苗 苗，張 虹

吸煙是心血管系統(tǒng)疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，吸煙者的冠心病發(fā)病率、病死率明顯高于不吸煙者，心肌梗死的發(fā)病率亦明顯高于不吸煙者。病理解剖證實(shí)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變吸煙者較不吸煙者廣泛而嚴(yán)重，且30%～40%心血管疾病死亡人數(shù)由吸煙引起，隨著吸煙量的增多相關(guān)疾病導(dǎo)致的死亡率也隨之增加[2-3]。煙草依賴、戒煙后戒斷癥狀的產(chǎn)生、我國煙草產(chǎn)品價(jià)廉易得、吸煙者戒煙意愿較低等原因?qū)е挛鼰熣叩慕錈焺?dòng)力不足，戒煙者復(fù)吸率很高[4-5]。在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于急性冠脈綜合征(ACS)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的吸煙病人，對(duì)其進(jìn)行戒煙宣教后，病人戒煙成功率明顯提高，且無明顯戒斷癥狀，而對(duì)非ACS的吸煙病人，同樣進(jìn)行戒煙宣教后，其戒煙成功率明顯低于ACS行PCI病人，且存在明顯的戒斷癥狀。本研究通過對(duì)發(fā)生ACS與未發(fā)生ACS的戒煙病人進(jìn)行隨訪觀察，比較二者戒煙成功率、戒斷癥狀發(fā)生情況，探討影響戒斷癥狀的可能因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年4月—2019年1月就診于山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院的吸煙病人100例。首次明確診斷為ACS病人50例(ACS組)，包括ST段抬高型心肌梗死17例，非ST段抬高型心肌梗死12例，不穩(wěn)定型心絞痛21例。非ACS病人50例(非ACS組)：穩(wěn)定型心絞痛19例，微血管型心絞痛14例，血管痙攣型心絞痛1例，高血壓10例，心功能不全6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ST段抬高型和非ST段抬高型ACS[6-7]；②入院前連續(xù)吸煙1年以上，且入院前7 d內(nèi)至少吸1支煙以上；③有民事行為能力的自由人，愿意簽署知情同意書，不合并精神疾病，能按要求配合進(jìn)行信息登記者，預(yù)計(jì)存活時(shí)間超過1年。病人入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行相同戒煙宣教[4]，包括“5R”加強(qiáng)吸煙者戒煙動(dòng)機(jī)和“5A”戒煙干預(yù)，主要內(nèi)容：①介紹吸煙的危害和戒煙的益處；②介紹病人所患疾病的發(fā)生發(fā)展與吸煙的關(guān)系；③介紹吸煙對(duì)家人和周圍環(huán)境的影響；④介紹戒煙過程中可能出現(xiàn)的困難及處理方法。

1.3 資料收集 一般資料：采用問卷調(diào)查表的方式，收集病人的基線資料。問卷內(nèi)容包括吸煙者的個(gè)人資料[性別、年齡、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化水平、職業(yè)、年收入、工作壓力]；同時(shí)記錄兩組病人的吸煙情況和吸煙相關(guān)行為，包括平均日吸煙量、煙齡、吸煙指數(shù)(SI)、吸煙嚴(yán)重指數(shù)(HSI)[8]、煙草依賴程度評(píng)分(FTND)[9]等。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組病人于戒煙后第1天、第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月進(jìn)行面對(duì)面或電話隨訪，收集主要觀察指標(biāo)，包括戒煙后第1天、第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月的時(shí)點(diǎn)戒斷率[10]，連續(xù)3個(gè)月的持續(xù)戒斷率，以及戒斷癥狀發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、受教育水平、工作壓力、每日平均吸煙量、煙齡、SI、HSI、FTND等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ACS組較非ACS組行PCI治療次數(shù)較多，且戒煙信心明顯高于非ACS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組不同時(shí)間戒煙率比較 兩組戒煙后第1天、第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月的時(shí)點(diǎn)戒煙率以及持續(xù)3個(gè)月戒煙率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時(shí)間戒煙率比較 單位：例(%)

2.3 兩組戒斷癥狀發(fā)生率比較 戒煙后第1天、第2周、第1個(gè)月、第3個(gè)月ACS組戒斷癥狀發(fā)生率均明顯低于非ACS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組戒煙后不同時(shí)間戒斷癥狀發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

本研究通過對(duì)比發(fā)生ACS與未發(fā)生ACS吸煙病人的戒煙成功率、戒斷癥狀發(fā)生情況，分析影響戒煙狀況的可能因素。本研究結(jié)果顯示，兩組性別、年齡、BMI、受教育水平、工作壓力、每日平均吸煙量、煙齡、SI、HSI、FTND等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與我國多個(gè)戒煙門診人群比較，戒煙門診求助戒煙者的年齡、每日吸煙量、FTND偏低，受教育程度偏高[11-13]。研究不同吸煙人群的特征，可以更好地促進(jìn)不同的人群戒煙。

