李 靜，劉 睿，周 婷，楊 婭，陳幸生，燕煉鋼，江 娜，何彥蓉，賈澤坤

吞咽障礙主要臨床問題是臉頰肌肉張力降低，舌運動受限，吞咽反射延遲，是卒中后常見并發(fā)癥之一，由Magous于1837年首次提出。據(jù)文獻報道，腦卒中病人81%伴發(fā)吞咽功能障礙，其中11%～50%病人病程達(dá)6個月以上[1]。吞咽障礙的嚴(yán)重程度因人而異，病人進食困難而出現(xiàn)嗆咳，增加誤吸概率，反復(fù)誤吸的病人，加重感染而致吸入性肺炎的發(fā)生，將導(dǎo)致疾病的惡化和死亡率增加。吞咽障礙未經(jīng)治療會延緩功能恢復(fù)，吞咽功能改善與生活質(zhì)量密切相關(guān)，因此，對于中風(fēng)病人早期吞咽障礙診斷至關(guān)重要，吞咽障礙盡早干預(yù)治療對其后期康復(fù)具有重要影響。目前臨床上對該病治療尚無有效方案和統(tǒng)一療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2]，在臨床實踐中，西醫(yī)對該病的治療方法有限，也沒有針對性的有效藥物治療。在發(fā)病早期，通常放置鼻飼管以保證病人營養(yǎng)攝入，大多數(shù)病人因長期置管而無法拔除，嚴(yán)重影響病人心理及生活質(zhì)量。針灸作為一種有效方法臨床應(yīng)用越來越廣泛。國際上也有很多針灸治療吞咽障礙的文獻報道，采用方法包括頭皮針、項背針、耳針等[3]。相比于針刺或者康復(fù)訓(xùn)練等單一治療手段，卒中后吞咽困難可采用多種方案聯(lián)合應(yīng)用[4]。本課題研究天突芒針彎刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年12月安徽省針灸醫(yī)院腦病四科住院部治療的病人60例，符合腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組(天突芒針彎刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練)與對照組(康復(fù)訓(xùn)練)各30例。病人一般狀況(年齡、性別、病程、卒中類型)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國腦血管病診治指南與共識》(2016版)[5]腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT及核磁共振(MRI)確診，伴有吞咽障礙；自愿參與研究并在知情同意書上簽字；意識清楚、病情平穩(wěn)，配合針刺；為首次發(fā)病，從發(fā)病到接受治療病程時間≤10 d；年齡36～81歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 非腦血管疾病引發(fā)的吞咽障礙；意識障礙、認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作不配合治療；有嚴(yán)重肝腎功能損害，出血傾向，血液系統(tǒng)、腫瘤等疾??；病人死亡或者主動退出本試驗。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 康復(fù)訓(xùn)練方法[6]，包括感覺刺激(冷刺激)療法：醫(yī)師將棉棒蘸0 ℃冰水，輕輕刺激病人咽喉壁、舌根、腭弓及軟腭，鼓勵病人進行吞咽動作，每次訓(xùn)練5 min，3次/日。深呼吸訓(xùn)練：囑病人固定胸廓，聲門緊閉后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲；聲門上吞咽訓(xùn)練：醫(yī)師指導(dǎo)病人吞咽前、吞咽中屏住呼吸3～5 s，關(guān)閉聲帶；然后再吞咽，吞咽結(jié)束后咳嗽一下。

1.4.2 治療組 在對照組康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加上芒針彎刺天突。具體操作方法：病人取坐位或者臥床病人去枕平臥，囑病人平穩(wěn)呼吸，頭稍后仰10°左右，用0.3 mm×127 mm芒針先垂直皮膚面方向刺入12～15 mm，后針尖調(diào)轉(zhuǎn)方向向下緊貼胸骨柄內(nèi)側(cè)緣直刺100～120 mm，以咽喉部有異物感為宜，并在30～50 mm范圍內(nèi)提插捻轉(zhuǎn)9次，每日1次， 6次/周，共4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 洼田氏飲水試驗(WST)評分 WST是臨床上最為常用的吞咽功能評估手段，于1982年由日本學(xué)者洼田俊夫首先創(chuàng)立，操作簡單。囑病人端坐，飲用30 mL溫開水，觀察飲水具體情況，根據(jù)其吞咽功能，將其分為1 ～5級，數(shù)值分別為1 ～5分。1級則為吞咽功能正常，2～5 級說明吞咽功能異常。

