吳 丹 黃曉光

南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南京，211166

全國各地從提出“家庭醫(yī)生”概念到推廣“家庭醫(yī)生式服務(wù)”過程中，家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約率逐漸提高，部分地區(qū)甚至超過了國家衛(wèi)健委提出的“2017年覆蓋率達到30%”的要求。但實際上，部分簽約居民并不知道自己簽約了家庭醫(yī)生，也未充分利用這項惠民政策，存在知曉率不高、家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用率低、“簽而不約”等現(xiàn)象[1]。因此，了解簽約居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源的利用現(xiàn)狀及其影響因素尤為重要。本研究旨在分析簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用的狀況，并從個體、區(qū)域兩個層面分析南京市家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用的影響因素，從而發(fā)現(xiàn)問題，為政府完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度、提高家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用率提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究由南京市衛(wèi)生健康委員會委托南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院進行，于2017年9月-2018年1月實施。通過電話訪問的方式對2017年4月南京市A城區(qū)和B郊區(qū)新簽約的居民進行調(diào)查。整個資料的獲取分3步：①從南京市衛(wèi)生健康委員會獲取2017年4月南京市A城區(qū)和B郊區(qū)新簽約居民的名單和電話聯(lián)系方式，一共5310例。②根據(jù)獲取的名單依次對2017年4月南京市A城區(qū)和B郊區(qū)新簽約的居民進行一次性電話訪問調(diào)查，成功接通并完成整個調(diào)查過程的有2692例，有效應(yīng)答率為50.70%。③對收集的問卷進行篩選，排除漏答較多、明顯有邏輯錯誤的問卷，最終確定有效問卷2489份，問卷有效率為92.46%。

1.2 研究方法

根據(jù)研究目的、政策目標(biāo)及文獻梳理，通過與相關(guān)專家咨詢和溝通后，制定《南京市家庭醫(yī)生簽約居民滿意度調(diào)查問卷》，此問卷效度為0.84，信度為0.76。問卷的內(nèi)容包括：①簽約居民基本情況的調(diào)查與核實；②家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認知情況；③家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用情況。通過電話訪問方式對簽約居民進行調(diào)查。由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)的在校大學(xué)生擔(dān)任調(diào)查員，并實時記錄調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.3 變量選擇

被解釋變量選取調(diào)查問卷中簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用項目，包含聽心肺、抽血化驗、做心電圖、用藥指導(dǎo)、測血壓、測血糖6項基本服務(wù)。該基本服務(wù)由南京市衛(wèi)健委及相關(guān)專家討論篩選，具有一定代表性，一定程度可以代表簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用情況。其中，將簽約居民基本特征分成兩類：①區(qū)域?qū)用?，即簽約居民的區(qū)域；②個體層面，包括其他所有個體的基本特征，即簽約居民的人群分類、年齡、性別、學(xué)歷、月收入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 9.4進行統(tǒng)計學(xué)分析，對簽約居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用狀況進行描述性分析。建立多因素logistic分析模型，分析簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

納入的2489名簽約居民中，郊區(qū)居民1046人，占42.02%；城區(qū)居民 1443人，占57.98%。男性居民1253人，占50.34%；女性居民1236人，占49.66%。年齡<40歲的有23人，占0.93%；40-59歲的有703人，占28.24%；60-80歲的有1592人，占63.96%；>80歲的有171人，占6.87%。身體健康的有410人，占16.47%；患有高血壓的有1171人，占47.05%；患有糖尿病的有169人，占6.79%；既患高血壓又患糖尿病的有739人，占29.69%。小學(xué)及以下學(xué)歷924人，占37.12%；初中學(xué)歷740人，占29.73%；高中/中專學(xué)歷572人，占22.98%；大專學(xué)歷135人，占5.43%；本科及以上學(xué)歷118人，占4.74%。無收入的784人，占31.50%；月收入1-1000元的298人，占11.97%；1001-2000元的205人，占8.24%；>2000元的1202人，占48.29%。不知曉簽約的有1152人，占46.28%；知曉簽約的有1337人，占53.72%。

2.2 簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用狀況分析

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包的6項基本服務(wù)項目中，6項都充分利用的簽約居民僅855人，占34.35%；近65%的簽約居民未完全利用簽約的家庭醫(yī)生服務(wù)資源；近25%的簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用低于3項；甚至有部分簽約居民完全未利用家庭醫(yī)生服務(wù)資源，占11.13%。見表1。

表1 南京市簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用的狀況

在6項家庭醫(yī)生服務(wù)資源中，各項目的利用狀況之間具有差異性。其中，抽血化驗、聽心肺、做心電圖利用率位居前3位，分別為1913人、1856人、1855人。而測血糖、測血壓項目的利用率較低，不到一半的簽約居民充分利用了測血糖項目，近38%的簽約居民未利用測血壓項目。見圖1。

