王艷麗 ，尚清 ，張會春 ，石立業(yè) ，高超

(1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，鄭州 450053;2.河南省兒童醫(yī)院，鄭州 450053;3.鄭州兒童醫(yī)院，鄭州 450053)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是以社會交往及溝通障礙、興趣單一、刻板重復(fù)的行為方式為主要臨床特征的一類于幼兒期發(fā)病的嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。近年來，ASD發(fā)病率逐年升高。最新資料顯示，發(fā)達國家的發(fā)病率已超過1.5%[2]。2018年針對國內(nèi)珠海市嬰幼兒ASD流行病學(xué)研究顯示，其患病率高達 4.85%[3]。ASD早期不易發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致兒童精神殘疾的主要因素，對患者學(xué)習(xí)生活及自理能力均造成嚴(yán)重影響[4]。目前臨床缺乏特效藥物，多采用行為矯正、特殊訓(xùn)練的方法，但療效亦不理想，僅能一定程度改善臨床癥狀[5]。

針灸療法作為補充替代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的療效日益突出。但針對針刺治療ASD的臨床研究較少[6]，且相關(guān)的臨床作用機制研究更為缺乏。督脈與腦關(guān)系密切，在針刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病中具有十分重要的地位[7]。受此啟發(fā)，本研究采用督穴導(dǎo)氣針法配合特殊教育治療ASD患者35例，并與單純特殊教育治療35例相比較，觀察其對患者血清谷胱甘肽(glutathione， GSH)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例ASD患者均為2016年1月至2018年10月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院患者，按就診順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組35例。治療組中男22例，女13例;年齡最小2歲，最大6歲，平均(4±1)歲;病程最短1年，最長3年，平均(2.06±0.82)年。對照組中男20例，女15例;年齡最小2歲，最大6歲，平均(4±1)歲;病程最短1年，最長3年，平均(1.94±0.83)年。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國第 5版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5th， DSM-5)[8]中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①在各種情境下持續(xù)存在的社會交流和社會交往缺陷，不能用一般的發(fā)育遲緩解釋;②行為方式、興趣或活動狹隘、重復(fù);③癥狀在兒童早期出現(xiàn);④所有癥狀共同限制、損害日常功能。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定腎精虧虛的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥表現(xiàn)為語言發(fā)育差，發(fā)育遲緩，智力低下，精神呆鈍，動作遲緩;次癥表現(xiàn)為面色蒼白，消瘦，營養(yǎng)發(fā)育欠佳，骨骼痿軟，舌淡，苔少，脈沉細。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 2～6歲;③能堅持針刺治療;④入組前1個月內(nèi)未接受相關(guān)治療;⑤患者監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并精神分裂癥、腦癱等其他神經(jīng)精神疾病者;②針刺過程中不能配合者;③嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病及肝腎功能嚴(yán)重損害者;④凝血功能差者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;②試驗期間主動提出退出試驗者;③試驗過程中使用其他治療方式者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用特殊教育治療。根據(jù)患者個體情況，選用言語訓(xùn)練、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練、行為矯正等康復(fù)教育模式。每日1次，每周休息1 d，共治療5個月。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用督穴導(dǎo)氣針法治療。取腰陽關(guān)、命門、啞門、百會、神庭穴?；颊咴诒O(jiān)護人的陪同及協(xié)助下，保持俯臥位，并暴露局部皮膚，采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.25 mm×25 mm毫針行指切法進針，各穴需按照由下往上、由后向前的順序依次進行操作，腰陽關(guān)、命門、啞門直刺5～10 mm，百會、神庭向前平刺 5～10 mm，進針后緩慢、持續(xù)地行小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，使患者產(chǎn)生持續(xù)、柔和、舒適的針感，每穴行針3～5 min，盡量使針感沿督脈向巔頂部放射，行針完成后即拔針。隔日治療1次，共治療5個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 孤獨癥行為量表(autism behavior checklist，ABC)

兩組治療前后分別由監(jiān)護人對其進行ABC量表評分。ABC量表包括感覺、交往、運動、語言及自理 5個方面共57項檢測內(nèi)容。每項評分0～4分，總分≥67分即可診斷為孤獨癥[10]。分?jǐn)?shù)越高則癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 兒童孤獨癥評定量表(child autism rating scale， CARS)

兩組患者治療前后分別由專業(yè)康復(fù)評估師對其進行評分。CARS評分范圍為0～60分。分?jǐn)?shù)越高表示孤獨癥臨床表現(xiàn)越明顯[11]。

3.1.3 發(fā)育商(development quotient， DQ)

