馬利云 馬源源 汪漢香 趙 瑛 李 森 黃 璞

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院藥劑科，武漢，430022

當前，藥品短缺在世界范圍內(nèi)普遍存在[1-2]。近年來，我國藥品短缺事件頻發(fā)。藥品短缺會對治療質量和效率產(chǎn)生負面影響，增加治療成本及醫(yī)療人員的工作量，還可能帶來道德及政治問題[1]。為滿足患者醫(yī)療需求，提高藥品可及性，《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于建立短缺藥品監(jiān)測報告制度試點的通知》(國衛(wèi)辦藥政函〔2016〕384號)宣布我國從2016年開始建立短缺藥品監(jiān)測預警機制。

目前，全世界范圍內(nèi)尚無藥品短缺的權威定義[1-3]。從經(jīng)濟學視角看，美國FDA將藥品短缺定義為FDA管理的藥品無法滿足患者實際或計劃需求的情況[4]。比利時學者建議從供應側和需求側兩個層面定義藥品短缺[5]。我國學者則較為認可“因各種原因導致的藥品在一定區(qū)域、一定時間內(nèi)不能滿足臨床需求的現(xiàn)象”為藥品短缺[4]。關于短缺藥品，我國也尚無統(tǒng)一、明確的定義[4]。結合文獻及實際情況，本文將短缺藥品定義為：即將出現(xiàn)短缺時即下達采購計劃，但因種種原因而未采購成功，導致該品種在一定時間、一定區(qū)域內(nèi)不能滿足臨床使用需求的藥品[4, 6]。本文對湖北省各醫(yī)療衛(wèi)生機構上報的藥品短缺信息進行統(tǒng)計，了解短缺藥品品種，分析藥品短缺的原因，并提出針對性的對策和建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

短缺藥品數(shù)據(jù)源自中國藥學會全國醫(yī)藥經(jīng)濟信息網(wǎng)湖北分網(wǎng)。全國醫(yī)藥經(jīng)濟信息網(wǎng)是目前國內(nèi)最大的醫(yī)藥經(jīng)濟信息和藥物信息服務平臺之一，在全國已建立35個分網(wǎng)，擁有1400家網(wǎng)員醫(yī)院。湖北分網(wǎng)現(xiàn)有網(wǎng)員醫(yī)院81家，覆蓋湖北省15個大中城市。按照“定向、有限”的原則，湖北分網(wǎng)合理布局短缺藥品監(jiān)測哨點，要求各哨點醫(yī)院每月5日前報送上月短缺藥品信息，無短缺發(fā)生時要“零”上報。上報內(nèi)容包括醫(yī)療機構信息(名稱、地理位置)、藥品信息(通用名、劑型、規(guī)格、批準文號、給藥途徑、ATC分類等)、采購信息(采購價格、采購方式、供應商名稱及聯(lián)系方式等)、短缺信息(短缺類型、短缺日期、短缺原因)及短缺后有無替代藥品等。短缺藥品上報工作僅針對化藥及生物制品。收集湖北省2018年1-6月報送的短缺藥品信息，重點統(tǒng)計藥品短缺的種類和原因。

1.2 統(tǒng)計學方法

各哨點醫(yī)院采用湖北分網(wǎng)統(tǒng)一制作的Excel表上報短缺藥品信息。研究采用描述性統(tǒng)計分析方法，計數(shù)資料采用上報頻次及所占比例描述。

2 結果

2.1 短缺藥品類別和品種

湖北省2018年1-6月短缺藥品上報數(shù)據(jù)涉及52所醫(yī)療機構，總上報頻次達2439次。其中非“零”上報2356次(96.6%)，覆蓋武漢、宜昌、十堰、荊州、隨州、荊門和襄陽7個城市42所醫(yī)療機構；其中位于武漢市內(nèi)的醫(yī)院25所(59.5%)、武漢市外醫(yī)院17所(40.5%)，三級醫(yī)院33所(78.6%)、二級醫(yī)院9所(21.4%)。按照藥品的標準化通用名統(tǒng)計，上報頻次前20名的短缺藥品及上報頻次見圖1，其中復方托吡卡胺上報頻次達19次，其次為阿奇霉素、溴吡斯的明、甲巰咪唑等。

