田 雪，郝 菲，翟慧君，馬 靖，鄭曉明，郭小玲

心房顫動是臨床上最常見的心律失常，血流動力學(xué)的改變易引起左心房及左心耳附壁血栓。研究表明，非瓣膜性心房顫動病人的血栓90%以上來自左心耳[1]，左心耳血栓的早期檢測、及時干預(yù)對預(yù)防血栓栓塞事件有重要的臨床意義，也是心房顫動射頻消融術(shù)前需要明確診斷的一個重要指標[2]。經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)是目前左心耳血栓檢測的“金標準”[3]，但其是一種相對有創(chuàng)的檢查技術(shù)，部分病人無法耐受。多層螺旋CT左心房肺靜脈成像及其多種后處理技術(shù)能清晰顯示左心房、左心耳的解剖結(jié)構(gòu)、有無血栓，雙期掃描可以對左心耳血栓及血流瘀滯狀態(tài)做出鑒別，減少單期增強造成的假陽性結(jié)果，為臨床提供一種安全無創(chuàng)、客觀精確的檢測左心耳血栓的方法。本研究探討寶石能譜CT左心房肺靜脈雙期增強掃描診斷心房顫動病人左心耳血栓的價值及左心耳開口大小與左心耳血栓的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2018年12月我院臨床懷疑有左心耳血栓的心房顫動病人90例，其中男48例，女42例；年齡51～75歲，平均年齡62.4歲；病程6個月至4年。采用寶石能譜CT行左心房肺靜脈雙期增強掃描，CT掃描前后2～3 d內(nèi)行TEE檢查。病例排除標準：①合并有其他引起心臟擴大的心臟疾?。虎谟械鈱Ρ葎┦褂媒勺C者。所有病人檢查前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 左心房肺靜脈CT雙期增強掃描 采用美國GE Discovery CT750 HD掃描儀(寶石能譜CT)，掃描范圍：第1期肺尖-心臟膈面水平以下1～2 cm，第2期心臟膈面水平以下1～2 cm至氣管隆突。先將感興趣區(qū)放置在左心房，采用小劑量法(20 mL碘克沙醇320，4.5～5.0 mL/s)計算出左心房顯影的最佳時間，再依據(jù)計算出的左心房顯影最佳時間，以同樣的流速注射碘克沙醇30～40 mL進行第1期掃描；第2期延遲時間40 s。吸氣末屏氣掃描，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，采用自動毫安技術(shù)，矩陣512×512，F(xiàn)OV 35 cm，層厚5 mm，重建層厚0.625 mm。

圖像后處理及分析：原始圖像傳至AW4.6工作站，以橫斷面圖像為基礎(chǔ)，綜合運用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等多種重建方法，觀察左心耳內(nèi)有無血栓，兩名有豐富臨床經(jīng)驗的主治及以上醫(yī)師對圖像進行診斷評估。

1.2.2 TEE檢查 采用Philips iE33 超聲診斷儀，食道探頭X7-2。病人檢查前禁飲食6～8 h，給予10 mL利多卡因膠漿咽部局部麻醉(有義齒者須摘下)，連接心電圖以觀察心律并監(jiān)護。由1位經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師進行操作。

1.3 左心耳血栓的判定標準 CT：注射造影劑后左心耳內(nèi)充盈缺損且除外梳狀肌的影像，若雙期均于左心耳固定位置顯示充盈缺損，則診斷為血栓；若第1期左心耳有充盈缺損而第2期左心耳均勻充盈，則稱為“血流淤滯狀態(tài)”。TEE：血栓為附著于左心耳內(nèi)邊界分明、區(qū)分于梳狀肌的軟組織團塊；自發(fā)聲影為左心耳內(nèi)渦旋樣、云霧樣回聲。

2 結(jié) 果

2.1 左心房肺靜脈CT雙期增強掃描對左心耳血栓的診斷價值 90例病人中3例無法耐受TEE檢查，故87例病人納入研究。第1期CT診斷左心耳血栓的符合率、特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為91.95%、91.04%、95.00%、76.00%、98.39%；第2期CT診斷左心耳血栓的符合率、特異度、靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.70%、98.51%、95.00%、95.00%、98.51%。第2期診斷左心耳血栓的符合率、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較第1期提高。詳見表1。

表1 CT雙期增強掃描與TEE診斷左心耳血栓的一致性

2.2 左心耳口徑大小與左心耳血栓形成的關(guān)系 在AW4.6工作站采用后處理軟件測量左心耳開口的長徑、短徑，血栓組與無血栓組左心耳開口的大小比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 血栓組與無血栓組左心耳口長徑、短徑比較 (±s) 單位：mm

