馬金歌,胡振鳳,武沁楓,孫 舒

(1. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春,130117; 2. 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腦病康復(fù)科,吉林 長(zhǎng)春,130021)

腦卒中幸存者中50%～70%的患者會(huì)遺留不同程度的功能障礙，致殘率高達(dá)86.5%[1]。腦卒中患者康復(fù)期間缺乏科學(xué)的鍛煉，將會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及預(yù)后。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是指患者有意識(shí)的主動(dòng)參與，主動(dòng)用力收縮肌肉完成的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作，是整個(gè)康復(fù)過(guò)程中的基礎(chǔ)[2]，能最大程度促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。但腦卒中患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)意識(shí)薄弱，缺乏相關(guān)認(rèn)知，鍛煉依從性較差。同伴支持有助于緩解患者的負(fù)性情緒，提高其治療依從性。本研究主要探討同伴支持對(duì)首發(fā)腦卒中患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—5月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的40例首發(fā)腦卒中患者設(shè)為對(duì)照組，另選取2019年6月—8月收治的40例首發(fā)腦卒中患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查證實(shí)腦血管意外；③首次發(fā)??；④意識(shí)清楚，可以語(yǔ)言或文字溝通；⑤病程≤6個(gè)月；⑤單側(cè)肢體偏癱，四肢肌力≥3級(jí)；⑥同意入組并自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重視聽(tīng)力、智力、言語(yǔ)、認(rèn)知或精神障礙；②病情危重需要密切監(jiān)護(hù)者；③影響活動(dòng)且無(wú)法配合完成評(píng)分、伴其他嚴(yán)重身體疾病者。

觀察組男32例，女8例；平均年齡(61.30±6.79)歲；文化程度：小學(xué)及以下：8例，中學(xué)13例，高中及中專11例，大專及以上8例；已婚34例，離異或喪偶6例；月收入：1 000～1 999元人民幣8例，2 000～2 999元人民幣25例，3 000元人民幣及以上7例。醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)保38例，自付2例。對(duì)照組男30例，女10例；平均年齡(59.45±6.82)歲；文化程度：小學(xué)及以下：5例，中學(xué)14例，高中及中專16例，大專及以上5例；已婚32例，離異或喪偶8例；月收入：1 000～1 999元人民幣5例，2 000～2 999元人民幣27例，3 000元人民幣及以上8例。醫(yī)療付費(fèi)方式：醫(yī)保36例，自付4例。2組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，待入院病情穩(wěn)定后，責(zé)任護(hù)士發(fā)放相關(guān)指導(dǎo)材料，講解主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的方法，并鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，康復(fù)治療師根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況給予指導(dǎo)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練包括重心逐步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、行走及行走平衡訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展同伴支持干預(yù)。

1.2.1 常規(guī)運(yùn)動(dòng)干預(yù)

1.2.1.1 重心逐步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練： ①?gòu)呐P位到坐位平衡：臥位轉(zhuǎn)換體位時(shí)，先向健側(cè)翻身，健側(cè)上肢屈曲，重心從患肢轉(zhuǎn)到健肢，頭稍側(cè)屈，以健側(cè)上肢為支撐點(diǎn)緩慢坐起，動(dòng)作輕柔，接著坐床沿使兩腿下垂，鍛煉坐位耐力及平衡。②從坐位到床邊站立：坐位平衡后練習(xí)站立，起初在他人扶持下練習(xí)，逐漸過(guò)渡到自己用健肢扶著床欄或者墻壁，將雙腳平放在地面上，雙上肢充分向前延伸，身體略向前傾，將重心轉(zhuǎn)移至腳后跟。當(dāng)雙肩位置高于膝時(shí)，臀部輕抬離床面后緩慢站起。

1.2.1.2 行走及行走平衡訓(xùn)練： 在扶持下，練習(xí)用患肢支撐站立，適應(yīng)后可向前后方做外展、內(nèi)旋和屈曲運(yùn)動(dòng)，兩腿高抬、原地踏步等動(dòng)作來(lái)鍛煉肌力和關(guān)節(jié)，反復(fù)訓(xùn)練后向行走過(guò)渡。最初可用雙臂鉤住兩家屬的頭頸，先邁健肢，再邁患肢，跨步時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直，行走平穩(wěn)，用正確的步態(tài)完成一個(gè)步行周期。獨(dú)立行走后進(jìn)行平衡杠內(nèi)步行、上下樓梯等訓(xùn)練。

