中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)編寫組

執(zhí)筆人：張 海 (同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院藥劑科，上海 201204)

高警示藥品(high-alert medications)是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體，若使用不當(dāng)會(huì)造成患者嚴(yán)重傷害或死亡的藥品[1]。臨床藥物使用錯(cuò)誤或不當(dāng)是導(dǎo)致藥物不良事件發(fā)生的主要因素，高警示藥品發(fā)生使用差錯(cuò)的頻率不高，然而一旦發(fā)生，其后果則是致命性的[2]。在臨床工作中，高警示藥品的管理與使用應(yīng)引起臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，以切實(shí)保障患者的用藥安全[3-5]。高警示藥品的安全使用及管理，是近年來(lái)藥事管理工作重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

控制高警示藥品的高風(fēng)險(xiǎn)性，需要制訂并嚴(yán)格執(zhí)行高警示藥品臨床使用管理辦法，同時(shí)還需要多學(xué)科、多部門通力合作，降低高警示藥品的使用差錯(cuò)，這樣才能更有效地保障患者的用藥安全[6-7]。目前，高警示藥品的管理日趨完善，但針對(duì)特殊人群如孕婦、新生兒的重點(diǎn)管理還未深入開展。孕婦用藥安全不止關(guān)乎自身，更關(guān)系到胎兒的安危，用藥不當(dāng)不僅給孕婦本人帶來(lái)傷害和痛苦，還可能使胎兒致畸、致病、致死等[8-9]。新生兒各方面機(jī)能發(fā)育尚不完善，若用藥不當(dāng)，不僅影響生長(zhǎng)發(fā)育，更可能威脅生命健康[10-11]。在中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)的牽頭組織下，我們聯(lián)合全國(guó)16家婦幼專科醫(yī)院，采用德爾菲法建立全國(guó)婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品目錄，制訂高警示藥品管理規(guī)范,統(tǒng)一高警示藥品標(biāo)識(shí)，從多個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)高警示藥品的管理，降低婦幼?？漆t(yī)院用藥風(fēng)險(xiǎn)，減少藥源性傷害。

1 婦幼專科醫(yī)院高警示藥品的定義及歷史

1995-1996年美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(ISMP)提出高警示藥品的概念，將一些如果使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重傷害或死亡的藥品稱為高警示藥品。ISMP于2003年首次發(fā)布高警示藥品管理目錄，并于2007、2008、2012、2014年分別對(duì)目錄進(jìn)行了更新[1]。

2012年，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)用藥安全專家組發(fā)布了《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》[12]，對(duì)于促進(jìn)用藥安全起到了積極的作用。2015年，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)將“high-alert medications”定名為高警示藥品,并于2019年發(fā)布了《中國(guó)高警示藥品推薦目錄2019版》，該目錄包含22個(gè)藥品種類和13個(gè)藥品品種[13]。

對(duì)婦產(chǎn)科、兒科、精神科、重癥監(jiān)護(hù)室的患者等特殊人群實(shí)施重點(diǎn)管理，應(yīng)根據(jù)科室和病區(qū)的具體情況，在醫(yī)務(wù)人員的設(shè)置、用藥方案的制訂、用藥相關(guān)規(guī)范操作等方面實(shí)施重點(diǎn)管理。因此，不斷有學(xué)者對(duì)高警示藥品的使用管理進(jìn)行研究，并提出降低用藥風(fēng)險(xiǎn)的策略。孫世光等[14]在婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品使用與管理的研究中指出,明確說(shuō)明書標(biāo)注、建立高警示藥品管理組、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行操作培訓(xùn)、加強(qiáng)臨床藥師參與等是高警示藥品的有效管理措施。目前，美國(guó)[15]、荷蘭[16]及西班牙[17]已發(fā)布了兒童高警示藥品目錄，我國(guó)兒童高警示藥品目錄的制訂也正在探索中[18]。我國(guó)婦幼?？漆t(yī)院在保障婦女、兒童安全用藥方面發(fā)揮著重要的作用，但當(dāng)前在婦幼領(lǐng)域的高警示藥品目錄以及高警示藥品的安全管理方面還是空白，所以亟需制訂適合我國(guó)婦幼?？漆t(yī)院管理模式和需求的高警示藥品目錄和安全管理規(guī)范。

