李慧娟 ，李常新，李 羚，張海柳，吳曉巍，李 淼， 郭學(xué)英，劉錦峰， 任旭東， 王玉芬， 徐隋意

缺血性卒中(ischemic stroke，IS)作為常見致殘性疾病之一，對國家、社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)逐年增加[1-3]，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)健康宣教等預(yù)防工作尤為重要。2010年開展的中國城市神經(jīng)科門診缺血性卒中登記項(xiàng)目[4](registry of out patients with ischemic in urban China， ROOTS)是中國門診醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目之一，對全國約100家醫(yī)院門診的1.5萬例IS病人進(jìn)行登記和隨訪。本研究數(shù)據(jù)來自山西省的5個(gè)分中心，擬通過評(píng)估山西省IS的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀、二級(jí)預(yù)防的長期依從性及臨床結(jié)局等，為卒中的防治工作提供幫助。

2010年山西省橫斷面ROOTS項(xiàng)目顯示，75.3%病人使用抗血小板聚集治療，其中5.08%病人阿司匹林日劑量及是否正確聯(lián)用氯吡格雷與指南[5]要求存在差距，影響因素依次為“醫(yī)生未建議、服用中藥、不良反應(yīng)及其他、好轉(zhuǎn)自行停藥”，而較前期國內(nèi)IS后用藥調(diào)查[6]的抗血小板聚集藥物使用率66%有明顯提高。2015年回顧性隨訪分析[7]提示山西省IS病人抗血小板聚集藥物、他汀類藥物使用依從性隨時(shí)間降低，原因主要為“好轉(zhuǎn)自行停藥”，其次為“不良反應(yīng)及其他原因、服用中藥、醫(yī)生未建議”，仍提示山西省醫(yī)生專業(yè)知識(shí)水平有待提高；部分病人對輸液治療有所期待，血壓、血糖控制率較之前提高，吸煙、飲酒及肥胖等不良生活習(xí)慣較之前改善，這也反映出醫(yī)護(hù)工作者的不懈努力結(jié)果，也可能與國內(nèi)整體經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、全民健康意識(shí)不斷提高相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，2018年9月—2018年11月對2015年隊(duì)列研究病例再次隨訪，以期了解山西省IS病人二級(jí)預(yù)防狀態(tài)及其所受的健康教育狀況。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 本研究選取2010年9月—2010年12月符合ROOTS項(xiàng)目納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及我國2010年[5]、2018年[8]IS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且就診于5所具有地域代表性的三級(jí)甲等醫(yī)院(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院、大同市第三人民醫(yī)院、山西省汾陽醫(yī)院及陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院)的IS病人。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；登記時(shí)IS病史≤6個(gè)月；符合IS定義標(biāo)準(zhǔn)，由各種原因所致突發(fā)性局灶性缺血性神經(jīng)功能缺損，至少含有以下癥狀之一：一過性黑矇、失語、運(yùn)動(dòng)障礙或肢體感覺異常等，且均需行頭顱CT或核磁共振(MRI)除外腦出血或非缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾病；自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；IS病史>6個(gè)月；無癥狀和局灶體征的靜止性腦梗死；非腦血管病事件，如原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下血腫、Todd麻痹及腦外傷等；正參與其他臨床試驗(yàn)者；拒絕接受隨訪。

1.3 研究方法 登記符合上述標(biāo)準(zhǔn)的IS病人人口學(xué)基線信息[包括姓名、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、聯(lián)系方式、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型及不良生活習(xí)慣史]、改良的Rankin(mRS)評(píng)分、既往病史及用藥情況等，此次隨訪再次收集其目前用藥、危險(xiǎn)因素控制、是否復(fù)發(fā)IS及其他終點(diǎn)事件等信息，并進(jìn)行藥物使用及危險(xiǎn)因素的變化及差異分析，了解影響抗血小板聚集服藥依從性因素及IS復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料、危險(xiǎn)因素及藥物依從性 2015年共入選267例，至2018年有236例(88.39%)病人完成隨訪。失訪原因主要是電話號(hào)碼有誤、停機(jī)及拒訪等，因死亡剔除27例，因失訪脫落31例。最終2018年共納入研究209例，其中男133例(63.64%)，年齡(65.76±10.36)歲，mRS評(píng)分為(1.46±1.15)分，合并消化道癥狀者9例；存在心房顫動(dòng)2例；復(fù)發(fā)心腦血管疾病33例，其中缺血性卒中27例，心絞痛或心肌梗死5例，腦出血2例。詳見表1。

表1 2015年與2018年隊(duì)列研究基本資料、危險(xiǎn)因素及藥物依從性比較 單位：例(%)

2.2 隨訪結(jié)果 使用抗血小板聚集藥物132例(63.16%)，依從性較差的原因主要是“好轉(zhuǎn)自行停藥”，其次為“服用中藥、不良反應(yīng)及醫(yī)生未建議”(見圖1)，進(jìn)一步行Logistic回歸分析可知，經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越[95%CI(1.316，25.862)，P=0.028]或合并高血壓[95%CI(1.826，7.269)，P<0 .001]可促進(jìn)抗血小板聚集藥物使用(見圖2)。定期輸液病人仍存在42例(21.05%)，但較2015年明顯減少(P<0.001)。合并糖尿病病人44例(21.5%)，使用藥物或胰島素控制血糖病人42例(95.45%)，血糖控制率較前增高(P<0.05)；BMI控制于正常范圍的病人182例(87.08%)，較2015年明顯增多(P<0.001)。在血壓、血脂控制及吸煙等不良生活方式上，兩年間隨訪結(jié)果未見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

