柯 楠 王軍永

1江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，南昌，330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥與大健康發(fā)展研究院，南昌，330004

新醫(yī)改以來，各相關(guān)部門出臺了一系列鼓勵(lì)社會辦醫(yī)的政策措施，對社會力量辦醫(yī)做了具體規(guī)定，并明確要求制定和完善鼓勵(lì)、引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)施細(xì)則和配套文件，消除阻礙非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙[1]。但是，由于我國醫(yī)療事業(yè)對市場開放時(shí)間較短，民營醫(yī)院仍然面臨著身份待遇不公、市場競爭秩序混亂、人力資源匱乏、技術(shù)力量薄弱、患者信任度低等問題。特別是在人力、技術(shù)等資源本身就處于劣勢的前提下，部分醫(yī)院片面地追求經(jīng)濟(jì)最大化，忽略了誠信和服務(wù)質(zhì)量的控制，破壞了患者對部分民營醫(yī)院的信任[2]。同時(shí)，也有一些建院時(shí)間長、醫(yī)院規(guī)模大、服務(wù)質(zhì)量好的民營醫(yī)院，已經(jīng)在當(dāng)?shù)匦纬闪艘欢ㄓ绊?，贏得了患者的信任。因此，分析這些典型醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，找出服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度、忠誠度之間的聯(lián)系，可以為民營醫(yī)院的發(fā)展提供更多的經(jīng)驗(yàn)，從而促使民營醫(yī)院采用更高效的服務(wù)手段，從技術(shù)和人文關(guān)懷等各個(gè)角度出發(fā)，打造核心競爭優(yōu)勢。

患者的滿意度是基于自身對健康的理解以及醫(yī)療保健需求對已經(jīng)接受的醫(yī)療服務(wù)的一種綜合評價(jià)[3]。學(xué)者如Kazemi、Ehsan、Zarei等對國外民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度已做出了很多研究[4-6]，但目前我國針對民營醫(yī)院患者滿意度的研究較少。因此，本研究以第三方視角分析民營醫(yī)院住院患者感知的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀及其對總體滿意度和忠誠度的影響，為民營醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量和持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以“優(yōu)秀”民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)查對象，并由全國31個(gè)省的衛(wèi)生行政管理部門根據(jù)下述納入標(biāo)準(zhǔn)推薦。具體納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①醫(yī)院基礎(chǔ)較好(主要表現(xiàn)為創(chuàng)辦時(shí)間超過10年、病床超過100張、具有相對穩(wěn)定的患者數(shù)量)；②誠信經(jīng)營(遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，近3年未發(fā)現(xiàn)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告、醫(yī)保拒付及重大醫(yī)療責(zé)任事故等違法行為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)等公開、透明)；③注重患者隱私與尊重(主要包括保護(hù)患者隱私，能保證“一室一醫(yī)一患”，診療服務(wù)場所設(shè)置私密性保護(hù)措施等)；④管理水平較高(按照國家規(guī)定建立了較為完善的醫(yī)療安全管理制度，并設(shè)置專門的管理機(jī)構(gòu)、人員，持續(xù)開展質(zhì)量控制活動)。從符合上述標(biāo)準(zhǔn)的推薦對象中，隨機(jī)抽取15家醫(yī)院進(jìn)行基于患者就醫(yī)體驗(yàn)的第三方醫(yī)療服務(wù)評價(jià)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。借鑒國內(nèi)外顧客滿意度、患者滿意度相關(guān)調(diào)查和世界衛(wèi)生組織關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性評價(jià)的內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者基本情況、患者對就醫(yī)過程的滿意度評價(jià)2部分。其中，患者基本情況主要描述患者的年齡、性別、醫(yī)保支付方式等內(nèi)容；患者對就醫(yī)過程的評價(jià)主要包括對民營醫(yī)院環(huán)境(包括衛(wèi)生保潔、膳食服務(wù)、醫(yī)院安保措施3個(gè)指標(biāo))、工作效率(包括手術(shù)安排及時(shí)性、應(yīng)急處置到位及時(shí)性、入院順暢程度等4個(gè)指標(biāo))、醫(yī)護(hù)服務(wù)(包括醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生首診細(xì)致程度、醫(yī)生技術(shù)水平等5個(gè)指標(biāo))、診療效果(包括疼痛與舒適管理、疾病癥狀改善程度2個(gè)指標(biāo))、權(quán)益保障(包括治療用藥知識告知、治療方案告知、患者隱私保護(hù)等5個(gè)指標(biāo))的評價(jià)以及對服務(wù)的滿意度(包括費(fèi)用感知和總體滿意2個(gè)指標(biāo))和忠誠度的評價(jià)(包括再次選擇和推薦2個(gè)指標(biāo))。測量指標(biāo)以條目形式呈現(xiàn)，采用Likert 5級評分法，每個(gè)條目均設(shè)置非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意5個(gè)選項(xiàng)，分別賦予5、4、3、2、1分，分?jǐn)?shù)越高說明患者對該項(xiàng)服務(wù)越滿意。

