陳文輝

[摘要]目的 評價直接前方入路在行人工全髖關節(jié)置換術退行性髖關節(jié)炎患者中的應用效果。方法 選取2019年1～10月我院收治的30例退行性髖關節(jié)炎行人工全髖關節(jié)置換術患者作為研究對象進行回顧性分析，根據手術入路的不同將患者分成觀察組和對照組，每組各15例。觀察組患者行直接前方入路進行治療，對照組患者采用后外側入路進行治療，術后24 h兩組均開始口服利伐沙班10 mg qd抗凝治療。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、Harris髖關節(jié)功能評分。結果 觀察組患者的手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者的術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后1、4、12周的疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后1、4、12周的Harris髖關節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 直接前方入路能明顯縮短手術時間，減少術中出血量，減輕全髖關節(jié)置換術后疼痛，促進全髖關節(jié)置換術后功能恢復。

[關鍵詞]直接前方入路;退行性髖關節(jié)炎;初次人工全髖關節(jié)置換;疼痛;功能評分

[中圖分類號] R683.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（c）-0086-04

Application of direct anterior approach in patients with degenerative hip arthritis undergoing total hip arthroplasty

CHEN Wen-hui

Department of Orthopaedics， the Sixth Hospital of Fuzhou， Jiangxi Province， Fuzhou? ?344000， China

[Abstract] Objective To evaluate the application effect of direct anterior approach in patients with degenerative hip arthritis undergoing total hip arthroplasty. Methods A total of 30 patients with degenerative hip arthritis of the hip who underwent total hip arthroplasty in our hospital from January to October 2019 were selected as the study subjects for retrospective analysis. The patients were divided into observation group and control group according to different surgical approaches， with 15 cases in each group. The observation group was treated by direct anterior approach while the control group was treated by posterolateral approach. The two groups were given oral Livaroxaban 10 mg qd for anticoagulant therapy 24 hours after operation. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative pain score and Harris hip joint function score between the two groups were compared. Results The operation time in observation group was shorter than that in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The intraoperative blood loss in observation group was less than that in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The pain scores at 1， 4 and 12 weeks after operation in observation group were lower than those in control group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. The Harris hip joint function scores at 1， 4 and 12 weeks after operation in observation group were higher than those in control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Direct anterior approach can significantly shorten the operation time， reduce the intraoperative blood loss， reduce the pain after total hip arthroplasty， and promote the functional recovery after total hip arthroplasty.

[Key words] Direct anterior approach; Degenerative hip arthritis; Primary total hip arthroplasty; Pain; Functional score

人工全髖關節(jié)置換術是一種比較成熟的骨科手術技術，而退行性髖關節(jié)炎是骨科尤其是老年骨科的臨床常見疾病，疾病發(fā)展到晚期，由于軟骨退變、磨損、囊性變、骨贅增生，導致嚴重的疼痛及髖關節(jié)功能障礙，影響患者的日常生活及工作[1-3]。臨床比較常用的治療方法是行人工全髖關節(jié)置換術，人工全髖關節(jié)置換術可以有效緩解患者疼痛，最大限度恢復患髖的功能，提高患者的生活質量[4-6]。但目前人工全髖關節(jié)置換術研究方向較多集中在關節(jié)假體的材料力學及表面噴涂工藝方面，對髖關節(jié)置換的手術方式及手術入路研究的較少。

目前臨床上使用的手術入路有直接前方入路、前外側入路、外側入路、后外側入路、后側入路等，我院采用較多的為直接前側入路與后外側入路，因手術入路的不同選擇而導致臨床效果不同[7-8]。為了選擇損傷小、效果明顯的手術入路，本研究就我院采用直接前側入路與后外側入路在退行性髖關節(jié)炎行初次全髖關節(jié)置換術中的應用效果進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1～10月我院收治的30例退行性髖關節(jié)炎行人工全髖關節(jié)置換術患者作為研究對象進行回顧性分析。納入標準：①患側髖關節(jié)出現(xiàn)活動性疼痛、無力、跛行、搖擺步態(tài)，影像學檢查顯示軟骨磨損、髖關節(jié)間隙變窄、骨贅形成、骨質出現(xiàn)硬化等，診斷退行性髖關節(jié)炎明確[6-7];②膝關節(jié)、踝關節(jié)無退行性變，功能正常;③患者意識清楚、精神正常、無溝通障礙;④患者年齡>40歲，且<70歲;⑤體重指數（BMI）18.5～24 kg/m2。排除標準：①全身或局部有明顯感染病灶;②退行性髖關節(jié)炎以外的其他髖關節(jié)疾病;③精神、神經系統(tǒng)性疾病;④心、腦、腎等重要臟器功能障礙無法耐受手術者;⑤嚴重自身免疫性疾病;⑥血液系統(tǒng)疾病及明顯凝血功能障礙;⑦其他的明顯手術及麻醉禁忌證;⑧BMI>24 kg/m2。根據手術入路的不同將患者分為對照組和觀察組，每組各15例。觀察組中，年齡45～70歲;對照組中，年齡46～69歲。兩組患者的年齡、性別、BMI、術前疼痛評分、術前Harris髖關節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1? ?兩組患者一般資料的比較（x±s）