圖1 抗血小板聚集藥物依從性降低原因

圖2 影響抗血小板聚集藥物使用因素分析

2.3 復(fù)發(fā)率 該隊(duì)列研究病例5年復(fù)發(fā)率為11.30%，8年復(fù)發(fā)率為20.55%，比較可能的影響因素，可得知合并心臟疾病易再發(fā)卒中(P<0.05)，適量鍛煉可減少卒中復(fù)發(fā)(P<0.05)。與抗血小板聚集藥物及降脂藥物使用依從性、定期靜脈輸液、吸煙等不良生活方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 影響IS復(fù)發(fā)的因素分析 單位：例(%)

3 討 論

本研究通過橫斷面登記2010年就診于山西省5所具有地域代表性的三級(jí)甲等醫(yī)院門診IS病人，隨訪第5年、第8年評(píng)估其二級(jí)預(yù)防、復(fù)發(fā)事件及接受健康教育狀況。Amarenco等[9]認(rèn)為輕微卒中后再發(fā)血管事件的持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)超過5年，多發(fā)生于2～5年，對其進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防，有可能降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，評(píng)估IS病人二級(jí)預(yù)防狀況尤為重要。本隊(duì)列研究共失訪58例，死亡27例，31例因電話號(hào)碼有誤失訪、停機(jī)及拒訪等原因無法聯(lián)系到病人及家屬失訪，失訪確切原因尚不能明確。

卒中的二級(jí)預(yù)防是多方面的，在本研究中抗血小板聚集藥物長期依從性整體較差，停藥原因?yàn)椤昂棉D(zhuǎn)自行停藥、服用中藥、不良反應(yīng)及醫(yī)生未建議”，分析可能與研究對象來源于門診，整體病情較輕，病人無法正確認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性有關(guān)，也表明健康宣教工作需進(jìn)一步加強(qiáng)。通過Logistic回歸分析可知，經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越或合并高血壓可促進(jìn)抗血小板聚集藥物使用。本隊(duì)列納入抗凝治療者較少，一方面可能與門診心源性卒中者較少有關(guān)，另外，病人服用華法林后需注重飲食影響、定期監(jiān)測凝血功能以及新型口服抗凝劑價(jià)格較昂貴等也為影響因素。既往研究提示，定期靜脈補(bǔ)液不能有效預(yù)防卒中再發(fā)，不宜將此作為常規(guī)措施[10]，本研究顯示山西省IS病人對輸液不正確認(rèn)識(shí)有較大改善，這離不開醫(yī)護(hù)人員及媒體等的積極宣教。

有效控制血壓、血糖有利于改善IS的預(yù)后[11]。本研究提示血糖控制率較2015年提高，表明山西省IS病人逐漸重視對血糖的管理，但具體數(shù)值未經(jīng)實(shí)際檢測，也應(yīng)考慮到病人可能隱瞞信息致使控制率較高的因素。

經(jīng)過追蹤隨訪，越來越多IS病人注重對體重的控制，但有研究表明卒中后肥胖與非肥胖病人預(yù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。Aparicio等[13]認(rèn)為適度增加體重可提高IS病人10年生存率，可能存在潛在的保護(hù)機(jī)制，可能與肥胖病人長期攝入營養(yǎng)素致代謝儲(chǔ)備豐富、脂肪因子相關(guān)作用等有關(guān)，因此，在體重控制方面尚存在爭議，有待進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究與分析臨床大樣本數(shù)據(jù)去甄別。適量鍛煉可減少卒中復(fù)發(fā)，該隊(duì)列研究中少鍛煉、無鍛煉病人多因腦梗死后遺癥(如肢體癱瘓、卒中后認(rèn)知障礙等)、糖尿病足而受限制，建議病人適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，以有效預(yù)防IS再發(fā)生。本研究整體復(fù)發(fā)率較低，且是否復(fù)發(fā)IS與抗血小板聚集藥物及調(diào)脂藥依從性、不良生活方式等未見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與近期關(guān)于卒中復(fù)發(fā)影響因素的報(bào)道結(jié)果[14]不符，認(rèn)為可能與樣本含量較少、生活方式及地區(qū)差異等有關(guān)，未來隨訪可增大樣本含量，設(shè)立更多分中心共同參與，更準(zhǔn)確地對山西省卒中二級(jí)預(yù)防狀況進(jìn)行評(píng)估。

本研究具有一定局限性：研究對象為山西省病人，考慮到與腦卒中相關(guān)的氣象、環(huán)境、種族及地域的變異性有關(guān)，將結(jié)果應(yīng)用于非山西省人群時(shí)需謹(jǐn)慎；登記對象為三級(jí)甲等醫(yī)院門診就診者，過重或過輕病人可由于客觀條件未就診，致使一定的選擇偏倚；隨訪方式多為電話隨訪，數(shù)據(jù)未經(jīng)實(shí)際檢測，不除外隱瞞信息的可能。

山西省IS病人在血糖、體重控制率較2015年好轉(zhuǎn)，對輸液預(yù)防卒中再發(fā)的不正確觀念有所改善，但抗血小板聚集、抗凝服藥的長期依從性仍不樂觀，需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教工作，建立更完善的隨訪機(jī)制，定期指導(dǎo)卒中的二級(jí)預(yù)防。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。