汪 娟 陳 任 李程躍 高 翔 郝 模 于明珠 徐凌忠 虞穎映 施培武 郝 超 胡 志

1安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，合肥，230032； 2安徽省健康發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，合肥，230032；3健康相關(guān)重大社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海，200032；4復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海，200032；5中國健康促進與教育協(xié)會疾病預(yù)防控制分會，上海，201821；6山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，濟南，250012； 7浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，杭州，310000；8常州市疾病預(yù)防控制中心，常州，213003

人類與傳染病的抗爭歷史悠久，雖然近幾年傳染病發(fā)病率大幅下降，部分舊的傳染病已經(jīng)得到了很好的控制，但是隨著環(huán)境的變化各種新發(fā)傳染病層出不窮，再加上傳染病具有較強的流行性和傳染性，傳染病防治領(lǐng)域工作依然不能松懈[1]。健全的公共衛(wèi)生法律體系是衡量一個國家社會文明程度的重要標志，傳染病防治是公共衛(wèi)生的重要組成部分，法律是保障傳染病防治工作的基礎(chǔ)[2-4]。因此完備的法律對傳染病防治相關(guān)工作開展的保障作用至關(guān)重要[5]。廣義的法律一般包括我國現(xiàn)行法律、行政法規(guī)、地方法規(guī)、地方規(guī)章、部門規(guī)章等。通過查閱文獻我們發(fā)現(xiàn)國內(nèi)關(guān)于傳染病防治領(lǐng)域法律完備問題的研究大部分是定性分析，目前還未看到針對上述問題進行量化分析的研究。

本文以浙江省和上海市為例，對相關(guān)指標進行量化評價，然后使用統(tǒng)計方法分析量化后的指標與傳染病發(fā)病率之間的關(guān)系，通過上述分析來對傳染病防治工作中的法律完備程度進行評價。

1 資料來源與方法

本課題組前期的研究結(jié)果顯示政府應(yīng)關(guān)注11個公共衛(wèi)生領(lǐng)域(慢性病預(yù)防控制、精神衛(wèi)生工作、食品和藥品安全控制、傳染病預(yù)防控制、婦女兒童保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、環(huán)境危險因素控制、傷害和暴力控制、職業(yè)健康與安全控制、其他公共衛(wèi)生問題的防控)、48個類型和222個問題[6]。本研究聚焦于上述11個領(lǐng)域中的傳染病預(yù)防控制，具體而言共包括5個類型及52個常見問題。課題組借鑒WHO、美國、中國等規(guī)劃文件[7-8]，使用專家頭腦風(fēng)暴法論證。論證結(jié)果指出傳染病防治工作中，需要發(fā)揮作用的公權(quán)力機構(gòu)不僅包括各級政府及其衛(wèi)生行政部門，也包括各級政府中對傳染病防治起到各種支撐作用的發(fā)改、財政、人社和醫(yī)保部門；需要發(fā)揮作用的專業(yè)機構(gòu)則包括各類公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)(含基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))。

1.1 資料來源

本研究通過各級政府網(wǎng)站、專業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)站(各級疾病預(yù)防控制中心等)、業(yè)務(wù)主管部門網(wǎng)站(各級衛(wèi)生健康委員會等)以及主要支撐部門網(wǎng)站(各級發(fā)展改革委員會等)等渠道，收集浙滬兩地公開發(fā)布的與傳染病防治體系相關(guān)的法律文件，為這些法律文件的執(zhí)行提供支持的其他規(guī)范性文件也在在收集范圍之內(nèi)。傳染病發(fā)病率選取浙滬兩地每年發(fā)布的甲、乙類法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率[9-10]。本研究對摘錄數(shù)據(jù)進行重復(fù)測量來確保數(shù)據(jù)收集、摘錄的統(tǒng)一性，經(jīng)測量得出本模塊重測信度為0.947，結(jié)果表明本研究信度較好。

1.2 研究方法

1.2.1 量化方法。本研究主要從傳染病防治領(lǐng)域法律制度框架的完備程度、傳染病防治領(lǐng)域法律文本形式的齊全程度、法律文件對傳染病防治領(lǐng)域主要部門的覆蓋程度、法律文件對傳染病防治領(lǐng)域問題的覆蓋程度這4個方面對傳染病防治領(lǐng)域中法律完備程度進行量化評價。