1.2.1.3 日常生活能力訓(xùn)練：患側(cè)上肢手拿飯勺用餐、喝水，洗臉?biāo)⒀馈⑵脚e梳頭，穿脫衣物鞋襪，洗浴訓(xùn)練，日常家務(wù)勞動(dòng)等。

1.2.2 同伴支持

1.2.2.1 同伴支持成員選定： 由自我推薦或者醫(yī)務(wù)人員挑選的方式組成，人數(shù)由研究人員最終確定。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)；②具有一定的文化程度，有良好的溝通、表達(dá)能力；③在康復(fù)期內(nèi)，治療效果理想；④自愿參與支持項(xiàng)目。采用目的抽樣法抽取5位符合標(biāo)準(zhǔn)的同伴支持者，其中男3名，女2名；年齡52～60歲，平均(56.17±3.97)歲；初中學(xué)歷2名，高中學(xué)歷1名，?？茖W(xué)歷2名。

1.2.2.2 同伴支持者的培訓(xùn)與考核： 研究團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科內(nèi)中級(jí)職稱、專業(yè)知識(shí)和技能熟練、溝通表達(dá)能力強(qiáng)的4名責(zé)任護(hù)士，1名年資≥15 年的主管護(hù)師，1名康復(fù)科治療師，1名護(hù)理研究生共7人組成，集中對(duì)同伴支持者培訓(xùn)考核。培訓(xùn)地點(diǎn)在神經(jīng)內(nèi)科的示教室，培訓(xùn)為期1周，共7次培訓(xùn)課程(理論培訓(xùn)3次，技能培訓(xùn)4次)。培訓(xùn)內(nèi)容：①科學(xué)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉方法，其力度強(qiáng)度及注意事項(xiàng)[4]；②對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)突發(fā)事件的處理方式；③人際交往與溝通技巧、情緒管理方式等；④明確同伴支持者的任務(wù)與職責(zé)。培訓(xùn)以及干預(yù)的過(guò)程中，培訓(xùn)小組構(gòu)建微信平臺(tái)，邀請(qǐng)同伴支持者加入，隨時(shí)為同伴支持者進(jìn)行輔導(dǎo)與咨詢，指導(dǎo)其將鍛煉方法與親身經(jīng)歷相結(jié)合，用通俗易懂的方法介紹出來(lái)。培訓(xùn)結(jié)束后需參加指定的試卷考核，并進(jìn)行試講，成績(jī)合格后才成為正式的同伴支持成員。

1.2.2.3 干預(yù)方法： ①干預(yù)前：干預(yù)方案實(shí)施之前，再一次向研究對(duì)象解釋項(xiàng)目目的，實(shí)施方法、益處和風(fēng)險(xiǎn)，征得同意后實(shí)施。相應(yīng)的責(zé)任護(hù)士作為小組監(jiān)督員，建立同伴支持干預(yù)小組，同康復(fù)治療師根據(jù)患者肌力分級(jí)等實(shí)際情況，制定個(gè)性化的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉計(jì)劃，并打印出來(lái)發(fā)放給同伴支持成員及患者。②干預(yù)過(guò)程：根據(jù)參與者情況統(tǒng)一安排，每周一、周三、周五下午在神經(jīng)內(nèi)科示教室組織活動(dòng)，家屬也可以參與，時(shí)間控制在1.5～2 h。每次開(kāi)始前，小組責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)通知同伴支持成員和患者活動(dòng)地點(diǎn)和時(shí)間，進(jìn)行監(jiān)督簽到。同伴支持成員作為指導(dǎo)者，結(jié)合自己以往的治療康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，為患者及家屬講解主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉的方法、動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，給予現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者積極鍛煉?；颊咄ㄟ^(guò)觀察同伴支持成員的角色行為，相互交流尋求建議，不斷強(qiáng)化鍛煉效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)鍛煉依從性

腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性量表(EAQ)表由林蓓蕾等[5]編制完成，由身體參與鍛煉相關(guān)依從性、鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)依從性、鍛煉過(guò)程中尋求建議相關(guān)依從性3個(gè)維度構(gòu)成基本框架，共計(jì)14個(gè)條目，每個(gè)條目賦值分別為1、2、3、4分， 14個(gè)條目得分之和為總分，總分越高表明功能鍛煉依從性越好。該問(wèn)卷經(jīng)3位院內(nèi)護(hù)理專家評(píng)定具有良好信效度，CVI值為0.95，Cronbach'sα為0.92，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.788～0.850。于干預(yù)前后采用EAQ量表調(diào)查患者鍛煉依從性。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力