2 婦幼專科醫(yī)院高警示藥品的遴選

2.1 婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品的遴選方法 以美國(guó)、荷蘭和西班牙兒童高警示藥品目錄為基礎(chǔ)，參考國(guó)內(nèi)外婦幼人群的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道，以及合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)(International Network for the Rational Use of Drugs,INRUD)中國(guó)中心組臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)用藥錯(cuò)誤數(shù)據(jù)庫(kù)中婦幼用藥錯(cuò)誤報(bào)告收集到的資料，收集全國(guó)16家婦幼?？漆t(yī)院的高警示藥品目錄，匯總整理后共計(jì)25類180種藥品。高警示藥品的定義是一旦發(fā)生用藥錯(cuò)誤會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或?qū)е滤劳龅乃幬?。根?jù)該定義并結(jié)合婦幼專科醫(yī)院的用藥特點(diǎn)，確定高警示藥品的遴選原則為：(1)容易導(dǎo)致生殖毒性或致畸的藥物；(2)治療窗窄，藥理作用顯著，一旦發(fā)生用藥差錯(cuò)，易造成嚴(yán)重后果的藥物；(3)發(fā)生用藥錯(cuò)誤頻率高，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果的藥物。遴選方法采用德爾菲法。依托中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，組織全國(guó)各地的婦幼?？漆t(yī)院，首先匯總各家醫(yī)院已有的高警示藥品目錄，然后邀請(qǐng)各家婦幼?？漆t(yī)院副高級(jí)及以上職稱的專家共30名(其中醫(yī)學(xué)專業(yè)4名，藥學(xué)專業(yè)21名，護(hù)理學(xué)專業(yè)5名)進(jìn)行投票表決和討論，遴選出高警示藥品，最后對(duì)遴選出的藥品進(jìn)行分類、總結(jié)，制訂婦幼?？漆t(yī)院的高警示藥品目錄。

2.2 婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品的分級(jí) 對(duì)于高警示藥品是否應(yīng)該進(jìn)行分級(jí)管理，業(yè)內(nèi)一直存在爭(zhēng)議。本研究經(jīng)過(guò)專家討論，結(jié)合全國(guó)各地婦幼?？漆t(yī)院的用藥實(shí)踐認(rèn)為，高警示藥品種類很多，如果不進(jìn)行分級(jí)管理，難以突出高警示藥品需重點(diǎn)監(jiān)控的特點(diǎn)；并且高警示藥品越來(lái)越多，在藥品實(shí)際管理工作中不進(jìn)行分級(jí)管理難以實(shí)現(xiàn)，因此建議高警示藥品采用3級(jí)管理的模式。A級(jí)是高警示藥品管理的最高級(jí)別，是使用頻率高，一旦發(fā)生用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，對(duì)于妊娠期患者有致畸、致突變、死胎及流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的藥物，必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)。B級(jí)是高警示藥品管理的中等級(jí)別，是高警示藥品中使用頻率較高，危險(xiǎn)系數(shù)較高的藥物，一旦發(fā)生用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，如導(dǎo)致患者住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間，造成暫時(shí)性傷害，但造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較A級(jí)低。C級(jí)是高警示藥品中危險(xiǎn)系數(shù)最低者，但仍需加強(qiáng)管理和監(jiān)測(cè)，若使用不當(dāng)，會(huì)對(duì)患者造成傷害，需要監(jiān)測(cè)用藥錯(cuò)誤對(duì)患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取干預(yù)措施以減少傷害。

2.3 婦幼專科醫(yī)院高警示藥品的分類 高警示藥品根據(jù)不同的特點(diǎn)可以有不同的分類方法，但根據(jù)藥品實(shí)際管理工作，主要可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分類：劑型、給藥途徑、限制適應(yīng)證和適應(yīng)人群、保存環(huán)境和溫度。(1)根據(jù)劑型的不同，可以分為固體制劑和液體制劑；(2)根據(jù)給藥途徑的不同，可以分為口服制劑和注射制劑；(3)根據(jù)限制適應(yīng)證和適用人群的不同，可以分為嚴(yán)格禁忌證、兒童限制、孕產(chǎn)婦限制、哺乳期限制及肝腎功能限制等；(4)根據(jù)保存環(huán)境和溫度，可以分為常溫、冷藏、冷凍、避光保存等。