根據(jù)國家層面憲法是否提及“保障公眾健康”相關(guān)內(nèi)容(0-否，1-是)，是否有公共衛(wèi)生相關(guān)法典(0-否，1-是)，是否頒布傳染病防治領(lǐng)域相關(guān)法律、法規(guī)(0-否，1-是)，是否頒布傳染病防治領(lǐng)域其他規(guī)范性文件(0-否，1-是)來評價國家層面法律制度框架的覆蓋程度。根據(jù)地方層面是否頒布地方性法規(guī)(0-否，1-是)及是否頒布其他規(guī)范性文件(0-否，1-是)來評價地方層面法律框架的覆蓋程度。總體框架的完備程度是綜合上述兩個層面得到的。文本形式的齊全程度是根據(jù)憲法是否提及保障公眾健康(0-否，1-是)，公共衛(wèi)生法典是否統(tǒng)籌規(guī)定公共衛(wèi)生問題領(lǐng)域(0-否，1-是)以及法律文件包含的內(nèi)容數(shù)來評價。計算傳染病防治領(lǐng)域法律覆蓋的主要部門(機構(gòu))數(shù)以及覆蓋的具體問題數(shù)量，得到其對主要部門的覆蓋程度和對傳染病防治領(lǐng)域問題的覆蓋程度2個指標。綜合上述4個指標的權(quán)重，通過加權(quán)計算可得到傳染病防治領(lǐng)域內(nèi)的綜合指標法律完備程度。

1.2.2 分析方法。本研究中采用上述衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型為指導(dǎo)性研究方法，衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型是以促進人群健康即改善健康結(jié)果為目標，根據(jù)系統(tǒng)論的思想對衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外部運行規(guī)律進行科學(xué)梳理，遵從“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”邏輯關(guān)系，形成衛(wèi)生系統(tǒng)各構(gòu)成要素間互相平衡、互相制約的一個動態(tài)平衡的模型(見圖1)[11]。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型由外部子模和內(nèi)部子模構(gòu)成，外部子模包括政治、經(jīng)濟、文化、人口需要、環(huán)境、生物及行為習(xí)慣等，內(nèi)部子模包括結(jié)構(gòu)(資源、行政、組織)、服務(wù)過程和結(jié)果(系統(tǒng)結(jié)果、健康結(jié)果)[12]。此模型中內(nèi)、外部子模間的邏輯關(guān)系為研究中的量化及結(jié)果的解釋提供邏輯框架。本研究中分別使用Excel和 SPSS收集整理數(shù)據(jù)和對數(shù)據(jù)進行分析，分析方法主要有Spearman相關(guān)分析法和單因素線性回歸模型。

圖1 衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型

2 結(jié)果

2.1 浙滬傳染病防治領(lǐng)域法律完備程度

根據(jù)表1以及圖1我們可以看出在2000-2005年間，浙江省傳染病防治領(lǐng)域法律完備程度呈現(xiàn)緩慢增長的狀態(tài)(39.5%-47.6%)，在2005-2006年間法律完備程度快速提升(47.7%-69.9%)，在2006-2017年間法律完備程度緩慢增長(69.9%-72.7%)。通過表1的數(shù)據(jù)我們可以看出浙江省法律完備程度在2005到2006年間的快速增長主要是因為法律框架的完備程度由62.5%增長到87.5%，且法律文件對主要部門的覆蓋程度由88.9%上升到100%。在2006年，從國家層面來看，我國頒布了《艾滋病防治條例》、《血吸蟲病防治條例》等行政法規(guī)；從地方層面來看，浙江省頒布了《浙江省遏制與防治艾滋病行動計劃(2006-2010年)》、《浙江省綜合治理血吸蟲病“十一五”計劃》、《浙江省預(yù)防控制血吸蟲病中長期規(guī)劃綱要(2006-2015年)》等傳染病防治領(lǐng)域規(guī)范性文件。浙江省在2003年頒布了《浙江省艾滋病性病防治辦法》，2004年發(fā)布了《關(guān)于下發(fā)〈浙江省在艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中開展結(jié)核病篩查工作實施細則(試行)〉的通知》，2012年發(fā)布了《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》等地方性法規(guī)，同時浙江省針對艾滋病、麻風(fēng)病、麻疹、血吸蟲病、結(jié)核病、乙型病毒性肝炎等傳染性疾病制定針對性防治規(guī)劃，以上均表明浙江省傳染病領(lǐng)域法律在不斷完善中。根據(jù)表1及圖1我們可以看出在這18年間，上海市整體呈現(xiàn)出較緩慢增長的情況，從64.7%上升到75%。2000年，上海傳染病防治法律完備程度已經(jīng)處于較高水平，之后則一直處于平穩(wěn)或緩慢增長狀態(tài)。

表1 2000-2017年浙滬兩地法律完備程度與傳染病發(fā)病率數(shù)據(jù)

綜合來看，浙江、上海在傳染病防治領(lǐng)域的法律法規(guī)完備程度在2000-2017年間均呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的狀態(tài)，這表示浙滬兩地都意識到法律完善對傳染病防治工作的重要性。對比兩地2000-2017年間法律完備程度相關(guān)數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)上海的完備程度均高于浙江省。