采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)分[6]，該量表包含進(jìn)食、穿衣等10項(xiàng)內(nèi)容，得分范圍從0至100分，評(píng)分高低與自理能力成正比。于干預(yù)前后采用Barthel指數(shù)量表評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力。

1.3.3 抑郁狀態(tài)

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)量表由24個(gè)項(xiàng)目組成，總分<8分為正常，得分越高，患者抑郁狀況越差。該量表信度系數(shù)為0.88～0.99，效度系數(shù)為0.92[7]，具有良好信效度。于干預(yù)前后采用HAMD量表評(píng)估患者心理狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)鍛煉依從性比較

干預(yù)前，2組EAQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組EAQ評(píng)分均升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異用統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后EAQ評(píng)分比較 分

2.2 2組干預(yù)前后Barthel指數(shù)得分比較

干預(yù)前，2組Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組Barthel指數(shù)評(píng)分均升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后Barthel指數(shù)得分比較 分

2.3 2組干預(yù)前后HAMD得分比較

干預(yù)前，2組HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組HAMD評(píng)分較干預(yù)前降低，且評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后HAMD得分比較 分

3 討論

研究[8]表明，我國(guó)腦卒中幸存者進(jìn)行早期功能鍛煉的依從指數(shù)僅為50.95%。本研究結(jié)果顯示，同伴支持干預(yù)措施有助于提高患者的鍛煉依從性，與Muller等[9]的研究結(jié)果相似。同伴支持者具有和患者相似的特點(diǎn)、需求和康復(fù)的經(jīng)歷，因而有一定的可信度。在進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)，同伴支持者結(jié)合自己的親身經(jīng)歷及康復(fù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，更通俗易懂，同時(shí)有助于糾正患者其不良習(xí)慣，改變傳統(tǒng)的被動(dòng)接受形式。受教育者看到實(shí)效后更容易理解和接受，從而改變自己的消極態(tài)度，提高了正性體驗(yàn)。另外，讓家屬一同參與，現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)分享，既可以提高患者自身對(duì)疾病和康復(fù)鍛煉的認(rèn)知，又可以發(fā)揮家屬的指導(dǎo)協(xié)助作用。研究[10]表明，家屬對(duì)功能鍛煉的掌握程度、家庭支持程度可作為重要的社會(huì)支持部分，在提高患者功能鍛煉依從性方面發(fā)揮著積極的作用。

現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)大部分卒中患者恢復(fù)期更傾向于臥床休養(yǎng)，主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉的情況并不樂(lè)觀，導(dǎo)致其勞動(dòng)能力下降，存在著生活不能自理的問(wèn)題[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的Barthel指數(shù)較對(duì)照組明顯提高，同韓斗玲等[12]的研究結(jié)果一致。同伴支持者根據(jù)個(gè)性化的訓(xùn)練方案進(jìn)行施教，從床上轉(zhuǎn)換體位-臥位-離床坐位-站立-行走，最后到日常生活技能的訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)，進(jìn)而進(jìn)一步改善生活質(zhì)量，使其盡快回歸家庭社會(huì)。

腦卒中患者的負(fù)面情緒會(huì)阻礙其神經(jīng)功能的恢復(fù)進(jìn)程，從而降低主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的意愿，導(dǎo)致說(shuō)話、進(jìn)食少，運(yùn)動(dòng)積極性下降[13]。Morris等[14]的研究中以半結(jié)構(gòu)化訪談和問(wèn)卷的方式，質(zhì)性分析同伴支持群組中參與者的體驗(yàn)，結(jié)果顯示，卒中患者通過(guò)參與同伴教育小組，增加了對(duì)疾病知識(shí)的掌握率，改善了焦慮抑郁的消極情緒，樹(shù)立了面向未來(lái)的信心，與本研究結(jié)果相似。本研究為患者提供一定的交流互動(dòng)空間，讓具有相似生活體驗(yàn)和疾病經(jīng)歷的病友溝通，訴說(shuō)自己的壓力以及無(wú)法解決的問(wèn)題。同伴支持者作為一個(gè)積極的榜樣，通過(guò)分享自己的親身經(jīng)驗(yàn)，利用同理心溝通交流，使患者在宣泄不良情緒的同時(shí)有被理解的感覺(jué)，有利于增強(qiáng)其康復(fù)的信心。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。