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        兒童泌尿系感染病原菌分布及耐藥性分析

        2020-09-01 02:47:44郭建群馬頤姣賈實磊高曉潔
        廣東醫(yī)學 2020年15期
        關鍵詞:耐藥

        郭建群, 馬頤姣, 賈實磊, 高曉潔

        深圳市兒童醫(yī)院腎臟中醫(yī)病區(qū)(廣東深圳 518038)

        泌尿系感染是小兒時期常見的感染性疾病,且是兒童慢性腎功能不全的主要原因之一,其早期診斷和盡早選擇合適的抗生素治療對減少腎瘢痕至關重要[1-2]。泌尿系感染病原菌中,革蘭陰性桿菌居于首位,因抗生素的廣泛使用和用藥合理性存在問題,導致了部分耐藥菌的產(chǎn)生[3-4],對泌尿系感染抗生素選擇提出了挑戰(zhàn)。美國兒科學會和歐洲小兒泌尿外科學會均建議應根據(jù)當?shù)孛谀蛳蹈腥静≡姆N類及耐藥性選擇適合當?shù)氐拿舾锌股匾詼p少抗生素濫用[5-6]。為此,我們對我院住院的510例泌尿系感染患兒中段尿培養(yǎng)分離出的297株細菌進行鑒定和藥物敏感試驗分析,以幫助臨床合理選擇抗菌藥物,提高療效,減少耐藥性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 以深圳市兒童醫(yī)院2014年1月至2018年7月住院的510例疑診或確診泌尿系感染患兒作為研究對象,剔除尿培養(yǎng)陰性的病例,篩選出尿培養(yǎng)陽性患兒297例,診斷標準主要參考《諸福棠實用兒科學(第8版)》[7]及《泌尿道感染偱證指南(2016)》[8]。297例患兒中男189例,女108例,男女比例1.75∶1,年齡30 d~15歲,其中<1歲者203例。297例患兒中,伴發(fā)熱癥狀194例,尿急尿頻尿痛(1項或多項)46例,尿色異常40例,(排尿時)哭鬧18例,18例無癥狀。

        1.2 培養(yǎng)基和藥敏紙片 血瓊脂、巧克力瓊脂、M.H瓊脂均采用哥倫比亞瓊脂,均購自鄭州安圖綠科生物工程有限公司,亞胺培南藥敏紙片為Oxoid公司產(chǎn)品。

        1.3 質(zhì)量控制 本實驗室室內(nèi)質(zhì)控以標準菌株大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212為標準進行質(zhì)量控制。

        1.4 細菌培養(yǎng)和鑒定 尿培養(yǎng)陽性標準為:對有泌尿系感染癥狀患兒清潔排泄的中段尿液標本菌落形成單位≥104CFU(菌落形成單位)/mL,對不伴有癥狀的患兒清潔排泄的中段尿液標本菌落形成單位≥105CFU/mL[5-9]檢驗過程按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版進行,細菌鑒定采用法國生物梅里埃Vitek MS鑒定結(jié)果。

        1.5 藥物敏感試驗 采用紙片擴散法(K-B法),按照美國臨床和實驗室標準化研究所(CLSI)2013年版抗菌藥物敏感度試驗執(zhí)行標準,進行操作和判斷結(jié)果。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床資料 297例患兒中泌尿系超聲提示存在輕度腎盂分離、膀胱壁增厚、腎臟實質(zhì)損害者154例,靜脈腎盂造影(IVP)、核素腎靜態(tài)掃描(DMSA)及排泄性膀胱尿路造影(MCU)明確膀胱輸尿管返流(VUR)、先天性腎臟和尿路畸形(CAKUT)等共46例。腎功能異常達慢性腎臟病(CKD)3期以上共3例。

        2.2 病原菌總數(shù)及分布 本次共統(tǒng)計了引起泌尿系感染的病原菌297株,分離出革蘭陰性菌212株(71.4%),革蘭陽性菌75株(25.2%),真菌10株(3.4%)。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌最多見,其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌等。革蘭陽性菌中以屎腸球菌檢出率最高,其次為糞腸球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌等。真菌共檢出10株,分別為白假絲酵母菌8株,熱帶假絲酵母菌及光滑假絲酵母菌各1株。大腸埃希菌中產(chǎn)ESBL陽性菌82株,肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL陽性菌15株,產(chǎn)酶率分別是52.6% 和62.5%。見表1~3。

        2.3 藥敏試驗 本研究中革蘭陽性菌以屎腸球菌最多見,其對加酶抑制劑的青霉素類、紅霉素耐藥率高(均在85%以上),對呋喃妥因不敏感可能性大(中介70.8%),故在選取抗生素時,建議選用萬古霉素或利奈唑胺。糞腸球菌對紅霉素耐藥率較高(52.9%),對加酶抑制劑的青霉素類普遍敏感,故糞腸球菌感染時可選用阿莫西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀或更高級抗球菌抗生素。革蘭陰性菌感染以大腸埃希菌最為多見,其對青霉素類抗生素、二代及以下頭孢菌素耐藥率高[3-4],三代頭孢以頭孢曲松耐藥率最高,頭孢他啶、頭孢替坦等次之,對哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南等基本不耐藥,故選取抗生素時根據(jù)其耐藥率由強到弱可選用頭孢曲松<頭孢他啶<頭孢吡肟<呋喃妥因<哌拉西林他唑巴坦<美羅培南。頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南對肺炎克雷伯菌耐藥率逐漸下降,呋喃妥因耐藥率高。哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南對銅綠假單胞菌不耐藥。氨芐西林舒巴坦、頭孢克洛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、呋喃妥因、美羅培南對產(chǎn)酸克雷伯菌耐藥率低。奇異變形桿菌對除呋喃妥因外抗生素均敏感。見表4~5。