1.5.2 標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評估(SSA)評分 SSA于1966年首先提出，以其設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)周密在國際上有很高的認(rèn)知度，臨床使用率高，作為研究吞咽障礙工具及簡單評估吞咽功能方法，可以有效評估病人的吞咽情況，包括臨床一般檢查(意識、呼吸、自主咳嗽、吞咽唾液能力等)、病人飲水觀察、吞咽情況以及吞咽所需要具體時間3部分，內(nèi)容由易至難，所有項目得分相加，總分不小于17分，最高分46分，有較高的準(zhǔn)確率和較低的誤差率，能直觀反映病人吞咽功能變化，其分值越高則代表吞咽越困難[7]。

1.5.3 改良曼恩吞咽能力評估量表(Modified Mann Assessment of Swallowing Ability，MMASA)評分 MMASA是2010年由Antonios等對曼恩量表的更簡化版本，對吞咽困難的預(yù)測顯示出較高的敏感性(92.0%)和特異性(86.3%)。該評分僅包含12個項目，總分為100分，得分<95分的病人存在吞咽功能障礙的風(fēng)險[8]。

1.6 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WST評分作為臨床療效評定依據(jù)[9]。痊愈：可正常飲水、進食，吞咽功能正常，WST評分為1級；顯效：吞咽困難基本改善，WST評分提高2級以上；有效：吞咽困難有所好轉(zhuǎn)，WST評分為3級；無效：無癥狀好轉(zhuǎn)，WST評分為4及以上。

2 結(jié) 果

2.1 兩組WST評分比較 治療前兩組WST評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組WST評分較治療前均下降(P<0.05)，且治療組下降幅度明顯大于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組WST評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組SSA評分比較 治療前兩組SSA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組SSA評分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組下降幅度大于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組SSA評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組MMASA評分比較 兩組治療后MMASA評分均高于治療前(P<0.05)，且治療組評分較對照組升高(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MMASA評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組臨床療效 治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為73.33%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)對中風(fēng)后吞咽障礙的病名無專門敘述，根據(jù)吞咽障礙臨床表現(xiàn)，如進食、飲水嗆咳、難以下咽、言語謇澀、口角流涎等，將中風(fēng)后吞咽障礙歸于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”“舌謇”等病范疇。本病多與心、肝、脾、腎有關(guān)，其病機為心腎虧虛，精血不足，氣血逆亂，陰陽失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯，蒙蔽神竅。中風(fēng)后吞咽障礙是因神經(jīng)功能失調(diào)，使口腔、咽、喉和食道功能失?！，F(xiàn)代研究表明，吞咽中心位于雙側(cè)大腦皮層運動區(qū)，具有雙側(cè)不對稱分布特征。當(dāng)優(yōu)勢半球受損時，另一側(cè)可以得到補償，這使得卒中后吞咽功能的恢復(fù)成為可能[10]。對于吞咽障礙病人的治療方案，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要是對癥治療，包括冷刺激、電刺激、鼻胃飲食、心理護理和胃造瘺手術(shù)。但是這些治療結(jié)果臨床是否有效并不確切[11]。因此，對于中風(fēng)后吞咽困難的有效治療已成為亟待解決的問題。目前治療中風(fēng)后吞咽困難的中醫(yī)方法有中藥、針灸、康復(fù)訓(xùn)練、心理療法、綜合療法等[12]，眾多研究顯示，針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪作用，針刺治療本病療效肯定。常用方法有頭針、眼針、夾脊針、體針、舌咽針、頸項針等療法[13]，常用穴位有翳風(fēng)、風(fēng)池、廉泉、啞門、人迎、金津、玉液等，盡管取穴、針刺手法各異，但均可明顯改善病人吞咽能力。