圖1 湖北省2018年1-6月上報頻次前20名的短缺藥品及上報頻次

按照藥物的ATC分類，湖北省2018年1-6月上報的短缺藥品ATC分類覆蓋范圍較廣，各大類別均有短缺現(xiàn)象發(fā)生，短缺品種達640種(表1)。消化系統(tǒng)及代謝藥品短缺頻次、涉及品種數(shù)最為明顯，可能是因為該類藥亞類較多，如糖尿病用藥、維生素類、瀉藥、膽肝疾病治療藥、胃腸解痙藥、抗膽堿藥和胃動力藥等，涉及的疾病種類較多，患者基數(shù)較大，對藥品的需求量較大，所以短缺頻次較高。

表1 湖北省2018年1-6月短缺藥品的ATC分類

2.2 短缺原因

湖北省2018年1-6月短缺藥品的短缺原因統(tǒng)計結果見圖2，其中最主要的原因是：①原料短缺，產(chǎn)能不足(18.7%)；②流標或廢標，無企業(yè)供貨(13.6%)；③交易價格低，企業(yè)不愿生產(chǎn)(12.3%)；④原料壟斷，產(chǎn)能不足(11.6%)；⑤其他原因(21.0%)。

圖2 湖北省2018年1-6月短缺藥品的短缺原因注： a其他原因包括進口批文到期；全國斷貨；效期過近，無法使用；廠家調整銷售渠道；廠家控貨；企業(yè)停產(chǎn)；不符合兩票制；兩票制的手續(xù)完備，但需要時間等。

3 討論

3.1 短缺藥品類別

在湖北省2018年1-6月短缺藥品上報頻次較高的類別中，消化系統(tǒng)及代謝藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、全身用抗感染藥物、心血管系統(tǒng)藥物在其他省的研究報道中短缺頻率也均位居前列[7-8]，說明這些類別的藥品較易出現(xiàn)短缺現(xiàn)象，相關部門應格外注意這些類別藥品的市場供應情況，做好相關預警工作，密切關注生產(chǎn)、配送、經(jīng)營企業(yè)的情況，做到防患于未然。

3.2 藥品短缺原因分析

3.2.1 流標或廢標，無企業(yè)供貨。流標或廢標導致湖北省2018年1-6月藥品短缺的占比達13.6%(圖2)。長期以來，在藥品統(tǒng)一招標采購過程中，價格幾乎為唯一衡量標準。由于國家對部分藥物定價過低，再加上生產(chǎn)成本日趨上漲，生產(chǎn)企業(yè)利潤薄弱或很可能負債經(jīng)營，迫使企業(yè)在藥品集中招標的過程中只能放棄投標或者中標后放棄生產(chǎn)[6]，即流標或廢標，這將直接導致該品種藥物無企業(yè)供貨，造成藥品短缺現(xiàn)象。由此原因造成短缺的藥品有維A酸(片劑，10 mg，山東良福集團制藥有限公司)、阿托品(溶液劑，1 ml：0.5 mg，浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司)等。

3.2.2 原料藥短缺或壟斷，生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)能不足。因原料短缺或壟斷、企業(yè)產(chǎn)能不足而導致藥品短缺的占比高達30.3%，在各種短缺原因中占比最高(圖2)。一方面，我國相關法律規(guī)定藥品生產(chǎn)企業(yè)只能使用有批文的原料藥，我國對原料藥生產(chǎn)的審批比較嚴格，很多原料藥只在1-2家生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)，一旦由于特殊原因導致原料藥生產(chǎn)企業(yè)終止或中止生產(chǎn)，引起原料藥短缺，將直接導致藥品生產(chǎn)工作無法正常進行，從而造成藥品短缺，如溴吡斯的明(片劑，60 mg，上海三維制藥有限公司)、別嘌醇[片劑，100 mg，世貿(mào)天階制藥(江蘇)有限責任公司]、絲裂霉素(注射劑，2 mg，海正輝瑞制藥有限公司)等的短缺均屬這種情況。

另一方面，某些原料藥生產(chǎn)企業(yè)與制劑或經(jīng)營企業(yè)產(chǎn)生利益勾結，壟斷市場，哄抬原料藥價格[9]。如馬來酸氯苯那敏原料藥從400元/公斤漲至23300元/公斤，價格上漲了58倍。一般情況下，原料藥出現(xiàn)價格壟斷、價格大幅上漲時，生產(chǎn)企業(yè)為保證自身利益最大化，通常會停止生產(chǎn)該藥，導致該類藥品短缺，如罌粟堿(溶液劑，1 ml: 30 mg，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)、復方托吡卡胺(溶液劑，5 ml，永光制藥有限公司)等的短缺均屬這種情況。