圖1 簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)資源各項目的使用情況

2.3 簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用的差異性分析

運用單因素卡方檢驗分析簽約居民的家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用狀況及差異，結(jié)果表明簽約居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用狀況在區(qū)域、年齡、健康狀況、學(xué)歷、月收入之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其中，郊區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用現(xiàn)狀明顯優(yōu)于城區(qū)；40-59歲、60-80歲居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用狀況優(yōu)于其他年齡段；患有高血壓的居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用狀況優(yōu)于其他患病群體；小學(xué)及以下學(xué)歷居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用達到6項的高于其他學(xué)歷的居民；無月收入居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用達到6項的高于有收入的居民。見表2。

表2 簽約居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用狀況及差異性分析 n(%)

2.4 簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用的影響因素分析

建立多因素logistic分析模型,分析簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用的影響因素。模型表達式為：logitPj=αj+∑β1iX1i(個體層面)+∑β2iX2i(區(qū)域?qū)用?，其中，j表示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用項目數(shù)，i表示自變量個數(shù)。模型一僅加入個體層面的因素，分析個體層面因素對簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用的影響；模型二在模型一基礎(chǔ)上加入?yún)^(qū)域?qū)用娴囊蛩?，分析個體層面、區(qū)域?qū)用嬉蛩貙灱s居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用的的影響。從模型一到模型二R2的變化可知，模型的擬合優(yōu)度不斷改善，說明自變量對因變量的解釋能力越強，模型預(yù)測能力越強?；貧w結(jié)果表明簽約知曉率、性別、年齡、健康狀況、學(xué)歷、區(qū)域?qū)灱s居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源利用的影響因素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用狀況不容樂觀

南京市簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用狀況不容樂觀，仍需優(yōu)化。僅有近1/3的簽約居民有效利用了家庭醫(yī)生服務(wù)資源，表明南京市簽約居民未充分有效利用家庭醫(yī)生服務(wù)資源。南京市簽約居民對測血糖、測血壓項目的利用率偏低，這不利于有效發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對高血壓和糖尿病的干預(yù)作用，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施過程中應(yīng)關(guān)注這一狀況。南京市簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用狀況不容樂觀的原因可能有：①家庭醫(yī)生是一個新生事物，2016年6月《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》政策出臺后，南京市才開始推動家庭醫(yī)生制度的實施，實施時間較短，而居民對其接受需要一個漫長的過程。尤其是老年人、受教育水平低的簽約居民，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解程度更加有限，這與影響因素分析中60-80歲居民選擇利用家庭醫(yī)生服務(wù)資源的可能性低于其他年齡段、受教育水平低的簽約居民選擇利用家庭醫(yī)生服務(wù)資源的可能性低于受教育水平高的居民相符合。其次受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響，居民對家庭醫(yī)生的信任度偏低，導(dǎo)致居民生病首診不愿到社區(qū)就診。②受傳統(tǒng)觀念的影響，部分居民諱疾忌醫(yī)，只有身體感受到嚴重不適的時候才會就醫(yī)，家庭醫(yī)生提供的多是預(yù)防服務(wù)，而居民的預(yù)防意識不強。因此，居民對以預(yù)防為主的社區(qū)衛(wèi)生資源服務(wù)的利用率自然就不高。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量不高是重要原因，不僅醫(yī)療設(shè)備簡陋，連社區(qū)藥房提供的藥材也不能滿足居民長期處方藥的需求，這與閆旭、馬天嬌等的調(diào)查結(jié)果一致[2-3]。④供需矛盾是另一重要原因。由于不同區(qū)域、年齡、健康狀況的居民的醫(yī)療服務(wù)需求具有差異性[4]，“一刀切”式的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用項目不能滿足居民的需要，服務(wù)利用率自然偏低。

3.2 簽約居民的簽約知曉率有待提高

本研究結(jié)果顯示簽約居民總體簽約知曉率僅為53.72%，仍有近一半的簽約居民不知曉自己已簽約，而影響因素分析發(fā)現(xiàn)，簽約知曉率是簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用的保護因素。因此，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實施的過程中，應(yīng)重點考慮如何提高簽約居民的簽約知曉率。簽約居民簽約知曉率偏低的可能原因有:①南京市對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的管理多采用行政命令，缺乏實際的了解。《進一步推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施意見》中指示，2017年，簽約年度內(nèi)重點人群簽約覆蓋率達到70%以上。南京市為了完成國家的行政指標(biāo)，出現(xiàn)私自使用居民信息弄虛作假簽約情況，導(dǎo)致部分居民在未知曉的情況下簽約了家庭醫(yī)生，虛假簽約現(xiàn)象嚴重[5]。②在簽約過程中，由于南京市對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳力度不夠，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)了解度不夠，缺乏正確清楚的認識，這與張霄艷、姚銀鎣等的調(diào)查結(jié)果一致[6-7]。③《南京市政府辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的通知》中提到，2030年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有合格全科醫(yī)生數(shù)達5名以上，家庭醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，簽約后家庭醫(yī)生分身乏術(shù)，不能顧及到每個被簽約的居民，導(dǎo)致簽約居民簽約之后并未享受家庭醫(yī)生提供的服務(wù)，因此錯誤認為自己未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。

