李水鳳， 盧斯?jié)h， 胡榮欣， 杜健群， 李英， 王軍雄

(廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060)

1 臨床資料

患者男，30歲。軀干四肢斑疹1月余，視物模糊5天。1個(gè)多月前患者無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)斑疹，洗澡、喝酒后明顯，不伴瘙癢、疼痛等不適，未予重視。皮疹逐漸增多，累及掌跖、外生殖器，仍無自覺癥狀，曾自購藥膏(具體不詳)外擦，皮疹無好轉(zhuǎn)。5天前左眼出現(xiàn)視物模糊，眼前偶有黑影，無畏光、流淚等不適。1天前到外院就診，查梅毒TPPA(+)，TRUST 1 ∶256(+)，HIV-Ab(待復(fù)查)。我科門診以“①二期梅毒;②神經(jīng)梅毒待排;③HIV感染待確定”收入院。

既往史：否認(rèn)外陰、肛周破潰史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。

個(gè)人史：近5年有3個(gè)異性性伴侶，有多次無保護(hù)異性性行為，3個(gè)月前有多次男男性行為。否認(rèn)吸毒史。

婚育史：未婚未育。

體格檢查：軀干、四肢、掌跖、外生殖器可見對(duì)稱散在分布的大小不一的類圓形古銅色斑疹，伴領(lǐng)圈樣脫屑(圖1A、2A)。薄膜征、點(diǎn)狀出血征陰性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

入院后完善相關(guān)檢查如下: 外周血TPPA(+)，TRUST 1∶128(+)； HIV酶聯(lián)試驗(yàn)、確證試驗(yàn)均陽性；血生化：白蛋白37.0 g/L；CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù) 23 cells/μL；HIV-1 RNA定量檢測：2.96×105copies/mL；ESR:120 mm/h；PCT:0.776 ng/mL。腦脊液TPPA(+)， TRUST 1∶8(+)，腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)25×106/L；腦脊液生化：蛋白1 323.6 mg/L，潘氏試驗(yàn)(+)；腦脊液HIV-1 RNA定量檢測: 7.18×104IU/mL。胸片、心電圖、心臟彩超、腹部彩超未見異常。

眼科會(huì)診意見：左眼葡萄膜炎(梅毒性)。

診斷：①二期梅毒;②神經(jīng)梅毒;③艾滋病;④左眼葡萄膜炎。

治療及轉(zhuǎn)歸：入院當(dāng)天開始予強(qiáng)的松10 mg 每日3次口服(共3天)預(yù)防吉海反應(yīng)，3天后予芐星青霉素針240萬U分雙側(cè)臀部肌肉注射一次。隨后予水劑青霉素針560萬U每6 h 1次靜脈滴注，連續(xù)治療2 周。水劑青霉素治療結(jié)束后再予芐星青霉素針240萬U 分雙側(cè)臀部肌肉注射，每周1次，共3次。整個(gè)治療過程順利，患者無明顯不適。出院時(shí)患者皮疹明顯好轉(zhuǎn)(圖1B、2B)，左眼視物逐漸清晰，眼前黑影消失。1個(gè)月后復(fù)查皮疹全部消退(圖1C、2C)，雙眼視物清晰。3個(gè)月后復(fù)查血清TRUST降至1∶8。目前仍在隨訪中。

圖1圖2 患者治療前后掌跖皮疹情況 1A、2A：治療前；1B、2B：一次芐星青霉素+水劑青霉素治療第14天;1C、2C：出院后1個(gè)月

2 討論

梅毒是由蒼白螺旋體感染引起的可侵犯多系統(tǒng)的慢性性傳播疾病，根據(jù)自然病程和傳播方式可分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隱性梅毒、先天梅毒和神經(jīng)梅毒等。神經(jīng)梅毒往往發(fā)生于梅毒感染的晚期，但也可以發(fā)生于上述任一階段，甚至梅毒感染的早期[1-2]。結(jié)合臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查，本病例二期梅毒、神經(jīng)梅毒診斷明確?；颊呙范靖腥驹缙诩闯霈F(xiàn)神經(jīng)梅毒，可能與合并HIV感染有關(guān)。因?yàn)镠IV的嗜神經(jīng)特性可致腦膜受損，加上HIV感染致機(jī)體免疫力低下(特別是患者CD4<200 cells/μL)，可使合并HIV感染的梅毒發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害的時(shí)間大大提前[3-5]。根據(jù)流行病學(xué)史，本病例感染HIV的時(shí)間較大可能是3個(gè)月前，但患者CD4水平極低(23 cells/μL),一方面與HIV急性感染期，患者免疫系統(tǒng)被異常激活，致CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比例明顯倒置，CD4+T淋巴細(xì)胞水平一過性下降有關(guān)[6];另一方面可能與患者同時(shí)合并梅毒感染相關(guān)，因?yàn)槊范韭菪w感染早期先后會(huì)出現(xiàn)皮膚屏障破壞，血液淋巴系統(tǒng)的播散，甚至侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)[7]，無形中也增加了HIV感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了HIV的傳播。盡管早期梅毒中神經(jīng)梅毒的發(fā)生率較低(約0.84%)，但由于神經(jīng)梅毒的危害極大，治療不及時(shí)可致永久性的功能喪失[5]。因此早在2008年歐洲梅毒治療指南就提出，合并HIV感染的梅毒患者，無論早晚期，均要常規(guī)進(jìn)行腦脊液檢查以盡早排除神經(jīng)梅毒。除合并HIV感染外，營養(yǎng)不良[2]、惡性梅毒疹[2, 8]、外周血滴度異常高[9]均提示可能發(fā)生神經(jīng)梅毒。

本病例腦脊液檢查白細(xì)胞和蛋白明顯升高、TRUST和TPPA雙陽，早期神經(jīng)梅毒的診斷較容易。但部分研究顯示早期神經(jīng)梅毒存在腦脊液常規(guī)、生化正常，腦脊液梅毒檢測單陽的情況[2，8,10]，診斷此類患者有一定困難，容易誤診和漏診。早期神經(jīng)梅毒大部分臨床癥狀輕微或無癥狀,采用腦脊液免疫、生化指標(biāo)診斷存在一定的缺點(diǎn)。研究顯示16S rRNA PCR具有直接檢測腦脊液梅毒螺旋體、不受HIV影響的優(yōu)點(diǎn)，是一種敏感性和特異性更高的早期神經(jīng)梅毒診斷的方法[11]。其次治療前趨化因子13在HIV合并無癥狀神經(jīng)梅毒患者的腦脊液中明顯升高，治療后明顯下降,也為HIV感染者診斷無癥狀神經(jīng)梅毒提供了另一種潛在指標(biāo)[12]。

盡管早期神經(jīng)梅毒診斷存在一定的困難，但經(jīng)及時(shí)規(guī)范的治療后，患者梅毒滴度基本能快速下降。本病例首次復(fù)查外周血滴度下降了16倍，與既往病例報(bào)道一致[8]。因此對(duì)于大多數(shù)HIV感染者，其梅毒診斷和治療反應(yīng)的血清學(xué)檢測仍然是準(zhǔn)確可靠的[1]。但由于梅毒治療后HIV感染者滴度下降較非HIV感染者慢[13]，而且受HIV感染的影響，梅毒滴度檢測可能會(huì)出現(xiàn)異常結(jié)果(即異常高或低、滴度波動(dòng))[1]，因此臨床上治療合并HIV的梅毒患者，需要適當(dāng)延長隨訪間隔和時(shí)間。