3.2.3價格低，企業(yè)不愿生產(chǎn)或供應。交易價格直接影響生產(chǎn)企業(yè)的利潤，交易價格低導致企業(yè)利潤空間很小，企業(yè)不愿生產(chǎn)，如復方托吡卡胺(溶液劑，1 ml，沈陽市興齊制藥有限責任公司，5.3元)、葡萄糖酸鈣(片劑，500 mg，汕頭金石制藥總廠，4.0元)等。部分藥品由于國家定價時未考慮廠商利潤，定價過低，再加上“唯低價是取”原則[9]，生產(chǎn)企業(yè)為了中標不得不把價格壓到最低。過低的價格導致生產(chǎn)企業(yè)零利潤甚至負債經(jīng)營，為保證正常盈利，企業(yè)會放棄、減產(chǎn)或停產(chǎn)該藥，而去生產(chǎn)相同生產(chǎn)條件下更能獲利的產(chǎn)品[10]，最終導致低價藥品出現(xiàn)短缺。

藥品加成制度也一定程度上限制了低價藥的使用。很多醫(yī)療機構在未實行藥品零差率之前，醫(yī)生收入與所開藥品直接掛鉤，開出的高價藥越多，醫(yī)院收益越大，醫(yī)生收入越高，因此，醫(yī)生開低價藥的可能性大幅降低。盡管近年來公立醫(yī)院逐步取消了藥品加成，但仍有部分醫(yī)生未轉變開藥習慣，仍偏好開具高價藥。高價藥利潤較高，更能刺激生產(chǎn)企業(yè)[11]。我國尚缺乏使用價格較低的基本藥物激勵制度，醫(yī)生的使用積極性不高，導致很多低價的基本藥物臨床用量減少，企業(yè)不愿生產(chǎn)。

此外，由于限價交易，企業(yè)可能不愿供應，如甲巰咪唑(片劑，5 mg，北京市燕京藥業(yè)有限公司，5.87元)、氯苯那敏(片劑，4 mg，華中藥業(yè)股份有限公司，0.7元)等的短缺均屬這種情況。由于政策等原因，部分藥品價格十幾年保持不變甚至一再降價，使得利潤不斷降低，極大地影響了生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)積極性[12]。此外，我國藥品招標采購機制尚不完善。藥品招標采購標期理論上為2年，2年后需要重新招標議價，然而實際上很多藥品招標采購活動開展并不規(guī)律[10]。隨著原材料、生產(chǎn)技術、環(huán)保要求提高等生產(chǎn)成本的增加，生產(chǎn)企業(yè)的利潤一再被壓縮，企業(yè)生產(chǎn)積極性不高，即使生產(chǎn)也不愿供應，而要求漲價。如武漢大學人民醫(yī)院的縮宮素、去氧腎上腺素、異丙腎上腺素短缺即是因為企業(yè)要求漲價所致。

3.2.4其他原因。生產(chǎn)企業(yè)遭遇其他特殊情況而無法正常生產(chǎn)或因自身發(fā)展規(guī)劃等原因，導致藥品中止或終止生產(chǎn)，如生產(chǎn)鏈調整、廠家生產(chǎn)線檢修、廠家更換規(guī)格及生產(chǎn)技術轉讓等，導致該類藥品無法及時供應。如尼莫地平(片劑，30 mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)，由于廠家調整銷售渠道導致十堰市人民醫(yī)院短缺此藥長達4個月。我國目前缺乏完善的藥品停產(chǎn)上報機制，部分企業(yè)無法及時上報，這很容易導致醫(yī)療機構難以及時調派藥品，最終導致該藥短缺。另外，醫(yī)療機構處于偏遠地區(qū)，配送成本高，企業(yè)不愿配送；經(jīng)營配送網(wǎng)絡不健全；部分品種利潤率過低，配送意愿不高；配送企業(yè)不符合“兩票制”，或符合“兩票制”，但辦理完整手續(xù)還需時間等，這些原因均會不同程度地導致藥品短缺現(xiàn)象的發(fā)生。