3 婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品目錄

依據(jù)美國(guó)用藥安全研究所發(fā)布的高警示藥品目錄和中國(guó)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《我國(guó)高警示藥品推薦目錄2019版》，結(jié)合我國(guó)婦幼?？漆t(yī)院藥品管理和用藥特點(diǎn)，麻醉藥品和精神藥品、毒性藥品以及放射性藥品都屬于高警示藥品的管理范疇，但這些藥品在醫(yī)院藥品管理中本身就已經(jīng)作為特殊藥品進(jìn)行管理，也有了專門的管理制度和管理規(guī)范，因此本研究分別制訂了婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品的總目錄(見表1)和專目錄(見表2)。麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品等特殊藥品是高警示藥品，歸入到總目錄中，但不列入專目錄。婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品的專目錄由重點(diǎn)體現(xiàn)婦幼?？铺厣乃幤方M成，由于具體的藥品品種和規(guī)格眾多，難以與各個(gè)婦幼專科醫(yī)院的藥品目錄相匹配，所以在制訂高警示藥品目錄時(shí)，對(duì)具體的藥品進(jìn)行了歸類整理。最終確定的高警示藥品總目錄和專目錄只體現(xiàn)藥品種類，不列出具體的藥品名稱，這樣可以更好地體現(xiàn)婦幼專科醫(yī)院的共性，并指導(dǎo)婦幼專科醫(yī)院高警示藥品安全管理。

表2 婦幼專科醫(yī)院高警示藥品專目錄Table 2 Special catalogue of high-alert medications in maternal and child hospitals

表1 婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品總目錄Table 1 General catalogue of high-alert medications in maternal and child hospitals

4 婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品的安全管理與使用規(guī)范

4.1 高警示藥品的安全管理組織 在醫(yī)院設(shè)立高警示藥品安全管理小組，在各病區(qū)和藥房設(shè)立高警示藥品質(zhì)控員。建議由醫(yī)院主管醫(yī)療的院長(zhǎng)擔(dān)任高警示藥品安全管理小組的組長(zhǎng)，藥學(xué)部主任和護(hù)理部主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，管理小組成員包括各科護(hù)士長(zhǎng)和各藥房組長(zhǎng)。由藥學(xué)部門參與藥事質(zhì)控的藥師起草高警示藥品相關(guān)的管理制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提交管理小組進(jìn)行修訂，并對(duì)各病區(qū)、藥房的高警示藥品管理情況開展檢查、考核和評(píng)價(jià)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

4.2 高警示藥品安全管理制度 根據(jù)各醫(yī)院情況，制訂高警示藥品安全管理制度，內(nèi)容包括：高警示藥品的管理手冊(cè)、高警示藥品專柜存放及保管制度、高警示藥品標(biāo)識(shí)管理、高警示藥品的使用權(quán)限管理、高警示藥品的檢查制度、高警示藥品的應(yīng)急預(yù)案。

4.3 婦幼專科醫(yī)院高警示藥品統(tǒng)一標(biāo)識(shí) 目前，各個(gè)醫(yī)院的高警示藥品標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)各有不同。2012年，中國(guó)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《高危藥品分級(jí)管理策略及推薦目錄》里有推薦高警示藥品標(biāo)識(shí)。此外，各個(gè)地區(qū)也有不同的高警示藥品標(biāo)識(shí)[19-20]。本研究通過(guò)向全國(guó)16家婦幼專家醫(yī)院征集婦幼專科高警示藥品的標(biāo)識(shí)，并根據(jù)婦幼專科高警示藥品分級(jí)建立專用警示標(biāo)識(shí)、藥品標(biāo)簽及警示語(yǔ)，將高警示藥品的標(biāo)識(shí)統(tǒng)一確定為圖標(biāo)在左側(cè)，右側(cè)顯示“高警示藥品”字樣，A級(jí)高警示藥品以紅底黑字標(biāo)識(shí)，B級(jí)以黃底黑字標(biāo)識(shí)，C級(jí)以藍(lán)底黑字標(biāo)識(shí)，見圖1。

4.4 高警示藥品的使用管理在使用高警示藥品過(guò)程中，要規(guī)范醫(yī)師開具的處方和醫(yī)囑，規(guī)范藥師對(duì)高警示藥品的處方審核，在藥房張貼高警示藥品的配制方法，建立護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化給藥操作流程。建議在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)開具醫(yī)囑界面的高警示藥品名稱前設(shè)置“★”標(biāo)識(shí)。藥師在調(diào)配高警示藥品時(shí)，要嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”原則審核處方，對(duì)于不合理的高警示藥品處方應(yīng)拒絕調(diào)配，調(diào)配高警示藥品時(shí),實(shí)行雙人審核,雙人發(fā)放,確保藥品發(fā)放準(zhǔn)確、無(wú)誤。在臨床科室治療室和靜脈用藥調(diào)配中心張貼高濃度高警示藥品的配置方法和安全濃度范圍，護(hù)士配制高警示藥品時(shí)，需核對(duì)藥卡，并在藥卡標(biāo)簽上的擺藥者欄內(nèi)簽名。