丁榮晶等[14]通過對(duì)患ACS并吸煙的住院病人進(jìn)行6個(gè)月的戒煙隨訪，發(fā)現(xiàn)ACS病人6個(gè)月持續(xù)戒煙率高于一般人群，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，ACS組在戒煙后第1天、第2周、第1個(gè)月及第3個(gè)月的時(shí)點(diǎn)戒煙率、持續(xù)戒煙率均明顯高于非ACS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在第2周時(shí)更加明顯，這可能與戒煙前14 d戒斷癥狀最為強(qiáng)烈[15]，導(dǎo)致非ACS病人戒煙人數(shù)明顯減少有關(guān)。且隨著戒煙時(shí)間的增長(zhǎng)，兩組戒煙率均呈下降趨勢(shì)，ACS組下降趨勢(shì)更為平緩，與朱衛(wèi)華等[16]研究結(jié)果一致，可能與戒煙者出現(xiàn)的戒斷癥狀有關(guān)。兩組持續(xù)戒煙率均明顯低于時(shí)點(diǎn)戒煙率，因?yàn)樵谝话闱闆r下，要求戒煙者在戒煙后要達(dá)到徹底戒斷狀態(tài)，但大多數(shù)戒煙者由于難以忍受強(qiáng)烈的戒斷癥狀，很難達(dá)到徹底戒斷狀態(tài)，因此，在臨床實(shí)踐中，常以時(shí)點(diǎn)戒斷率作為評(píng)估病人是否處于完全戒斷的標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)r(shí)點(diǎn)戒斷率與持續(xù)戒斷率相互結(jié)合作為參考[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，兩組戒斷癥狀發(fā)生率呈降低趨勢(shì)。在第2周時(shí)兩組均出現(xiàn)戒斷癥狀反彈趨勢(shì)。有研究指出，一般停止吸煙后不久，體內(nèi)的尼古丁水平很快就會(huì)開始下降，且通常會(huì)在停止吸煙的第一天開始出現(xiàn)戒斷癥狀，在前14 d最為強(qiáng)烈，約1個(gè)月后開始減弱，但由于個(gè)體的差異性，有些人的戒斷癥狀會(huì)在1～2個(gè)月內(nèi)徹底消失，有些則可能會(huì)持續(xù)到6個(gè)月或1年以上；另一方面可能與病人在第1天開始戒煙時(shí)仍處于住院治療中，醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員和家屬的勸導(dǎo)以及病人對(duì)自身疾病擔(dān)心等，均可導(dǎo)致戒斷癥狀嚴(yán)重程度有所緩解，但隨著病人出院，這種影響也逐漸消失，繼而出現(xiàn)戒斷癥狀的反彈[15]。

戒煙后戒斷癥狀的發(fā)生機(jī)制仍未闡明，有研究認(rèn)為，煙草中尼古丁作為外源性物質(zhì)可致成癮，這種物質(zhì)與體內(nèi)阿片類受體結(jié)合后抑制了內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致機(jī)體對(duì)尼古丁產(chǎn)生依賴，一旦尼古丁這類成癮物質(zhì)供給不足，內(nèi)源性物質(zhì)又不能及時(shí)滿足機(jī)體需求，就會(huì)產(chǎn)生一系列戒斷癥狀[17]。另有研究表明，尼古丁可促進(jìn)體內(nèi)煙堿和神經(jīng)激肽信號(hào)之間相互作用，可能形成了戒斷期間經(jīng)歷的一些癥狀的基礎(chǔ)[18]。本研究顯示，在戒煙后不同時(shí)間段，ACS組戒斷癥狀發(fā)生率較非ACS組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在醫(yī)院中吸煙的病人占很大一部分比例，大多數(shù)吸煙者認(rèn)為戒煙非常困難，很大程度上是由于他們生活和工作環(huán)境中含有許多與尼古丁消費(fèi)和吸煙行為相關(guān)的線索和觸發(fā)因素，醫(yī)院通常不包含這樣的吸煙提示因素，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可以提供一定的戒煙幫助，因此，住院期間為病人戒煙提供了獨(dú)特的時(shí)機(jī)[19]。

對(duì)于吸煙導(dǎo)致相關(guān)疾病的病人，戒煙是最廉價(jià)且有效的治療，并可以有效改善疾病的預(yù)后，但超過一半的吸煙病人在出院后繼續(xù)吸煙。Natascha等[20]通過調(diào)查吸煙的心臟病病人社會(huì)認(rèn)知因素，包括自我效能(個(gè)人對(duì)自己完成某方面工作能力的主觀評(píng)估)、戒煙意圖、戒煙行為計(jì)劃等對(duì)戒煙和持續(xù)戒煙的影響，發(fā)現(xiàn)自我效能可以預(yù)測(cè)戒煙的意圖，并通過意圖間接預(yù)測(cè)持續(xù)戒煙的效果。戒煙意圖和制定行為計(jì)劃直接影響了持續(xù)戒煙效果，這項(xiàng)研究表明，未來促進(jìn)心臟病病人戒煙的干預(yù)措施應(yīng)該強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)自我效能，并制定具體的行動(dòng)計(jì)劃以增加戒煙的可能性。本研究根據(jù)計(jì)劃行為理論[21]，將戒煙者的知覺行為控制即戒煙信心分為一定、很大、有一點(diǎn)、沒有4個(gè)等級(jí)，同樣也發(fā)現(xiàn)ACS組戒煙信心明顯高于非ACS組。

心血管、呼吸系統(tǒng)疾病及癌癥住院病人，戒煙意愿最為強(qiáng)烈，戒斷率最高，這表明疾病對(duì)病人健康的威脅是促使病人戒煙的主要因素之一，也是住院病人戒煙成功率增加的原因之一。ACS是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性或亞急性血栓形成的一組臨床綜合征，是發(fā)生猝死的高危因素。吸煙導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、炎癥反應(yīng)加強(qiáng)，使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[1]，同時(shí)也加快了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[22]，吸煙者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加3～7倍[3]。因此，不僅要對(duì)ACS吸煙病人加強(qiáng)戒煙干預(yù)，更要對(duì)非ACS吸煙病人提供更多的戒煙幫助，避免疾病的加速發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員勸導(dǎo)吸煙病人戒煙是疾病治療必不可少的部分。