2.2浙滬兩地法律完備程度與傳染病發(fā)病率之間的關(guān)系

2000至2017年浙滬兩地法律完備程度與傳染病發(fā)病率變化見圖2。根據(jù)表2，相關(guān)分析結(jié)果顯示，浙江省和上海市均存在負相關(guān)關(guān)系(r浙江=-0.609，r上海=-0.890，P<0.01)。根據(jù)表3回歸分析結(jié)果，浙江省傳染病防治領(lǐng)域法律完備程度對傳染病發(fā)病率的變化解釋程度分別為13.3%(決定系數(shù)為0.133)，上海市為58.1%(決定系數(shù)為0.581)。這些結(jié)果提示在18年間，兩地的法律法規(guī)完備程度在不斷提高的同時，傳染病發(fā)病率也在降低，從而促進健康結(jié)果不斷改善。

圖2 2000-2017年浙滬兩地法律完備程度與傳染病發(fā)病率變化情況

表2 浙滬法律完備程度與傳染病發(fā)病率的相關(guān)分析

表3 浙滬法律完備程度與傳染病發(fā)病率的回歸分析

3 討論

3.1 浙滬傳染病領(lǐng)域法律體系較為完備

完備的法律體系是傳染病防治工作開展的基礎(chǔ)保障，是對開展工作涉及的各方行為進行規(guī)范的主要手段，是保障各方協(xié)作完成工作的基礎(chǔ)，浙滬兩地高度重視傳染病防治領(lǐng)域法律的完備程度，兩地法律體系較為完備[13-16]。研究顯示在2000-2017年間，浙滬兩地傳染病防治領(lǐng)域法律的完備程度不斷提高：兩地的法律體系不斷完備，在2017年均達到87.5%；法律覆蓋的部門不斷增多，浙江從55.6%上升到100%，上海從77.8%上升到100%；法律對傳染病領(lǐng)域的問題覆蓋程度不斷提高，浙江由67.3%提升到82.7%，上海由77.4%提升到90.6%；從整體上來看，浙滬兩地法律完備程度分別從39.5%和64.7%上升到72.7%和75%。

3.2 浙滬傳染病領(lǐng)域法律完備程度效果初步呈現(xiàn)

研究結(jié)果顯示，在2000-2017年間，浙江、上海兩地傳染病防治領(lǐng)域內(nèi)的法律完備程度在不斷提升，同時結(jié)果也顯示兩地的傳染病發(fā)病率也在不斷降低，浙滬兩地法律完備程度與傳染病發(fā)病率的相關(guān)系數(shù)分別為-0.609和-0.890(P<0.01)。這些結(jié)果提示法律不斷完善有助于健康結(jié)果的改善。

隨著法律完備程度不斷提高，會對社會環(huán)境模塊中的政治維度、經(jīng)濟維度和文化維度產(chǎn)生影響，進而作用于結(jié)構(gòu)子模的資源、組織等維度，促進管理運行機制完善和組織體系的健全，從而作用于服務(wù)提供的過程。上述各方面的綜合作用會使健康結(jié)果產(chǎn)生變化，表現(xiàn)為傳染病發(fā)病率的下降[17-21]。

項目組的另一研究結(jié)果顯示，隨著傳染病防治領(lǐng)域的法律不斷完善，浙滬傳染病防治領(lǐng)域計劃與評價機制健全程度分別由5.16%和31.07%上升到46.85%和58.95%[21]，浙滬傳染病防治領(lǐng)域財力資源配置適宜程度分別由2000年的39.2%和38.6%上升到2017年的45.3%和62%[22]，這從側(cè)面證明了本研究結(jié)果可靠。綜上，課題組認為適宜的傳染病防治體系應(yīng)該做到 “完整的法律法規(guī)框架，齊全的法律文本形式，廣泛的覆蓋范圍(要覆蓋到主要部門(機構(gòu))以及傳染病防治領(lǐng)域的各個問題)”。

3.3 浙滬兩地法律完備程度仍有提升空間

本研究結(jié)果顯示，上海市法律完備程度(75%)略優(yōu)于浙江省(72.7%)，上海法律完備程度對傳染病發(fā)病率的影響程度(決定系數(shù)為0.581)高于浙江省(決定系數(shù)為0.133)，且上海傳染病發(fā)病率低于浙江省。由上述數(shù)據(jù)可以看出，浙江、上海兩地法律完備程度對衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中內(nèi)部子模的行政、資源、組織以及服務(wù)過程和健康結(jié)果(傳染病發(fā)病率)的影響程度存在較大差異。上海在傳染病防治工作中更好地規(guī)范了參與工作各方的行為，而浙江省在整體法律完備程度與上海市相近的前提下，法律完備程度對傳染病發(fā)病率的影響程度卻比上海低很多，由此可見浙江省需進一步加強法律完備程度與衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中內(nèi)外部子模之間的轉(zhuǎn)化作用，更好地促進健康結(jié)果的改善，提升法律完備程度對健康結(jié)果的影響。從數(shù)據(jù)中亦可發(fā)現(xiàn)上海也有很大提升空間。因此，浙滬兩地還需繼續(xù)完善法律，從而在傳染病防治工作中進一步體現(xiàn)法律制度的作用。