5 高警示藥品信息化系統(tǒng)預(yù)警建設(shè)

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，結(jié)合合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在原有HIS的基礎(chǔ)上創(chuàng)建高警示藥品的預(yù)警系統(tǒng)，利用信息化技術(shù)增加預(yù)警、提醒完善藥品信息，在醫(yī)生工作站系統(tǒng)程序中添加高警示藥品的超適應(yīng)證、超給藥途徑、超劑量、超療程預(yù)警及控制功能；在藥師發(fā)藥系統(tǒng)中設(shè)置高警示藥品的標(biāo)識(shí)提醒、風(fēng)險(xiǎn)提示等功能；在護(hù)士站系統(tǒng)程序和醫(yī)囑處方系統(tǒng)程序中設(shè)置高警示藥品的警示功能，并添加高警示藥品標(biāo)識(shí)提示。

6 婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品管理的信息反饋與培訓(xùn)考核

醫(yī)療管理人員、醫(yī)護(hù)人員及藥學(xué)人員要及時(shí)收集并上報(bào)在高警示藥品管理、發(fā)放、使用各環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的高警示藥品相關(guān)問(wèn)題，進(jìn)行分析、反饋，保證安全管理的時(shí)效性。制訂高警示藥品相關(guān)的培訓(xùn)和考核制度，嚴(yán)格按照制度對(duì)醫(yī)療管理人員、醫(yī)護(hù)人員及藥學(xué)人員進(jìn)行有關(guān)高警示藥品藥理知識(shí)和管理規(guī)定的定期或不定期培訓(xùn)與考核。

婦幼專科醫(yī)院高警示藥品安全管理與使用專家共識(shí)編寫組

組長(zhǎng)：張 海(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院藥劑科)

執(zhí)筆成員及單位(按姓氏筆畫排序)：

文曉柯(湖南省婦幼保健院藥劑科)

曲素欣(青島市婦女兒童醫(yī)院藥劑科)

呂有標(biāo)(河南省婦幼保健院藥劑科)

李 根(成都市婦女兒童中心醫(yī)院藥劑科)

張 海(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院藥劑科)

專家組成員及單位(按姓氏筆畫排序)：

于桂玲(青島市婦女兒童醫(yī)院護(hù)理部)

于景嫻(北京市海淀區(qū)婦幼保健院藥劑科)

扎 西(成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科)

車晶玉(丹東市婦女兒童醫(yī)院藥劑科)

文曉柯(湖南省婦幼保健院藥劑科)

甘 蓓(湖南省婦幼保健院護(hù)理部)

石曉琳(西北婦女兒童醫(yī)院藥劑科)

石祥奎(徐州市婦幼保健院藥劑科)

曲素欣(青島市婦女兒童醫(yī)院藥劑科)

呂有標(biāo)(河南省婦幼保健院藥劑科)

劉曉霞(洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心藥劑科)

劉福云(河南省婦幼保健院小兒骨外科)

閆美興(青島市婦女兒童醫(yī)院藥劑科)

米清仙(太原市婦幼保健院藥劑科)

江 會(huì)(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院護(hù)理部)

湯 靜(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥劑科)

孫 楠(河南省婦幼保健院藥劑科)

李 玲(大連市婦女兒童醫(yī)療中心藥劑科)

李 根(成都市婦女兒童中心醫(yī)院藥劑科)

肖 萍(柳州市婦幼保健院藥劑科)

張曉慶(上海交通大學(xué)附屬國(guó)際和平婦幼保健院藥劑科)

張 海(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院藥劑科)

陳鳳英(浙江省婦幼保健院藥劑科)

陳怡祿(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心藥劑科)

底雪梅(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院藥劑科)

趙淑萍(青島市婦女兒童醫(yī)院婦科)

徐振東(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院重癥監(jiān)護(hù)室)

郭曉麗(河南省婦幼保健院護(hù)理部)

游一平(湖南省婦幼保健院產(chǎn)科)

謝惠瓊(成都市婦女兒童中心醫(yī)院護(hù)理部)

婦幼?？漆t(yī)院高警示藥品安全管理與使用專家共識(shí)審核組

組長(zhǎng)：池里群(北京市海淀區(qū)婦幼保健院藥劑科)

審核組成員：

張雪峰(解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心新生兒科)

馮梅梅(石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院藥劑科)

趙瑞玲(山西省兒童醫(yī)院藥劑科)