閆 琳,劉玉平,朱虎林,鄭紀偉

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 1. 口腔科; 2. 護理部,江蘇 徐州,221006)

口腔頜面部骨折是口腔科常見病和多發(fā)病，主要因外傷引起，目前臨床多采用復位內固定手術方法治療。雖然手術治療方法日趨成熟，但仍有部分患者治療后合并進食障礙、咬合錯亂、張口受限或不同程度的面部畸形等并發(fā)癥[1]。多數(shù)患者術后需轉回家中繼續(xù)休養(yǎng)，飲食控制及張口功能鍛煉由家屬進行管理，但多數(shù)家屬缺乏專業(yè)護理知識，無法為患者飲食需求及張口功能鍛煉提供有效幫助。因此，延續(xù)性護理是提高患者出院后飲食及張口鍛煉依從性、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險的關鍵。本研究探討了延續(xù)性護理對頜面部骨折患者飲食及張口鍛煉依從性的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—11月醫(yī)院收治的頜面部骨折患者116例。納入標準：①無精神疾病、言語或意識障礙,具備一定理解及溝通能力；②無惡性腫瘤及無需放化療；③伴有不同程度的張口受限；④患者自愿參與研究。

根據入院時間，將2019年6月—8月收治的58例患者設為對照組，男46例，女12例；年齡10～65歲，平均 (35.60±14.70)歲；骨折原因：交通傷36例、打擊傷15例、墜落傷6例、其他1例；骨折部位：單發(fā)骨折38例、多發(fā)骨折20例；張口困難程度：輕度張口受限17例、中度張口受限29例、重度張口受限11例、完全閉合1例。2019年9月—11月收治的58例患者設為干預組，男44例，女14例；年齡10～70歲，平均 (36.10±15.20)歲； 骨折原因：交通傷38例、打擊傷14例、墜落傷4例，其他2例；骨折部位：單發(fā)骨折36例、多發(fā)骨折22例；張口困難程度：輕度張口受限19例、中度張口受限27例、重度張口受限12例。2組患者性別、年齡、骨折類型、張口受限程度等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，出院前針對患者及其家屬開展健康指導，告知出院后注意事項，包括飲食、功能鍛煉等。出院時發(fā)放知識手冊，再次給予健康宣教，包括用藥指導、復診時間等。出院后1周常規(guī)電話隨訪。

干預組患者在常規(guī)護理基礎上實施延續(xù)性護理，具體操作方法如下。

1.2.1 成立延續(xù)性護理小組： 小組成員共7人，其中5人是健康管理師，包括主治醫(yī)師1名，副主任護師1名，主管護師3名(其中1名是護士長，1名是心理咨詢師)，護師2名，由護士長擔任組長。小組成員各司其職，主治醫(yī)師負責指導患者，組長負責管理與監(jiān)督，心理咨詢師負責患者及家屬心理診療與疏導，責任護士負責患者資料的收集與護理指導等。每位小組成員均能掌握延續(xù)性護理工作流程，且具有豐富的臨床經驗及業(yè)務溝通能力。

1.2.2 建立延續(xù)性護理檔案： 在常規(guī)護理基礎上，出院前由責任護士建立延續(xù)性護理檔案并發(fā)放聯(lián)系卡。延續(xù)性護理檔案內容包括患者基本信息和?？菩畔?骨折部位、手術時間、出院日期、術創(chuàng)情況)；重點記錄飲食情況、體質量、張口度(cm)、延續(xù)性護理實施時間、方式、效果評價、下一步護理重點；聯(lián)系卡附有科室電話、管床醫(yī)生與護士姓名及聯(lián)系方式，告知患者及家屬聯(lián)系卡使用注意事項，出院前囑患者關注本科室公眾號。

1.2.3 隨訪頻次： 患者術后1個月內每周隨訪1次，術后2～3月每2周隨訪1次，3個月后每月隨訪1次，直至術后6個月(一般術后6個月患者需再入院將內固定物取出)。

1.2.4 隨訪方式： 以電話隨訪為主，同時運用科室公眾號及微信等網絡平臺進行文章推送、在線交流和遠程隨訪。每次隨訪時間10～20 min，可根據情況調整。對回院復查的患者進行面對面交流。

