呈正相關(guān)，這與血栓性疾病的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)，寬胸氣霧劑能夠抑制血小板聚集，抑制黏附因子黏附，阻礙凝血酶活化，抑制血栓形成[11-12]。③心肌保護(hù)作用，寬胸氣霧劑能夠抗脂質(zhì)過氧化，降低心肌耗氧，提高低氧條件下氧利用度，保護(hù)心肌細(xì)胞。寬胸氣霧劑抗心絞痛保護(hù)心臟的作用機(jī)制更為全面。

不穩(wěn)定型心絞痛和T2DM同屬于代謝性疾病，UAP-T2DM病人發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，具有共同發(fā)病危險(xiǎn)因子，以及共同的環(huán)境因素、遺傳基因基礎(chǔ)。單硝酸異山梨酯及寬胸氣霧劑藥物成分中不含有降糖治療的藥物成分，但本研究顯示，3組病人治療后FBG、2 hPBG以及HbA1c水平較治療前均下降，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮這一結(jié)果的可能原因?yàn)?，治療后血糖水平下降與心絞痛癥狀控制相關(guān)，這也從側(cè)面反映了心絞痛發(fā)作與糖尿病控制的相互影響、互為因果的關(guān)系。

寬胸氣霧劑對(duì)UAP-T2DM病人具有良好的抗心絞痛作用，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，臨床效果顯著。但因?yàn)槠涫菑?fù)方中藥制劑，藥物成分較為復(fù)雜，且本研究樣本量較小，對(duì)UAP-T2DM病人作用機(jī)制還需要更多的研究闡明，以正確指導(dǎo)臨床實(shí)踐。