宋真， 冼正炫， 鄺啟杰， 佘生林， 鄭英君

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院、廣州市惠愛醫(yī)院成人精神科(廣東廣州 510370)

精神分裂癥是一種嚴重的高致殘性疾病，在該疾病的多種癥狀中，認知缺陷被認為是一個核心特征[1-2]，有研究表明該缺陷與精神病性癥狀的嚴重程度及社會功能間存在一定的聯(lián)系[3]，而首次發(fā)作的精神分裂癥患者就已經(jīng)存在輕微的認知缺陷，導(dǎo)致工作和社交能力的下降，部分研究還發(fā)現(xiàn)認知損害的嚴重程度能有效預(yù)測患者的療效及預(yù)后[4]，因此對認知缺陷的評估在精神分裂癥的早期干預(yù)、改善預(yù)后等各方面都有極其重要的意義。目前廣泛使用的認知測試如精神分裂癥認知功能成套測驗(MATRICS Consensus Cognitive Battery，MCCB)只能評估客觀認知功能，且耗時較長，需要由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進行評估，不利于在社區(qū)、門診對患者進行篩查。感知缺陷問卷(perceived deficits questionnaire，PDQ)最初是多發(fā)性硬化生活質(zhì)量量表(multiple sclerosis quality of life inventory，MSQLI)中的一部分，用于評估多發(fā)性硬化患者主觀的認知損害，之后Fehnel等[5]對其中部分條目做了輕微修改，制作了用于重性抑郁癥患者的感知缺陷問卷-抑郁癥版(perceived deficits questionnaire-depression，PDQ-D)。Lam等[6]學(xué)者已在英國和美國的抑郁癥患者中證實PDQ-D具有良好的信度和效度，此外我國和韓國的學(xué)者分別將其翻譯成中文版和韓文版并進行適當(dāng)修訂，以適用于當(dāng)?shù)氐囊钟舭Y患者[7-8]，但目前尚未有研究將PDQ用于精神分裂癥患者的主觀認知缺陷評估。本研究主要探究該PDQ的中文版(PDQ-C)在中國精神分裂癥患者中的信度和效度，為該問卷用于精神科臨床做準備。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年3月至2019年7月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院部及門診部納入98例精神分裂癥的患者，從社區(qū)招募的志愿者中納入56名在年齡、性別、教育程度方面均匹配的正常被試。

患者組納入標準：(1)年齡18～55歲；(2)受教育年限≥6年；(3)符合精神疾病診斷準則手冊-第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition，DSM-Ⅴ)中精神分裂癥的診斷標準；(4)能理解并簽署本研究的知情同意書。

正常被試組納入標準：(1)年齡18～55歲；(2)受教育年限≥6年；(3)不符合DSM-Ⅴ中的任何一條精神疾病的診斷標準；(4)一級親屬中沒有精神障礙患者；(5)能理解并簽署本研究的知情同意書。

對所有被試的排除標準包括：(1)既往或目前符合以下診斷：重度抑郁發(fā)作、雙相情感障礙、分裂情感性障礙、癡呆、譫妄、精神發(fā)育遲滯或任何其他神經(jīng)退行性疾病，任何由于酒精或物質(zhì)依賴所引起的精神障礙；(2)在過去6個月內(nèi)接受過電休克治療；(3)患有運動障礙，包括：特發(fā)性震顫、帕金森病、肌張力障礙、嚴重強迫性障礙、嚴重的遲發(fā)性運動障礙；(4)不能閱讀和理解本研究的報告問卷；(5)存在自傷、自殺或沖動傷人行為。

本研究得到廣州惠愛醫(yī)院機構(gòu)審查委員會批準，并依照廣州惠愛醫(yī)院人體受試者研究倫理指南實行。量表的翻譯和修訂已獲得原作者Michael Sullivan的授權(quán)同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 首先由1名以中文為母語，精通英文的中國精神科醫(yī)生將感知缺陷問卷(PDQ)翻譯為中文版(PDQ-C)，由另外2名副高級職稱以上的精神科醫(yī)生對譯稿逐條校對，使之符合中文習(xí)慣。然后請未接觸過該量表的另外2名專業(yè)人員進行回譯，與原文比較后根據(jù)專家意見再修改，最終使受教育年限≥6年的患者均能順利理解并完成該量表。