1.2方法

對照組患者采用后外側入路行人工全髖關節(jié)置換術進行治療，常規(guī)采用硬脊膜外麻醉，患者取健側臥位，患側髖部顯露，于大轉子后方為中心作一長10～12 cm弧形切口，游離闊筋膜張肌、臀大肌，切開梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌、下孖肌，切除攣縮的關節(jié)囊，關節(jié)周圍軟組織徹底松解，小轉子上常規(guī)截骨，磨挫髖臼、股骨近端開口擴髓，選擇安裝合適型號髖臼杯、股骨柄假體及球頭，將梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌、下孖肌原位縫合，術后患肢與健側等長。

觀察組患者采用直接前側入路行人工全髖關節(jié)置換術進行治療，常規(guī)采用硬脊膜外麻醉，患者取仰臥位，手術床中部拱形頂起25°～30°，使患側髖關節(jié)后伸，髖前部充分顯露，切口起自髂嵴前半部分向髂前上嵴方向做縱行切口，沿切口弧形向下長10～12 cm。依次切開皮膚、皮下組織，保護好股外側皮神經，找到闊筋膜與縫匠肌間隙切開并向兩側牽開，顯露深層臀中肌、股直肌，結扎旋股外動脈分支，從髂前下嵴及髖臼上唇分離股直肌起點，顯露髖關節(jié)囊，將髂腰肌肌腱拉向內側，完整顯露髖關節(jié)囊并切開。外旋股骨，暴露股骨頭及股骨頸，小轉子上常規(guī)截骨，磨挫髖臼、股骨近端開口擴髓，選擇安裝合適型號髖臼杯、股骨柄假體及球頭，將深層臀中肌、股直肌及淺層闊筋膜、縫匠肌復原縫合，術后患肢與健側等長。

兩組患者術中均置入北京春立生產的全生物型陶對陶髖關節(jié)假體，術后24 h患者均開始使用下肢靜脈泵物理治療預防深靜脈血栓，低分子肝素鈉（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，國藥準字：H20180281）0.3 ml皮下注射qd抗凝治療;術后48 h在助行器輔助下下地行走進行功能康復鍛煉;術后2周手術切口均甲級愈合，拆線正常出院，出院后繼續(xù)口服利伐沙班（正大天晴藥業(yè)股份有限公，國藥準字：H20183225）10 mg qd，連續(xù)口服2周。

1.3觀察指標及評價標準

①觀察兩組患者手術時間、術中出血量，手術時間越短、手術出血量越少，證明損傷越小;②使用視覺模擬評分法（VAS）[9]評價術后1、4、12周患側肢體疼痛程度，滿分10分，分值越高，說明患肢疼痛越明顯;③采用Harris髖關節(jié)功能評分法評價術后1、4、12周患側髖關節(jié)活動功能，評價內容包括活動度（5分）、疼痛（44分）、功能活動（13分）、步態(tài)（33分）、畸形（5分），分值越高，說明髖關節(jié)功能恢復效果越理想，滿分100分[10]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用Fisher檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量的比較

觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術后1、4、12周疼痛評分的比較

觀察組患者術后1、4、12周的疼痛評分低于對照組，且兩組術后4、12周的疼痛評分低于本組術后1周，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

與本組術后1周比較，*P<0.05

2.3兩組患者術后1、4、12周Harris髖關節(jié)功能評分的比較

觀察組患者術后1、4、12周的Harris髖關節(jié)功能評分高于對照組，且兩組術后4、12周的Harris髖關節(jié)功能評分高于本組術后1周，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

與本組術后1周比較，#P<0.05

3討論

人工全髖關節(jié)置換術已成為一種成熟的骨科治療技術，在治療晚期髖關節(jié)退行性骨關節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、高齡股骨頸及粗隆間骨折等方面的治療效果已被臨床所肯定[10-12]。