4 建議

4.1 加強政府部門主導作用，完善藥品定價和招標政策

解決藥品短缺問題的核心任務之一即是藥品的合理定價。政府部門應加強主導作用，充分發(fā)揮市場作用，讓市場決定藥品價格。政府應靈活調整藥品價格管理制度，如對于生產(chǎn)成本較高的廉價救命藥，政府可允許企業(yè)自主調價，或給予適當補貼，通過改革醫(yī)保付費方式等手段，以提高生產(chǎn)低價藥企業(yè)的積極性[13-14]。但對于一些特殊藥品，政府還應在合理的范圍內(nèi)加以干預，科學評估，給予企業(yè)合理的利潤空間，合理定價，以減少流標或廢標的概率，確保藥品正常供應。

4.2 優(yōu)化市場環(huán)境，保證原料藥正常供需

政府要加強對原料藥市場的監(jiān)督和干預作用，優(yōu)化原料藥市場環(huán)境。2017年發(fā)改委發(fā)布的《短缺藥品和原料藥經(jīng)營者價格行為指南》規(guī)定相關經(jīng)營者不得實施的行為，但并未明確違規(guī)行為的處罰措施。因此，建議相關部門盡快制定原料藥價格管控機制，規(guī)范原料藥經(jīng)營行為；對于涉足原料藥壟斷案件的生產(chǎn)商和經(jīng)營者，建議建立醫(yī)藥購銷誠信黑名單制度，并制定嚴厲的懲罰措施，如高額罰款、禁止其從事醫(yī)藥行業(yè)相關經(jīng)營活動等。對于獨家或生產(chǎn)能力不足的企業(yè)，政府可給予一定的政策和技術支持，提高該原料藥的生產(chǎn)供應能力。政府也可組織原料藥生產(chǎn)或建立生產(chǎn)基地。此外，在保證原料藥質量的前提下，政府可降低原料藥生產(chǎn)企業(yè)準入門檻，增加原料藥生產(chǎn)商，拓寬原料藥供應渠道，從而斬斷原料藥壟斷的根源。

4.3 完善短缺藥品匯報制度

湖北省短缺藥品監(jiān)測系統(tǒng)已2016年11月上線，截至2019年11月底已實現(xiàn)全省1725家公立醫(yī)療機構，省、市、縣三級短缺藥品直報全覆蓋。然而，以醫(yī)療機構為主體上報的短缺藥品信息具有滯后性，一般在生產(chǎn)端停產(chǎn)3-6個月后才會反饋到臨床[15]。因此，了解藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)中的短缺情況和原因尤為重要。建議實施生產(chǎn)企業(yè)強制上報制度，提前告知中止或終止生產(chǎn)的計劃，若未按規(guī)定上報，則采取一定的懲治措施。對于可替代性差的藥品，如基本藥物、低價藥等，可實行以生產(chǎn)企業(yè)為主體的短缺藥品上報制度。目前，湖北省已初步建立短缺藥品供應保障工作會商聯(lián)動機制，構建短缺藥品多源信息采集系統(tǒng)，制定省級臨床必需易短缺藥品重點監(jiān)測清單和短缺藥品清單動態(tài)調整。為確保這些舉措的順利實施，建議加強政府部門合作，及時統(tǒng)籌生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機構的短缺藥品信息并及時公布，避免部門之間信息不暢，加速完善從預警、監(jiān)測到保供的系統(tǒng)性化解方案。

4.4 建立相關配套措施

對于臨床必需、利潤低廉、用量小的藥品，省級藥品采購服務監(jiān)管機構可匯總本省各醫(yī)療機構所需的藥品數(shù)量，統(tǒng)一向選定的生產(chǎn)企業(yè)集中采購，保證有計劃地生產(chǎn)。針對地域偏遠的醫(yī)療機構，在保障藥品正常供應的前提下，適當增加政策彈性，如允許藥品經(jīng)營企業(yè)在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發(fā)票，以確保向偏遠地區(qū)基層公立醫(yī)療機構及時、充足地供應藥品。建立短缺藥品儲備制度，特別是易短缺的藥品，完善短缺藥品應急調配機制，實現(xiàn)省內(nèi)各地區(qū)間的儲備聯(lián)動。