PDQ-C較原版無條目刪減，在預(yù)先測試中所有患者均能理解各條目含義。PDQ-C由20個條目組成，每個條目采用5級評分法評定過去1周內(nèi)的情況，從0(從未有過)到4(幾乎總是)，分數(shù)越高代表主觀認知損害越嚴重(表1)。PDQ主要針對4個認知功能領(lǐng)域進行評估，即注意/專注、回顧性記憶、前瞻性記憶和規(guī)劃/組織，PDQ-C的管理和評分方法與原版PDQ相同。簡化版本(PDQ-C-5)由5個選自完整版的條目組成。理論上PDQ-C-5總分不應(yīng)大于PDQ-C總分，被試中有8例精神分裂癥患者和3名對照者在PDQ-C-5中的總分大于PDQ-C總分，被認為未認真填寫而排除。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集 由受過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師完成所有受試者完成基本信息采集，對受試者進行MCCB和簡易智能的評定，指導(dǎo)受試者自主填寫PDQ-C、PDQ-C-5。精神分裂癥患者由2名經(jīng)過量表培訓(xùn)和一致性評定的精神科醫(yī)生進行MCCB、陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)及個人和社會功能量表(personal and social performance scale，PSP)的評估。

1.2.3 隨訪 對精神分裂癥患者中獲得知情同意的24例進行隨訪，1周后復(fù)測PDQ-C-5、PDQ-C，4周后復(fù)評PDQ-C-5、PDQ-C、MCCB，以及PANSS和PSP。

表1 中文版感知缺陷問卷(Perceived Deficits Questionnaire-Chinese version，PDQ-C)

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有試驗數(shù)據(jù)導(dǎo)出，經(jīng)檢查核對無誤后將被試數(shù)據(jù)后導(dǎo)入計算機，使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。(1)用獨立樣本t檢驗比較兩組的人口學(xué)信息。(2)使用Cronbach′s α評估PDQ-C的內(nèi)部一致信度，一般要求α>0.8。(3)使用Pearson相關(guān)系數(shù)及組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation efficient， ICC)評估量表的重測信度。(4)使用探索性因素分析檢驗PDQ-C的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 患者組與對照組在性別、年齡、教育程度上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?；颊呓M的MCCB總分顯著低于對照組(P<0.001)。兩組的人口統(tǒng)計學(xué)資料、認知功能以及患者組的臨床特征見表2。

2.2 效度檢測結(jié)果

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度 Kaiser-Meyer-Olkin檢驗(0.867)和Bartlett樣本球形檢驗(P<0.001)的結(jié)果提示因素間具有較高的獨立性，適合進行探索性因素分析。通過主成分分析法提取出特征值>1的4個因子，各因子負荷為0.428～0.807，共同解釋總變異的63.04%，經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)后的因子結(jié)構(gòu)見表3。根據(jù)各條目的分布和結(jié)構(gòu)將4個因素分別命名為注意/計劃(條目1、4、5、8、9、13、16、20)、回顧性記憶(條目2、10、11、14、18)、前瞻性記憶(條目3、6、7、15、19)以及專注(條目12、17)。

表2 一般情況、主客觀認知功能和患者組臨床特征

表3 PDQ-C各條目經(jīng)Equamax旋轉(zhuǎn)后的因子載荷

2.2.2 校標關(guān)聯(lián)效度 PDQ-C總分與PANSS總分呈正相關(guān)(r=0.326，P<0.01)；與MCCB中情緒智力測驗得分呈正相關(guān)(r=0.271，P=0.01)。PDQ-C中注意/計劃分量表分與PANSS中一般精神病理分量表分呈正相關(guān)(r=0.366，P<0.01)。PDQ-C總分與MCCB總分及簡易智商總分無顯著相關(guān)。

2.2.3 PDQ-C的實證效度 患者組PDQ-C各因子分及總分均稍高于對照組，但是差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.589)，見表2。

2.3 信度檢測結(jié)果

2.3.1 內(nèi)部一致信度 PDQ-C的Cronbach′s α系數(shù)為0.932，提示PDQ-C擁有良好的內(nèi)在一直信度，PDQ-C量表各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.454～0.752(P<0.01)。PDQ-C-5的Cronbach′s α系數(shù)為0.760，各條目與總分相關(guān)系數(shù)為0.692～0.728(P<0.01)。PDQ-C各分量表分間的Cronbach′s α系數(shù)為0.815。