兩組患者治療前后分別評定DQ值。其對兒童智能發(fā)育具有可靠的診斷價值，分?jǐn)?shù)越低表示患者神經(jīng)心理發(fā)育遲緩[12]。

3.1.4 血清學(xué)指標(biāo)

兩組患者治療前后分別抽取清晨空腹靜脈血，采用微量酶標(biāo)法測定血清 GSH水平，采用高效液相色譜法檢測血清HCY水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后ABC各項評分比較

由表1可見，兩組治療前ABC各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后 ABC中交往、運動、語言、自理評分及總分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組治療后 ABC中交往、語言、自理評分及總分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后 ABC中語言、自理評分及總分比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后CARS評分及DQ值比較

由表2可見，兩組治療前CARS評分及DQ值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后CARS評分及DQ值與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后CARS評分及DQ值與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后ABC各項評分比較 (±s，分)

表1 兩組治療前后ABC各項評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 感覺 交往 運動 語言 自理 總分治療組 35 治療前 16.57±5.30 20.83±4.18 23.26±5.19 21.77±4.24 19.29±5.99 101.71±11.04治療后 15.57±4.37 17.11±4.141) 18.23±5.461) 13.77±3.331)2) 13.17±3.591)2) 77.86±8.481)2)對照組 35 治療前 16.86±4.63 21.63±4.78 21.97±5.25 20.66±4.58 21.57±5.36 102.69±9.58治療后 17.09±3.97 19.09±4.451) 20.54±5.38 17.37±4.221) 17.40±5.571) 91.48±13.121)

表2 兩組治療前后CARS評分及DQ值比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后CARS評分及DQ值比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 CARS評分 DQ值治療組 35 治療前 39.83±5.92 56.34±9.54治療后 30.86±4.531)2) 68.51±10.011)2)對照組 35 治療前 39.23±4.28 55.54±9.45治療后 36.66±4.901) 62.31±9.391)

3.3.3 兩組治療前后血清GSH、HCY水平比較

由表3可見，兩組治療前血清GSH、HCY水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后血清GSH、HCY水平與同組治療前及對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組治療后血清GSH、HCY水平與同組治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3.4 不良反應(yīng)

治療組治療期間針刺部位出現(xiàn)瘀斑 1例，針刺后發(fā)癢 1例，上述情況較為輕微，數(shù)日后自行消失;對照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表3 兩組治療前后血清GSH、HCY水平比較(±s，μmol/L)

表3 兩組治療前后血清GSH、HCY水平比較(±s，μmol/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 GSH HCY治療組 35 治療前 18.11±3.22 6.30±1.35治療后 22.69±4.121)2) 4.33±0.871)2)對照組 35 治療前 18.18±3.13 6.54±1.44治療后 19.58±3.26 5.90±1.47

4 討論

孤獨癥譜系障礙的發(fā)病原因尚不完全明確，多種遺傳基因及環(huán)境因素的交互作用導(dǎo)致 ASD發(fā)病，是目前最被廣泛接受的理論假設(shè)[13]。在瑞典，對超過14000名的 ASD患者進行研究，結(jié)果提示 ASD遺傳度約為50%[14]。這充分肯定了基因遺傳在ASD發(fā)病中的作用，也側(cè)面提示環(huán)境因素的重要性。暴露于環(huán)境的汞、鉛、甲苯是兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病的主要病因。環(huán)境因素可通過干擾機體氧化還原代謝平衡及機體的免疫調(diào)節(jié)，產(chǎn)生神經(jīng)炎性反應(yīng)破壞腦組織，最終導(dǎo)致ASD[15]。近年來，隨著分子生物學(xué)研究的發(fā)展，GSH、HCY在ASD發(fā)病中的作用得到廣泛關(guān)注。

GSH是合成于人體的每個細胞的重要的抗氧化物質(zhì)。GSH清除體內(nèi)自由基，促進能量代謝，以影響細胞代謝。當(dāng)細胞內(nèi)存在過多氧化應(yīng)激，超過GSH抗氧化能力時，氧化型谷胱甘肽被輸出至血漿，以保證細胞內(nèi)的氧化還原平衡。因此血漿內(nèi)下降的GSH及升高的氧化型谷胱甘肽提示了細胞內(nèi)過高的氧化應(yīng)激狀態(tài)[16]。而ASD確實存在高氧化應(yīng)激的病理過程，如超氧化物歧化酶、過氧化氫酶等抗氧化防御酶類的活性下降;尸檢發(fā)現(xiàn)，ASD患者小腦中氧化損傷標(biāo)記(3-硝基酪氨酸)水平明顯升高;外源性抗氧化營養(yǎng)素(葉酸、維生素 A等)的水平明顯降低[13]。亦有研究證實，ASD患者血清GSH水平顯著低于正常對照組水平[17]。且N-乙酰半胱氨酸由于在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為 GSH以發(fā)揮抗氧化作用，而被運用于ASD臨床，證實對ASD患者易怒、自我傷害癥狀有治療作用[18]。