傳統(tǒng)后外側入路手術操作方便，術野暴露較好，學習曲線較短，是臨床髖關節(jié)置換術應用最多的手術入路，但后外側入路需常規(guī)切斷梨狀肌、上孖肌、閉孔內肌、下孖肌等外旋肌群，肌肉損傷較大，出血較多，且存在損傷坐骨神經風險可能，術后疼痛較明顯，髖關節(jié)功能恢復較慢。由于側臥位，骨盆有25°左右后傾，臼杯前傾角不易把握，易出現(xiàn)臼杯前傾角變小，甚至后傾，又因外旋肌群被切斷，術后易出現(xiàn)髖關節(jié)假體后脫位。

本研究中觀察組患者采用直接前側入路、利用肌間隙，不損傷髖關節(jié)周圍肌肉和及其支配神經，結果顯示，手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后1、4、12周的疼痛評分均低于對照組，術后1、4、12周的髖關節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且由于采用仰臥位，顯露范圍廣，對髖臼前傾角及外展角更容易把握。但有學習曲線較長、需特殊專用手術器械等缺點，可能損傷股外側皮神經及旋股外動脈分支，出現(xiàn)術后感覺異常，出血等風險。直接前側入路因仰臥位時股骨髓腔顯露不佳，術中有出現(xiàn)操作股骨側假體時易出現(xiàn)穿透股骨皮質可能[13-16]。

綜上所述，退行性髖關節(jié)炎采用直接前側入路行人工全髖關節(jié)置換術，與后外側入路比較，手術時間短、術中出血量少，術后疼痛減輕，髖關節(jié)活動功能明顯改善，值得臨床推廣使用。但本研究納入的病例較少、隨訪時間較短、比較方法單一，缺乏血清炎癥因子、肌肉損傷標志物等量化指標的比較，對退行性髖關節(jié)炎采用直接前側入路行人工全髖關節(jié)置換術的應用效果還需要行進一步改進及繼續(xù)隨訪觀察。

[參考文獻]

[1]呂厚山，林劍浩.現(xiàn)代人工關節(jié)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社2006：518-533.

[2]（美）卡內爾（Canale，S.T），（美）貝帝（Beaty，J.H.）.王巖，陳繼營，周永剛主譯.坎貝爾骨科手術學：第12版，第1卷，關節(jié)外科[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：175-193.

[3]趙杰，滕磊，豐榮杰.股骨近端抗旋髓內釘內固定術治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2016， 56（42）：62-64.

[4]陳戎波，王仁，李小建，等.改良前外側入路對老年股骨頸骨折行髖關節(jié)置換術的安全性分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（4）：376-377.

[5]桑偉林，朱力波，陸海明，等.直接前入路與后外側入路全髖關節(jié)置換術的對比研究[J].中華關節(jié)外科雜志（電子版），2015，9（5）：584-585.

[6]王飛，劉克敏.髖關節(jié)創(chuàng)傷后炎性細胞因子變化的研究現(xiàn)狀[J].中國康復理論與實踐，2013，19（6）：501-504.

[7]梅曉亮，郭亭，趙建寧.全髖關節(jié)置換術后血清炎性因子表達特點及臨床意義[J].中國骨傷，2011，24（6）：463-465.

[8]王宏偉，孟昭宇，吳超.人工股骨頭置換術與全髖關節(jié)置換術治療老年人股骨頸骨折的臨床對比研究[J].醫(yī)學綜述，2015（18）：3447-3448.

[9]朱凌.人工髖關節(jié)置換術對老年股骨頭缺血性壞死患者的療效分析[J].中國臨床研究，2015，28（7）：891-893.

[10]林昊，張旭鳴，許志賢，等.人工髖關節(jié)置換術與DHS內固定治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效對比[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：141-142.

[11]楊業(yè)兵，李雯，孫云峰，等.《患病行為問卷》信效度再分析[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19（9）：1591-1593.

[12]張文強.髖關節(jié)置換術與近端防旋髓內釘內固定術對老年股骨轉子間骨折患者功能恢復的前瞻性研究[J].中國骨與關節(jié)雜志，2018，7（10）：63-67.

[13]陳永龍，張怡五，王曉勇，等.人工髖關節(jié)置換術治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折34例療效分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42（8）：934-936.

[14]李德勝，楊明貴，李光旭，等.髖關節(jié)置換術治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（10）：917-919.

[15]董群，董杰，王海誠.劇烈運動后血清肌酸激酶及其同功酶的變化[J].中國臨床康復，2005，9（48）：173.

[16]艾進偉，曹玉凈，孫永強.髖關節(jié)置換術相關的坐骨神經損傷治療體會[C].第二十一屆全國中西醫(yī)結合骨傷科學術研討會暨骨傷科分會換屆大會.2014.

（收稿日期：2020-04-15）

[基金項目]江西省撫州市社會發(fā)展指導