2.3.2 重測信度 隨訪24例患者3次評估PQD-CD 總分依次為17.7±10.3、15.5±9.8、12.0±8.7。見表4。

表4 PDQ-C的內(nèi)部一致信度和重測信度

3 討論

本研究首次嘗試將PDQ翻譯為中文版并應(yīng)用于中國精神分裂癥患者，發(fā)現(xiàn)PDQ-C及PDQ-C-5在精神分裂癥患者中有良好的內(nèi)部一致信度，與PDQ及PDQ-5在多發(fā)性硬化癥患者中的結(jié)果相近(0.932、0.760vs. 0.93、0.84)[9]。隨著治療的進行，精神分裂癥患者的PDQ-C總分逐漸下降，反映了主觀認知功能的改善。

PDQ-C將原版PDQ中的注意/專心因子和組織/計劃因子合并成注意/計劃一個因子，該因子中80%的條目來自于PDQ中上述的兩個因子。4個因子中的前3個因子注意/計劃、回顧性記憶、前瞻性記憶占據(jù)了量表90%的條目，與中文版PDQ-D在中國抑郁癥患者中得出的3因子結(jié)構(gòu)相同[7]。另外條目6“忘記您是否已經(jīng)做了一些事情？”原本屬于回顧性記憶，而條目11“忘記當(dāng)天日期，需要查才知道？”屬于前瞻性記憶，但在本研究中卻正好相反?？紤]可能的原因有以下幾點：(1)文化差異，在英文版的PDQ以及英文版和韓文版的PDQ-D中，注意/專心因子與組織/計劃因子相互獨立，但在中文版的PDQ和PDQ-D中上述兩個因子都合并成為一個因子，提示中西方文化的差異可能影響患者對條目的理解，改變PDQ的因子負荷。(2)人口學(xué)特征不同，本研究中患者組的年齡[(29.62±8.21)歲]與原版PDQ研究[(42.97±9.26)歲]相差較大，也小于中文版PDQ-D[(34.63±11.77)歲]及韓文版PDQ-D中患者組的年齡[(47.0±11.5)歲]。(3)疾病差異，精神分裂癥患者可能在認知功能的損害上與多發(fā)性硬化患者存在差異，同時受到精神病性癥狀的影響，造成兩類患者對部分條目的理解由差異。

本研究中雖然患者組的PDQ-C總分稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？紤]可能的原因為本研究納入的患者多為急性期的精神分裂癥患者，PANSS中條目G12“判斷和自知力缺乏”的平均得分為4.23±1.31，表明大部分患者對所患疾病缺乏足夠認識，在自主報告時可能存在一定程度的隱瞞，刻意弱化認知缺陷的嚴重程度。同時條目G1“關(guān)注身體健康”的平均得分只有2.37±1.24，表明患者組并未過多的關(guān)注自身軀體疾病，但這在多發(fā)性硬化癥患者和抑郁癥患者中卻十分常見[10-11]。

患者組的MCCB各維度得分及總分均顯著低于對照組(P<0.001)，僅在連線項目的得分上與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.673)。MCCB總分與PDQ-C總分無顯著相關(guān)，這與國家多發(fā)性硬化癥協(xié)會的結(jié)果一致，表明PDQ-C本身并不是在測量客觀的認知功能障礙本身，而是其他與患者感知其功能有關(guān)的因素。近年來的一些研究也表明主觀感知的缺陷與客觀測量的認知損害之間不一定有必然聯(lián)系[12-13]，但主觀認知缺陷的評估能提供不同的信息，應(yīng)對其提高重視[14]。

本研究的局限性在于：(1)未采用統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)化訪談進行臨床診斷，臨床醫(yī)生之間的差異可能會降低患者的一致性。(2)在評價社會功能方面僅采用了單一量表。(3)本研究的樣本量相較于PDQ-C的條目數(shù)量而言偏小，應(yīng)盡可能擴大至100以上[15]。在將來的研究中需要增加樣本量以更好地進行驗證性因素分析，同時利用其他量表從多方面評估患者的社會功能，例如希恩殘疾量表(The Sheehan Disability Scale，SDS)，患者健康問卷-9項(The Patient Health Questionnaire-9 item，PHQ-9)等。

綜上所述，PDQ-C在本研究的中國精神分裂癥患者樣本中有較好的內(nèi)部一致信度和尚可的結(jié)構(gòu)效度。部分條目的可能存在東西方文化差異，經(jīng)調(diào)整后可作為精神分裂癥患者的主觀認知評測工具在臨床工作中試用，但需要在更大的精神分裂癥患者樣本中進行施測和調(diào)整。