HCY是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物，正常情況下，HCY在體內(nèi)能被分解代謝，濃度維持在較低水平。半胱氨酸是合成 GSH的三種氨基酸之一，因此細胞內(nèi)半胱氨酸水平限制了GSH合成速度。轉(zhuǎn)硫代謝起始于HCY，經(jīng)多種酶及輔酶的作用下，最終合成半胱氨酸、GSH等，以發(fā)揮抗氧化作用[19]。若轉(zhuǎn)硫代謝異常，則HCY在血液中堆積，半胱氨酸、GSH水平減少，直接影響氧化還原平衡，導(dǎo)致ASD的發(fā)病。孫彩虹等[20]發(fā)現(xiàn)ASD患者的血漿HCY明顯高于對照組，經(jīng)葉酸治療后，HCY水平明顯降低，且相關(guān)性分析提示，HCY的改變與患者的行為特征-語言改變呈負相關(guān)。

ASD屬中醫(yī)學(xué)“語遲”“呆病”“無慧”等范疇。其病位在腦，與腎、肝、心相關(guān)。先天稟賦不足，腎精虧虛，髓海不足，無以滋養(yǎng)元神，腦失所養(yǎng)，加之心竅不通或肝失調(diào)達，升發(fā)不利，則發(fā)為本病。其中，腎精虧虛是本病的重要病機?！鹅`樞·海論》:“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘?！蹦I精虧虛型ASD多表現(xiàn)為語言發(fā)育差，發(fā)育遲緩，智力低下，精神呆鈍，囟門遲閉，骨骼痿軟[21]。治療時應(yīng)以益腎健腦、填精補髓為主要治則。

督脈與腦關(guān)系密切，腰陽關(guān)、命門、啞門、百會、神庭等督脈穴位具有通督調(diào)神、補腎健腦、填精生髓之效?！端貑枴す强照摗?“督脈……上額交巔上，入絡(luò)腦?！闭f明督脈循行過腦，《十四經(jīng)發(fā)揮》《難經(jīng)》皆有類似描述?！端貑枴す强照摗分赋龆矫}的分支“上貫心”“貫脊屬腎”。故從循行方面，督脈屬腦、絡(luò)腎、貫心，與神志活動密切相關(guān)。督脈治療腦病的臨床運用廣泛。其在治療腦血管病后運動障礙、神經(jīng)衰弱、流行性乙腦后遺癥、腦癱、老年性失眠等疾病上有明顯療效[22]。本研究選用腰陽關(guān)、命門、啞門、百會、神庭等督脈穴位，其中腰陽關(guān)、命門為督脈腰部腧穴，有補腎益氣、填精補髓之效;啞門為督脈頭頸部腧穴，系督脈與陽維脈之會穴，能開竅醒神，主治口舌、神志疾患;百會為督脈巔頂部腧穴，為諸陽之會，有開竅醒神、升提清氣之效;神庭為督脈前額部穴位，系足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、督脈的交會穴，有寧神醒腦之效。以上諸穴相配，共奏通督調(diào)神、醒腦益智、補腎填精之功。

導(dǎo)氣針法可促進督脈氣血通調(diào)，加強針灸療效。導(dǎo)氣法，即行針徐緩、輕柔，提插捻轉(zhuǎn)幅度小、頻率慢[23]。此手法可使逆亂、停滯之經(jīng)氣恢復(fù)正常，主要用于治療氣機紊亂所致的虛實不明或虛實兼有的病證[24]。故對督脈腧穴施行導(dǎo)氣針法，能有效地“通其經(jīng)脈，調(diào)其經(jīng)血”，加強通督調(diào)神、益腎填髓功效。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后 ABC中交往、運動、語言、自理評分及總分均明顯減少(P＜0.05)，其中語言、自理評分及總分明顯低于對照組(P＜0.05);兩組治療后 CARS評分均明顯降低(P＜0.05)，DQ值明顯升高(P＜0.05)，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后血清 GSH、HCY水平明顯改善(P＜0.05)，且與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示督穴導(dǎo)氣針法配合特殊教育治療可明顯改善ASD患者的臨床癥狀，促進其神經(jīng)心理發(fā)育，這可能與其調(diào)節(jié)患者血清GSH、HCY水平有關(guān)。