曹寶岑，李開為，周武斌

（黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000）

0 引言

嬰兒捂熱綜合征（infant muggy syndrome，IMS）是寒冷季節(jié)1 歲以下嬰兒由于過度保暖或捂悶過久所致的以缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐、昏迷和呼吸循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的征候群。多器官功能障礙是其常見并發(fā)癥，致死率及致殘率均較高。血乳酸水平是反映組織缺氧和血流灌注不足臨床危重癥的重要指標(biāo)。本研究采取回顧性研究方法，探討血乳酸和早期乳酸清除率在早期評估IMS病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后的臨床意義，如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2010年12月至2018年3月于黃石市中心醫(yī)院兒科PICU收治的IMS患兒45例為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒科急診醫(yī)學(xué)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1 歲以內(nèi)嬰兒，既往身體健康；②發(fā)病24h內(nèi)入院；③有明確的蒙被、保暖過度史；高熱或體溫不升，大汗淋漓，面色蒼白或發(fā)紺；或伴有多臟器功能不全的表現(xiàn)。排除合并感染（如肺部感染、血流感染以及顱內(nèi)感染等）。最終有45例符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒納入本研究，其中男24例，女21例，年齡1-8個(gè)月；農(nóng)村41例，城市4例；入院前發(fā)病時(shí)間2-24h。所有患兒均有明確的捂熱史、包裹過多導(dǎo)致高熱大汗，部分病例有明顯脫水征，紫紺或面色蒼白，血?dú)夥治鎏崾?7例患兒有不同程度的低氧血癥，反復(fù)抽搐17例，明顯脫水征12例，電解質(zhì)平衡紊亂15例，意識障礙及多器官功能受損22例，23例患兒發(fā)病前為健康兒。45例IMS患兒入院時(shí)PCIS評分（67.59±17.84）分，血乳酸水平（4.25±3.16）mmol/L。

1.2 方法。所有研究對象入院時(shí)抽取1 mL動脈血行血?dú)夥治觯ú捎玫溊锥裙続BL800型血?dú)馍治鰞x），測定指標(biāo)包括血乳酸和電解質(zhì)等。6 h后復(fù)測動脈血?dú)?，?jì)算早期（6 h）乳酸清除率：6 h乳酸清除率=[（初始動脈血乳酸水平-治療6h后動脈血乳酸水平）/初始動脈血乳酸水平]×100%。所有患兒在入PICU后，取其24h內(nèi)各項(xiàng)生理參數(shù)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的最差值進(jìn)行小兒危重病例評分（PCIS）[1]。以6 h乳酸清除率分為高乳酸清除率（乳酸清除率≥10%）組和低乳酸清除率（乳酸清除＜10%）組，比較2組病死率；根據(jù)預(yù)后將患兒分為存活組和死亡組，比較2組動脈血乳酸水平及6 h乳酸清除率；以入院時(shí)乳酸水平（＜2.0 mmo/L、2.0-3.9 mmol/L、＞4.0 mmo/L）分為3組，比較3組間病死率和PCIS。

1.3 觀察指標(biāo)。對比分析不同乳酸水平組間病死率和PCIS、死亡組與存活組血乳酸水平和6h乳酸清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活及病死情況。本組實(shí)驗(yàn)存活32例，28d病死率為28.89%。

2.2 血乳酸水平。3組間血乳酸水平與病死率和PCIS的比較見表1。入院時(shí)血乳酸＞2.0 mmol/L的共40例，28d死亡12例（30%），明顯高于血乳酸＜2.0 mmol/L的IMS患兒（20%，P＜0.05）。且隨著入組時(shí)血乳酸升高，病死率呈升高趨勢。IMS患兒入院時(shí)血乳酸水平與PCIS評分顯著相關(guān)（P＜0.05）。

2.3 乳酸清除率。死亡組和存活組乳酸水平與6h乳酸清除率比較見表2。死亡組患兒入院時(shí)及入院后6 h的乳酸濃度均大于存活組，存活組與死亡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。不同乳酸清除率與存活的關(guān)系見表3。高乳酸清除率組26例，死亡3例，病死率為11.5%；低乳酸清除率組19例，死亡9例，病死率為47.37%，2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同乳酸水平IMS患兒病死率及PCIS比較（±s）

表1 不同乳酸水平IMS患兒病死率及PCIS比較（±s）

注：與＜2.0 mmol/L組 比 較ΔP＜0.05，與2.0-3.9 mmol/L組 比 較?P＜0.05。

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表2 IMS存活組和死亡組患兒乳酸水平和6h乳酸清除率比較（±s）

表2 IMS存活組和死亡組患兒乳酸水平和6h乳酸清除率比較（±s）

注：死亡組與存活組比較ΔP、?P、?P＜0.05。

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表3 不同乳酸清除率IMS患兒死亡率的比較（±s）

表3 不同乳酸清除率IMS患兒死亡率的比較（±s）

注：不同乳酸清除率比較死亡率，P＜0.05。

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3 討論

血乳酸是體內(nèi)葡萄糖無氧代謝的終末產(chǎn)物之一，其作為評價(jià)組織低灌注、組織缺氧的敏感指標(biāo)，監(jiān)測簡便。關(guān)于血乳酸對危重癥患兒預(yù)后評價(jià)的研究已有不少，有研究顯示乳酸水平、高乳酸血癥持續(xù)時(shí)間及乳酸清除率可反映疾病的嚴(yán)重程度[2]。動態(tài)監(jiān)測血乳酸可準(zhǔn)確地反映組織器官的缺血缺氧是否被有效糾正，及復(fù)蘇時(shí)組織器官的灌注是否充分，連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平比單一的乳酸值更有意義，有助于預(yù)后判斷。

IMS是冬春季節(jié)小嬰兒較常發(fā)生的一種嚴(yán)重意外傷害性疾病，由于捂熱或蒙被造成的缺氧以及因高熱、大汗導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織低灌注，使全身組織細(xì)胞呈缺血缺氧性損傷，繼而導(dǎo)致腦、心肌、肝臟、腎臟、消化道、血液等MODS的發(fā)生甚至死亡。本研究中，IMS患兒病死率高達(dá)28%，與國內(nèi)報(bào)道相近[3-9]；在死亡組中，入院時(shí)體溫超過40℃伴頻繁抽搐患兒比例及MODS發(fā)生率明顯高于存活組，說明超高熱伴頻繁抽搐及MODS的發(fā)生是導(dǎo)致IMS患兒死亡的重要原因。過高的溫度及缺氧狀態(tài)可直接損傷細(xì)胞膜及細(xì)胞器，對心、肺、腦等重要臟器細(xì)胞產(chǎn)生不可逆的損害，最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生甚至死亡。

本研究顯示，高乳酸清除率組病死率顯著低于低乳酸清除率組，死亡組入院時(shí)乳酸水平顯著高于存活組、6h乳酸清除率顯著低于存活組，不同乳酸水平組病死率和PCIS存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明入院時(shí)嚴(yán)重IMS血乳酸水平可以作為初步判斷組織細(xì)胞灌注不足、缺氧等病情危重程度以及預(yù)后的良好指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平的變化，特別是早期乳酸清除率的變化，可更好地判斷IMS患兒能否在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)組織細(xì)胞的灌注和氧合功能，為進(jìn)一步評價(jià)IMS預(yù)后提供重要的價(jià)值。