1.2.2 抽樣方法。由于患者的流動性較強(qiáng)，難以采用隨機(jī)抽樣方法，課題組采用方便抽樣方法進(jìn)行抽樣。根據(jù)黃建的研究結(jié)果(總體滿意度約為84%)和下式對每家醫(yī)院所需的最小樣本量進(jìn)行估測[7]。

假定π=0.84，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，容許誤差為0.1π。根據(jù)公式可以算得每家醫(yī)院所需樣本量n約為72人，考慮到失訪、非隨機(jī)的問題，增加30%的樣本量約為93人，故15家醫(yī)院樣本總量估計(jì)為1395人。

1.2.3 調(diào)查方法。由研究團(tuán)隊(duì)按上述要求編制電子問卷，并設(shè)計(jì)成二維碼。通過統(tǒng)一培訓(xùn)，研究者向參與調(diào)查的醫(yī)院指派一名負(fù)責(zé)人詳細(xì)說明問卷的填寫方法。調(diào)查中，由醫(yī)院調(diào)查負(fù)責(zé)人將二維碼打印出來，并放置在醫(yī)院的住院樓大廳、住院病房的出入口、收費(fèi)窗口等顯眼的位置。由調(diào)查對象通過手機(jī)掃描二維碼，登錄相關(guān)調(diào)查網(wǎng)頁進(jìn)行網(wǎng)上答卷。填寫問卷之前，有專門的知情同意內(nèi)容，患者點(diǎn)擊同意后進(jìn)入無記名問卷填寫。

為使數(shù)據(jù)更具可比性，各醫(yī)院數(shù)據(jù)收集時(shí)間統(tǒng)一為2018年10月15日-19日、22日-26日的每天早上8點(diǎn)-下午6點(diǎn)。同時(shí)課題組成員每天下午6點(diǎn)匯總各醫(yī)院患者填報(bào)數(shù)據(jù)，直至最后一家醫(yī)院超過所需樣本含量要求(93人)后所有調(diào)查組停止收集。2018年10月24日完成調(diào)查數(shù)據(jù)收集，共收集2163份電子問卷，整理有效問卷2161份，有效率99.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0和AMOS 22.0進(jìn)行一般描述性統(tǒng)計(jì)分析、因子分析、信效度檢驗(yàn)、相關(guān)性分析和結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中男性939人，女性1224人，性別比為1∶1.3；18歲及以下70人、19-39歲1105人、40-59歲717人、60-79歲229人、80歲及以上42人；患者就診費(fèi)用的支付方式主要為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保33.98%(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保30.19%(含離休干部醫(yī)保)，其他支付方式包括自費(fèi)12.62%、異地醫(yī)保9.39%、工傷保險(xiǎn)4.11%、公費(fèi)醫(yī)療1.66%、商業(yè)保險(xiǎn)1.25%、生育保險(xiǎn)1.20%、軍隊(duì)醫(yī)改0.32%以及其他5.27%。