大量中風(fēng)后吞咽障礙病人可能需要短暫或長期的非口服喂養(yǎng)方式，例如鼻胃飼管或經(jīng)皮內(nèi)鏡造瘺術(shù)，這些技術(shù)會給病人帶來痛苦，因此，吞咽障礙治療至關(guān)重要。吞咽障礙管理目標(biāo)是確保吞咽的安全性，保證充足營養(yǎng)并最終改善病人生活質(zhì)量。吞咽障礙的傳統(tǒng)治療和管理包括飲食調(diào)整、代償性喂養(yǎng)姿勢、改變喂養(yǎng)環(huán)境、熱觸覺刺激、加強吞咽肌肉組織的鍛煉以及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激[14]。盡管臨床醫(yī)生在日常實踐中會使用多種治療方法，但是仍沒有形成統(tǒng)一的治療體系。針灸、康復(fù)訓(xùn)練等干預(yù)措施，在臨床上用于治療卒中后吞咽障礙，作為A級推薦，無疑是對針灸等中醫(yī)治療方案的極大肯定。針灸配合康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合治療方案作為中西醫(yī)結(jié)合治療吞咽障礙的重要手段，也是治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床常用及有效治療方案之一[15]。針刺配合常規(guī)康復(fù)治療可能對中風(fēng)后吞咽困難產(chǎn)生積極影響。在當(dāng)前研究中，針刺療法與吞咽訓(xùn)練相結(jié)合，比單獨吞咽訓(xùn)練具有更好的效果[16]。通過刺激吞咽活動，激活周圍肌肉來系統(tǒng)調(diào)節(jié)大腦功能，減少病人吸入性肺炎的發(fā)生，以期病人早日康復(fù)，改善預(yù)后。針刺與康復(fù)訓(xùn)練在治療吞咽障礙方面，采用二者相結(jié)合的方式，有極強的互補性，既注重傳統(tǒng)針刺治療方案，同時又吸取現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，匯集二者所長，相得益彰，共奏奇效。

本研究取天突穴進行芒針彎刺[17]，其治療中風(fēng)后吞咽障礙機制可能為：芒針向下透刺天突，天突又稱為玉戶，位于人體咽喉附近，在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中是任脈之經(jīng)穴和任脈與陰維脈的交會穴，具有化痰消火、疏通舌絡(luò)之功效?！肚Ы鹨健返莱鎏焱谎ㄖ委熢摬【哂兄匾饔茫梢酝ㄕ{(diào)任督二脈引導(dǎo)經(jīng)氣下注，調(diào)和陰陽， 意在引導(dǎo)食物下行，幫助病人吞咽。同時依據(jù)“腧穴所在，主治所在”，天突位于咽喉附近，此穴深層為氣管，左右為胸骨舌骨甲狀肌，向下在胸骨柄后方為無名靜脈及主動脈弓；又有鎖骨上神經(jīng)前支，深刺可有效刺激病人舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)?，F(xiàn)代研究表明，針刺天突可有效刺激迷走神經(jīng)，通調(diào)血脈，改善病人咽部肌肉的協(xié)調(diào)運動，通利咽喉之氣，促進與吞咽相關(guān)反射弧的修復(fù)與重構(gòu)，利于皮質(zhì)延髓束功能的恢復(fù)[18]。有學(xué)者認(rèn)為針刺天突可以使相關(guān)的周圍神經(jīng)纖維產(chǎn)生興奮，最終產(chǎn)生神經(jīng)生理效應(yīng)，增強肌肉性能與質(zhì)量，從而促進吞咽功能的恢復(fù)，芒針具有取穴少、進針深、得氣較快、刺激強烈的特點，芒針治療本病的研究甚少，芒針彎刺天突可激起兩條或多條經(jīng)脈的經(jīng)氣感應(yīng)，促使加強聯(lián)系合作。針刺治療吞咽障礙的生理機制尚未得到廣泛研究，研究表明針刺能夠調(diào)節(jié)大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，直接改善吞咽相關(guān)肌肉恢復(fù)，調(diào)節(jié)吞咽中樞以控制受傷的周圍神經(jīng)，恢復(fù)吞咽反射并協(xié)調(diào)吞咽相關(guān)肌肉運動[19]。 針灸可能會改變區(qū)域性大腦活動，建立新的突觸連接幫助吞咽功能的重建。針灸還可以減輕血漿內(nèi)皮素和一氧化氮水平，調(diào)節(jié)前列環(huán)素與血栓烷A2的平衡，改善血液黏稠度，共同促進中風(fēng)后吞咽困難的治療效果。鑒于針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙的潛在生物學(xué)效應(yīng)，其在吞咽障礙的干預(yù)中應(yīng)用越來越流行[19-20]。 針灸治療應(yīng)遵循客觀化、公認(rèn)化標(biāo)準(zhǔn)原則，采用規(guī)范針刺操作技術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估方法，從循證醫(yī)學(xué)角度開展臨床研究，結(jié)論更加科學(xué)。

本研究分析30例中風(fēng)后吞咽障礙咽期病人天突芒針彎刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練4周后臨床療效，結(jié)果顯示在中風(fēng)后吞咽障礙咽期治療中，天突芒針彎刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠降低病人WST、SSA評分升高及提高MMASA評分；在洼田飲水試驗改善方面，天突芒針彎刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練較康復(fù)訓(xùn)練更為顯著。表明天突芒針彎刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以改善病人吞咽生理，提高安全性和耐受性，且取穴單一，易于操作，可以減輕病人和家庭負(fù)擔(dān)。