3.3 個體與區(qū)域維度對簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用均有影響

根據(jù)多因素logistic分析結(jié)果，年輕、學(xué)歷越高、收入高、城區(qū)簽約居民選擇利用家庭醫(yī)生服務(wù)資源的可能性高于老年、低學(xué)歷、收入高、郊區(qū)簽約居民。年輕簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用率高于老年人，這可能與老年人的就醫(yī)觀念有關(guān)。老年人由于受傳統(tǒng)就醫(yī)觀念的影響，預(yù)防意識較差，并且，老年人接受新事物的速度要慢于年輕人，從而導(dǎo)致較低的家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用率。學(xué)歷高、收入高的簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源利用率高于低學(xué)歷、低收入居民，這可能是由于高學(xué)歷、高收入居民健康意識比較強，經(jīng)濟壓力較小，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的了解度較高。城區(qū)簽約居民家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用率高于郊區(qū)居民，這可能是由于城區(qū)家庭醫(yī)生隊伍較大，家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量較高，家庭醫(yī)生所在社區(qū)資源配置水平較高，宣傳手段較有效。因此，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的完善過程中，應(yīng)充分考慮學(xué)歷、收入、年齡、區(qū)域等因素的影響。

4 建議

4.1 加強宣傳，提高簽約知曉率與居民信任度

居民的簽約知曉率與對家庭醫(yī)生的信任度是影響居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用的重要影響因素。因此，應(yīng)加大家庭醫(yī)生宣傳力度，增加居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉度，提高簽約知曉率，增強居民對家庭醫(yī)生的信任度。尤其是對老年人、受教育水平低的簽約居民，要采取他們?nèi)菀捉邮艿男麄鞣绞?。對于一般簽約居民，應(yīng)明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體內(nèi)容和所獲得權(quán)益，引導(dǎo)居民主動接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高全社會對該服務(wù)的認知[7]；充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、移動通訊平臺等信息技術(shù)，宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；構(gòu)建“智慧家庭醫(yī)生平臺”，增加居民與家庭醫(yī)生的互動[8]，建立居民與家庭醫(yī)生良好的信任關(guān)系；同時要重視對調(diào)查人員的培訓(xùn)，確保每個宣傳人員對現(xiàn)有政策做出一致并且正確的解讀。對于老年人、受教育水平低的簽約居民，可以采取入門講解、村廣播播報等日常宣傳手段；也可以將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融于日常的文化活動中，從而潛移默化地加深老年人與受教育水平低的簽約者的知曉度，從而提高他們對家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用率。

4.2 優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力

居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率不高的原因之一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力不足，服務(wù)質(zhì)量不高。因此，提高簽約居民對家庭醫(yī)生服務(wù)資源的利用率，應(yīng)優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，尤其是郊區(qū)家庭醫(yī)生的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。國家應(yīng)給予政策傾斜，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，處理好農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求與利用的關(guān)系問題，加大對農(nóng)村地區(qū)資金、人才、技術(shù)等各方面的支持[9],提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用率。同時，大醫(yī)院應(yīng)積極與基層醫(yī)院保持良好合作關(guān)系，為基層醫(yī)生提供學(xué)習(xí)的平臺與機會，及時為家庭醫(yī)生提供指導(dǎo)與幫助，從而提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用率。

4.3 提供個性化家庭醫(yī)生服務(wù)包，緩解供需矛盾

簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率偏低的原因之一是供需矛盾。因此，應(yīng)提供個性化的家庭醫(yī)生服務(wù)包，緩解供需矛盾，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的利用率。不同區(qū)域、年齡段、健康程度的簽約居民應(yīng)提供滿足其健康需求的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包[10]。如針對老年人群提供將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)融入居家養(yǎng)老服務(wù)，不僅能隨時關(guān)注老年人生活中出現(xiàn)的各種病癥，也能幫助老年人保持心理、生理及社會適應(yīng)性的完好狀態(tài)。針對郊區(qū)與城區(qū)提供有針對性的家庭醫(yī)生服務(wù)包。針對不同健康狀況人群提出高血壓服務(wù)包、糖尿病服務(wù)包、高血壓+糖尿病服務(wù)包等。