2.2 信度效度檢驗(yàn)

SPSS的可靠性分析結(jié)果顯示，量表中工作效率、環(huán)境、醫(yī)護(hù)服務(wù)、診療效果、權(quán)益保障、患者滿意和患者忠誠7個(gè)維度的Cronbach's alpha分別為0.776、0.795、0.902、0.811、0.878、0.629、0.909，除患者滿意維度小于0.7外，其余維度均達(dá)到了較好的標(biāo)準(zhǔn)，且總量表的系數(shù)達(dá)到了0.964；因子分析結(jié)果顯示KMO值為0.979，Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.001，初始特征值大于1的因子解釋了總方差的60.429%，說明量表信效度良好。

2.3 患者滿意度評分及相關(guān)性分析

各維度滿意度得分分別為工作效率(4.76±0.48)、環(huán)境(4.59±0.71)、醫(yī)護(hù)服務(wù)(4.79±0.45)、診療效果(4.70±0.53)和權(quán)益保障(4.75±0.49)，患者滿意度為(4.50±0.67)，患者忠誠度為(4.67±0.54)。

進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型分析前，對住院患者滿意度量表5個(gè)體驗(yàn)維度和滿意、忠誠維度之間進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。以R≥0.6為具有較強(qiáng)相關(guān)性的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示工作效率、環(huán)境、醫(yī)護(hù)服務(wù)、診療效果、權(quán)益保障5個(gè)維度與患者滿意之間相關(guān)系數(shù)分別為0.430、0.501、0.507、0.536和0.534，與患者忠誠之間相關(guān)系數(shù)分別為0.442、0.614、0.597、0.602和0.566，盡管由于樣本量較大導(dǎo)致的相關(guān)系數(shù)偏低，但5個(gè)體驗(yàn)維度與患者滿意和忠誠之間仍具有中等程度的相關(guān)性。

2.4 模型建立與擬合

根據(jù)量表問題，結(jié)合基本常識和相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)置8個(gè)潛變量，包括工作效率、環(huán)境、醫(yī)護(hù)服務(wù)、診療效果和權(quán)益保障在內(nèi)的5個(gè)外生潛變量和患者體驗(yàn)這1個(gè)二階潛變量，以及患者滿意、患者忠誠2個(gè)內(nèi)生潛變量。如圖1所示。

圖1 原始模型假設(shè)

表1擬合結(jié)果顯示，原始模型中CDMIN/DF、GFI、AGFI指數(shù)未達(dá)到理想值(CDMIN/DF<5，GFI、AGFI>0.9)，即原假設(shè)模型與觀察數(shù)據(jù)擬合效果未達(dá)最佳，患者體驗(yàn)到患者忠誠的路徑系數(shù)為-0.117且不顯著，模型需要進(jìn)行修正。以模型Modification Indices作為參考進(jìn)行修正，最終模型路徑系數(shù)和殘差未出現(xiàn)異常值。修正后χ2=978.415，df=203，P<0.05，但由于χ2易受樣本容量的影響且本研究樣本量較大[8]，因此不能簡單地判斷模型適配度低，需要參考其他的適配度指標(biāo)。CDMIN/DF=4.82<5，SRMR=0.021<0.05，RMSEA略有下降為0.058<0.08，GFI、AGFI>0.9，NFI、IFI、TLI、CFI值也均超過0.9，說明模型擬合效果已可以接受。

表1 原始模型與修正模型擬合指數(shù)

表2中顯示，在0. 001(雙側(cè))水平下，模型的各條路徑均具有顯著性。作為二階潛變量的患者體驗(yàn)對患者滿意的直接效應(yīng)為0.967，患者滿意對患者忠誠的直接效應(yīng)為0.899，具有較強(qiáng)的影響。工作效率、環(huán)境、醫(yī)護(hù)服務(wù)、診療效果和權(quán)益保障對患者體驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.982、0.937、0.963、0.976和0.986。