2.3 典型病例左心房肺靜脈CT雙期增強掃描 病例[1]，女，63歲，心房顫動2年。左心房肺靜脈雙期增強CT顯示左心耳同一部位低密度充盈缺損。TEE顯示左心耳內(nèi)軟組織團塊，診斷為左心耳血栓。詳見圖1。病例[2]，男，58歲，心房顫動1年。左心房肺靜脈雙期增強CT顯示第1期左心耳內(nèi)可見低密度充盈缺損，第2期左心耳充盈均勻，未見明確低密度影。TEE顯示左心耳內(nèi)云霧樣回聲，未見明確血栓。診斷為左心耳血流淤滯。詳見圖2。

圖1 病例[1]左心房肺靜脈CT雙期增強掃描

圖2 病例[2]左心房肺靜脈CT雙期增強掃描

3 討 論

心房顫動是臨床上最常見的快速性心律失常，其發(fā)病率隨年齡的增加而增加[4]。心房顫動常會導(dǎo)致病人左心房，尤其是左心耳內(nèi)血栓形成，栓子脫落造成的血栓栓塞事件是心房顫動病人最嚴重的并發(fā)癥，具有較高的致殘、致死率，嚴重影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量[5-7]，因此，及時準確地檢出左心耳血栓極其重要。

目前，TEE是診斷心房顫動病人左心耳血栓的“金標準”，研究表明，TEE檢出左心耳血栓具有較高的靈敏度(100%)、特異度(99%)[8-9]。但TEE是一種侵入性檢查，病人較痛苦，對有嚴重心臟病或其他原因無法耐受的病人有一定風(fēng)險。隨著CT影像設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展，CT血管造影(CTA)已廣泛應(yīng)用于臨床，多層螺旋CT具有較高的時間、空間分辨率，安全無創(chuàng)、可重復(fù)性及病人耐受性強，能為臨床提供一種安全無創(chuàng)、客觀精確地檢測左心耳血栓的方法[10]。有文獻報道，心臟CT雙期增強掃描甚至有可能替代TEE，準確檢測左心耳血栓，從而減少TEE給病人帶來的不適和風(fēng)險[11]。Lazoura等[12]以TEE為金標準，對122例心房顫動病人行雙期心臟CT掃描檢測左心耳血栓，第1期診斷血栓的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%、85.7%、15.0%和 100 %，延遲期各項指標均較第1期提高，達到100%。本研究采用寶石能譜CT對心房顫動病人行左心房肺靜脈雙期增強掃描檢測左心耳血栓，得出相似的結(jié)論，以TEE為金標準，第2期診斷左心耳血栓的符合率、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較第1期提高，其中陽性預(yù)測值明顯提高。19例病人雙期CT、TEE均診斷為左心耳血栓；5例病人第1期CT診斷為左心耳血栓，第2期CT左心耳充盈良好，TEE未見明確血栓形成，其中2例表現(xiàn)為云霧樣回聲，第1期導(dǎo)致的假陽性結(jié)果可能與心房顫動病人左心耳有效的收縮、舒張出現(xiàn)異常，左心耳內(nèi)血流不易排空，導(dǎo)致血流速率緩慢、血流瘀滯有關(guān)[13]。第2期CT診斷為左心耳血栓而TEE表現(xiàn)正常1 例，因TEE檢查對操作者水平依賴性較大，可能為操作者或者切面選擇的原因?qū)е略\斷結(jié)果不一致。

心房顫動病人血流動力學(xué)的改變導(dǎo)致左心耳發(fā)生不同程度的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，包括左心耳口徑、左心耳體積增大等[14]，且此時左心耳的舒縮功能異常，導(dǎo)致血流速度緩慢、血液呈高凝狀態(tài)，是左心耳血栓形成的病理基礎(chǔ)。Nucifora等[15]研究表明，心房顫動病人左心耳口徑明顯增大，左心耳的尺寸(即左心耳孔的最小和最大直徑、左心耳的深度、左心耳孔面積)隨著心房顫動頻率的變大而增大。本研究中心房顫動病人血栓組左心耳口長徑、短徑均較無血栓組增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示左心耳口增大與血栓形成有一定相關(guān)性，可能是心房顫動病人左心耳血栓形成的危險因素。

綜上所述，寶石能譜CT左心房肺靜脈雙期增強掃描能鑒別心房顫動病人左心耳血栓及血流瘀滯狀態(tài)，減少單期增強造成的假陽性結(jié)果，為臨床提供一種安全無創(chuàng)、客觀準確的檢測左心耳血栓的方法。心房顫動病人左心耳口增大可能是左心耳血栓形成的危險因素，本研究中左心耳血栓組病例數(shù)較少，尚需擴大樣本量進一步研究。