1.2.5 隨訪內容： ①飲食指導：術前至術后1周建議進食溫涼食物，避免食物溫度過高損傷口腔黏膜，導致創(chuàng)面出血；進食清淡易消化胡流質飲食，必要時可加用復方營養(yǎng)混懸劑；用湯匙進食，禁用吸管；損傷嚴重不能經口進食者可留置鼻飼胃管。術后2周給予半流質飲食，術后1個月改為普食，術后3個月內應避免咀嚼硬質食物。根據患者營養(yǎng)狀況和體質量給予飲食指導，確保飲食均衡。密切觀察患者進食過程中口腔咬合關系。②張口鍛煉：術后1周開始訓練，循序漸進，傷口未拆線時要積極預防傷口裂開，主動與被動運動應交替進行。主動張口鍛煉為訓練早期主動地、有意識地進行張閉口練習，護理人員指導患者張口，程度以顳下頜關節(jié)出現(xiàn)酸脹為宜，訓練時間15 min/次，每天3～4次；被動張口訓練是利用手指或筷子等工具協(xié)助張口，在主動訓練時，將拇指與食指頂在上下中切牙，張口至最大或者利用筷子或木柜，將筷子綁在一起成圓柱形，放入上下中切牙之間輔助張口，隨著張口度的增大，圓柱形半徑越大，訓練時間為15～30 min/次，每天3～4次。如患者張口鍛煉3月后，張口度仍無改善或咬合不良，需及時與醫(yī)生聯(lián)系復診。整個張口訓練約持續(xù)6個月。訓練成功的判定標準：不使用輔助工具的情況下成人張口度≥3.5 cm，兒童患者視年齡而定，一般≥3 cm 。每次隨訪完畢后詳細記錄患者信息，實時動態(tài)管理和調整。

1.3 觀察指標

1.3.1 飲食依從性： 飲食依從性評價內容包括飲食種類(流質、半流質、軟食、普通、特殊)、體質量浮動。增加或減少≤5%的體質量為優(yōu)秀，增加或減少5%<～10%的體質量為良好，增加或減少>10%的體質量為差。飲食種類正確且體質量浮動范圍評估結果為優(yōu)秀，計為飲食依從性達標。

1.3.2 張口鍛煉依從性： 訓練時間、方法、次數(shù)完全符合計為完全依從；訓練時間、方法、次數(shù)部分符合計為部分依從；完全不訓練計為不依從。

1.3.3 張口困難程度： 分為4級。Ⅰ級：輕度張口受限，門齒距離2.0～3.0 cm；Ⅱ級：中度張口受限，門齒距離 1.1～2.0 cm；Ⅲ級：重度張口受限，門齒距離 0.5～1.0 cm；Ⅳ級：門齒距離<0.5 cm或牙關緊閉，需要鼻飼[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組飲食依從性比較

干預組飲食依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組飲食依從性比較[ n(%)]

2.2 2組張口鍛煉依從性

干預組張口鍛煉的依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2

表2 2組張口訓練依從性比較[ n(%)]

2.3 2組張口困難程度比較

干預組張口困難程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組張口困難度比較[ n(%)]

3 討論

頜面骨折患者口腔功能受損，由于疼痛、張口受限等因素而不愿進食，但高質量的營養(yǎng)支持是促進術后康復的重要措施[3-4]，因此應做好飲食指導，在加強營養(yǎng)的同時也應積極采取干預措施，減輕咀嚼帶來的痛苦?；颊咝鑷栏窨刂骑嬍?，忌辛辣、刺激的食物，以流質、半流質、軟食為主。飲食干預效果不理想可能會造成門齒距離縮小，進而出現(xiàn)口齒不清、言語不利；影響口腔衛(wèi)生和正常進食，導致營養(yǎng)不良。而張口困難一旦發(fā)生很難逆轉，長此以往，對患者自我形象、心理健康等產生負面影響。

多數(shù)患者由于自我管理能力不足，出院后缺乏可持續(xù)的信息支持平臺，對飲食及張口訓練的依從性較差。隨著信息技術的發(fā)展，人們對生活質量要求逐漸提高，患者對出院后延續(xù)性護理的需求也日益增加[5-6]。建立延續(xù)性護理小組并制定個性化康復計劃能夠保證出院后的康復訓練有章可循[8]。患者出院后，醫(yī)護人員定期推送疾病相關知識，定期通過電話隨訪督促患者，與患者積極有效溝通，全面評估患者并制定針對性護理計劃，及時評估和發(fā)現(xiàn)患者心理變化，不斷強化患者康復信心，有效提高了患者遵醫(yī)行為和康復鍛煉積極性。本研究結果顯示，干預組飲食、張口鍛煉依從性高于對照組(P<0.01)，張口困難程度低于對照組 (P<0.05)，提示延續(xù)性護理能夠提高患者飲食及張口鍛煉依從性，改善張口困難，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。