表2 修正模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)估計(jì)結(jié)果

3 討論

國外已有很多學(xué)者進(jìn)行了基于患者就醫(yī)體驗(yàn)的第三方醫(yī)療服務(wù)評價(jià)的相關(guān)研究。Ahmed的研究認(rèn)為患者滿意度是醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)注的關(guān)鍵問題[9]，Kazemi在研究中提出患者的滿意度與信任度相互關(guān)聯(lián)[4]，國內(nèi)學(xué)者周綠林的研究證明了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者滿意度相關(guān)[10]，本研究結(jié)果與上述學(xué)者相似。

3.1 多方面提升患者滿意度可行、經(jīng)濟(jì)且有效

最終模型與原始模型不同的是患者體驗(yàn)和患者忠誠之間關(guān)系不密切，服務(wù)質(zhì)量的提高和患者忠誠之間的直接影響不顯著，而患者滿意度作為二者的中介變量十分重要，即利用質(zhì)量改進(jìn)來維持患者忠誠度的策略取決于患者滿意度的高低，Jolibert等的研究也得出了類似結(jié)論[11]。此結(jié)果提示醫(yī)院管理者，盡管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高可以通過患者滿意度來使患者忠誠，但本著經(jīng)濟(jì)性的原則，應(yīng)設(shè)計(jì)具有針對性的營銷策略[12]，通過建立科學(xué)的患者滿意度反饋機(jī)制、第三方滿意度測評等現(xiàn)代醫(yī)院管理方式，強(qiáng)化對患者滿意度影響更大的變量，提高對患者滿意度影響較小的變量的敏感性，以全面提升患者的滿意度，使其更傾向于向其他人推薦本醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 患者對服務(wù)的需求逐漸轉(zhuǎn)向更高層次

Zarei等提出及時(shí)的反映、可靠的保障和服務(wù)態(tài)度對民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動十分重要[6]，本研究將此觀點(diǎn)深化。以載荷系數(shù)高于0.7作為對滿意度影響較大的標(biāo)準(zhǔn)，工作效率維度的手術(shù)安排的及時(shí)性和整體服務(wù)流程的載荷系數(shù)為0.750和0.861，權(quán)益保障維度的檢查結(jié)果告知及時(shí)性、治療用藥知識告知、方案告知、患者隱私保護(hù)和誠信執(zhí)業(yè)的載荷系數(shù)分別是0.809、0.712、0.739、0.818和0.811，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)生首診細(xì)致程度、醫(yī)生技術(shù)水平和護(hù)士技術(shù)水平的載荷系數(shù)分別為0.832、0.823、0.710、0.803和0.814。說明民營醫(yī)院的患者在“及時(shí)的反映和可靠的保障”方面更關(guān)注住院服務(wù)的整體流程、對檢查結(jié)果的解釋、治療方案的告知和隱私保護(hù)。在醫(yī)護(hù)服務(wù)維度中，服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的載荷系數(shù)高于醫(yī)護(hù)水平，提示醫(yī)務(wù)人員不僅要保證服務(wù)質(zhì)量，更要具備人際溝通技巧，將有形的醫(yī)療服務(wù)通過良好的服務(wù)態(tài)度升華到無形的情感交流，拉近醫(yī)患距離。

此外，結(jié)果還顯示選擇民營醫(yī)院的住院患者在費(fèi)用感知上對滿意度的影響相對其他變量要小很多，且環(huán)境維度的衛(wèi)生和安保的載荷系數(shù)(0.836、0.876)甚至高于診療效果維度的疼痛管理和癥狀改善(0.815、0.837)。出現(xiàn)此結(jié)果的原因可能是伴隨生活水平的提高，公眾對醫(yī)療服務(wù)的追求已經(jīng)不僅限于治愈，更希望在設(shè)施環(huán)境與人文環(huán)境兼優(yōu)的場所中獲得安全、透明和高效的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)這也提示民營醫(yī)院的管理者，相較于人滿為患的公立醫(yī)院，民營醫(yī)院在具備同等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量時(shí)即使費(fèi)用稍高也同樣具有吸引力。