        表1 革蘭陽性菌種類及構(gòu)成比

        表2 革蘭陰性菌種類及構(gòu)成比

        表3 真菌種類及構(gòu)成比

        表4 常見革蘭陽性菌對抗生素的耐藥率 %

        3 討論

        本組510例臨床疑診泌尿系感染的患兒中近半數(shù)由于尿培養(yǎng)陰性未納入此研究,臨床資料損失嚴重。究其原因大多是尿培養(yǎng)留取標本不規(guī)范或一線醫(yī)生尿培養(yǎng)送檢意識不強。泌尿系感染嬰兒期發(fā)病率高,本組研究對象2/3為嬰兒,且小嬰兒居多,留取清潔尿相對困難,為避免治療延誤,使用抗生素后尿培養(yǎng)例數(shù)不在少數(shù),致使陽性率銳減。在此強調(diào)尿培養(yǎng)標本留取的必要性和及時性,必要時可采用尿?qū)Ч芑驉u骨上膀胱穿刺方式取樣送檢[9],為臨床選擇抗感染藥物及療程提供可靠的病原學依據(jù)。

        本研究顯示泌尿系感染患者中段尿分離到的主要病原菌為革蘭陰性桿菌,其中以大腸埃希菌為最多,其次為腸球菌屬、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及真菌等,與國內(nèi)外報道的結(jié)果類似[10-14]。大腸埃希菌為腸道主要優(yōu)勢菌群,在患兒大便后如清潔不當可自尿道口逆行發(fā)生泌尿系感染,且大腸埃希菌表面的傘狀結(jié)構(gòu)及菌毛便于其與尿路上皮細胞結(jié)合[15]。從藥敏試驗中可以看出,大腸埃希菌對哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南的耐藥率最低,其次為頭孢替坦、呋喃妥因;對青霉素類抗生素、二代及以下頭孢菌素耐藥率高,對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物也有一定程度的耐藥率,因我國禁止18歲以下兒童應用喹諾酮類抗生素,這一現(xiàn)象的產(chǎn)生可能與成人應用喹諾酮類抗菌藥較廣,誘導細菌對喹諾酮類產(chǎn)生耐藥性后通過細菌之間的質(zhì)粒傳遞導致兒科患兒病原菌對喹諾酮類產(chǎn)生耐藥。常用于出院后口服的呋喃妥因耐藥率明顯低于復方新諾明,故更推薦選用呋喃妥因作為出院后口服藥物。肺炎克雷伯菌對青霉素類抗生素、頭孢菌素、復方新諾明的耐藥性大致同大腸埃希菌,其對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、呋喃妥因的耐藥率較大腸埃希菌高,對喹諾酮類抗生素的耐藥率較大腸埃希菌明顯降低,對美羅培南及亞胺培南最為敏感。以上兩種細菌均有較高的ESBL+菌株產(chǎn)生率,考慮與臨床廣泛使用抗菌藥物有關。研究發(fā)現(xiàn)存在潛在疾病、年齡<1歲、UTI多次復發(fā)、預防劑量抗生素口服時間長、反復住院、存在膀胱直腸功能障礙等均為泌尿系感染患兒病原菌ESBL+的重要危險因素[16-17],本研究中所有VUR患者的病菌均ESBL+,因此針對存在VUR的患者在選用抗生素時應選用敏感度較高的抗生素以減少ESBL+細菌產(chǎn)生。

        表5 常見革蘭陰性菌對抗生素的耐藥率 %

        銅綠假單胞菌耐藥率增高與泌尿系統(tǒng)器械檢查和插管、導尿等侵入性操作有關,僅對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、喹諾酮類、美羅培南及亞胺培南敏感,其余抗生素接近完全耐藥。產(chǎn)酸克雷伯菌僅對青霉素類、一代頭孢菌素及復方新諾明耐藥率較高(>50%)。奇異變形桿菌對呋喃妥因、復方新諾明及青霉素類抗生素耐藥率高,對其余抗生素基本無耐藥性。

        革蘭陽性菌以屎腸球菌及糞腸球菌最為常見[18],其均屬于腸球菌屬,為重要的條件致病菌,兩者對萬古霉素的耐藥率差異可能與萬古霉素使用情況、流行菌株差異、人群易感性等有很大關系[12],且存在尿路異常(尤其是VUR)或不合適的經(jīng)驗性抗生素治療均易導致腸球菌感染[19]。本研究中屎腸球菌僅對萬古霉素及利奈唑胺敏感,與其細胞壁肽聚糖前體五肽側(cè)鏈末端D-丙氨酸發(fā)生改變,藥物與之親和力降低,細胞壁合成不再被抑制而耐藥有關。糞腸球菌對除外青霉素類抗生素以外的抗生素普遍敏感。

        本研究中真菌感染共10例,這與患兒免疫力低下,住院時間長,長期、大劑量使用抗生素、存在復雜型泌尿系感染或既往曾行泌尿系手術(shù)有關。

        綜上所述,兒童泌尿系感染病原菌分布廣泛,且各種病原對抗生素的敏感度各不相同,行中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗對泌尿系感染患兒抗生素的選擇非常重要[14,20],針對不同的病原菌選用不同的抗生素對避免耐藥細菌的產(chǎn)生及促進抗生素的合理應用有著非常重要的作用,臨床醫(yī)生應該嚴格掌握抗生素的使用,以減少耐藥菌的產(chǎn)生。

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