李敬源 蔣 婷 徐凌忠 孔凡磊 許建強(qiáng) 鄭 娟 吳洪濤 司明舒

1徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，徐州，221000；2山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，濟(jì)南，250012；3清華大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100084；4福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福州，350004

慢性病患者用藥依從性是慢性病健康管理的重要內(nèi)容。慢性病病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，給政府和個(gè)人帶來(lái)巨大的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年人共病及多重用藥現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重，目前結(jié)合健康管理的藥物治療是老年人慢性病治療的主要方式[1]。2018年我國(guó)60歲以上人口占比已超過(guò)18%，約2.5億人，其中慢性病老年人約1.8億人，老年人群慢性病的患病率達(dá)76%-89%[2]。為積極推進(jìn)健康老齡化，《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》提出，到2020年健全以家庭為基礎(chǔ)(90%的老年人家庭養(yǎng)老)、社區(qū)為依托(7%的老年人社區(qū)居家養(yǎng)老)、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充(3%的老年人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老)醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的“9073”養(yǎng)老服務(wù)體系。因養(yǎng)老模式的不同，慢性病老年人的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)條件存在較大差異，慢性病老年人的藥物治療及藥物依從性直接關(guān)系到健康狀況。關(guān)于老年人用藥依從性的研究已經(jīng)趨近完善，但不同養(yǎng)老模式之間慢性病用藥依從性差異有待研究。本研究通過(guò)對(duì)徐州市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老的60歲以上慢性病老年患者的用藥依從性現(xiàn)狀、差異及影響因素進(jìn)行分析，為慢性病用藥健康管理及健康老齡化等工作的開(kāi)展提供研究基礎(chǔ)與決策參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

于2019年6-9月在徐州市5區(qū)的87家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取入住的老年人，發(fā)放1395份調(diào)查問(wèn)卷，最終回收有效問(wèn)卷1315份，有效率為94.3%。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下老年人慢性病患病率為59.9%(788/1315)，慢性病老年患者用藥率為90.7%(715/788)。63個(gè)社區(qū)中隨機(jī)抽取1705名老年人作為家庭養(yǎng)老的調(diào)查對(duì)象，最終回收有效問(wèn)卷1605份，有效率為94.1%；家庭養(yǎng)老模式下老年人慢性病患病率為55.1%(885/1605)，慢性病老年患者用藥率為85.0%(752/885)。社區(qū)居家養(yǎng)老模式目前很難與家庭養(yǎng)老模式區(qū)分，暫不做調(diào)查。本研究分析對(duì)象為日常服用至少1種藥物的慢性病老年患者，即機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的715名慢性病老年患者和家庭養(yǎng)老的752名慢性病老年患者。

1.2 研究方法

采用問(wèn)卷調(diào)查法，基于《Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)》自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷(Cronbach's alpha系數(shù)為0.81)，包括：①基本情況(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)、每周與子女見(jiàn)面次數(shù)、醫(yī)保類(lèi)型等)。②患病和用藥情況(患病名稱(chēng)、用藥名稱(chēng)、藥物不良反應(yīng)、是否有人協(xié)助用藥等)。③用藥依從性情況，采用8條目Morisky用藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale, MMAS-8)[3]，量表滿(mǎn)分為8分，得分<6分為依從性差，[6，8)分為依從性中等，8分為依從性好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老模式下慢性病老年患者人口學(xué)特征、患病及用藥依從性情況進(jìn)行定量/定性描述性統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)上述分布差異進(jìn)行卡方檢驗(yàn)推斷性統(tǒng)計(jì)分析。針對(duì)兩種養(yǎng)老模式慢性病老年患者用藥依從性的影響因素，單因素采用多組等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)/卡方檢驗(yàn)，多因素采用無(wú)序多分類(lèi)logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

兩種養(yǎng)老模式老年人的分布在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、子女個(gè)數(shù)、每周與子女的見(jiàn)面次數(shù)、醫(yī)保類(lèi)型、患病種數(shù)及用藥種數(shù)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人以男性(53.0%)、70歲以上(82.1%)、無(wú)配偶(82.2%)、初中文化程度以下(87.8%)、無(wú)子女或1-2個(gè)子女(57.0%)為主；家庭養(yǎng)老的老年人以女性(56.3%)、80歲以下(87.2%)、有配偶(73.9%)、初中文化程度以下(83.1%)、有子女(98.8%)為主。

2.2 兩種養(yǎng)老模式下老年人慢性病共病及用藥情況

家庭養(yǎng)老的老年人慢性病共病狀況(患2種及以上慢性病的老年人占比達(dá)到63.2%)較機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人慢病共病狀況(49.9%)嚴(yán)重。而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的慢性病老年人服用3-4種藥物、5種及以上藥物(發(fā)生多重用藥)的占比高于家庭養(yǎng)老的老年人。見(jiàn)表1。

表1 老年人慢性病共病及用藥情況 n(%)

2.3 兩種養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性差異

根據(jù)Morisky用藥依從性量表得分情況，將定量資料(得分)轉(zhuǎn)換為等級(jí)資料(依從性好、中、差)處理，結(jié)果顯示機(jī)構(gòu)和家庭養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性效果構(gòu)成存在顯著差異(χ2=148.689，P<0.001)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中慢性病老年患者用藥依從性為“好”的占比(34.3%)高于家庭養(yǎng)老(16.4%)。見(jiàn)表2。

表2 兩種養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性卡方檢驗(yàn) n(%)

2.4 兩種養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性各項(xiàng)指標(biāo)差異分析

兩種養(yǎng)老模式下慢性病老年患者“昨天已服藥”條目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)，家庭養(yǎng)老的慢性病老年患者認(rèn)為“要記住按時(shí)按量服藥不難”的比例(94.4%)顯著高于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的慢性病老年患者(P<0.001)。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的慢性病老年患者的用藥依從性前6個(gè)條目均顯著優(yōu)于家庭養(yǎng)老的慢性病老年患者情況(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 不同養(yǎng)老模式下Morisky量表內(nèi)容的分析 n(%)

2.5 慢性病老年患者用藥依從性影響因素的單因素分析

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，老年人的年齡、婚姻狀況、子女個(gè)數(shù)、每周與子女見(jiàn)面次數(shù)、醫(yī)保類(lèi)型、患病數(shù)量、用藥數(shù)量、用藥不良反應(yīng)、是否有人協(xié)助用藥、入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間、是否多重用藥對(duì)用藥依從性產(chǎn)生顯著性影響(P<0.05)。家庭養(yǎng)老中，老年人的年齡、文化程度、子女個(gè)數(shù)、每周與子女見(jiàn)面次數(shù)、醫(yī)保類(lèi)型、患病數(shù)量、用藥數(shù)量、用藥不良反應(yīng)、是否有人協(xié)助用藥、是否多重用藥、就醫(yī)地點(diǎn)、用藥成本是否超過(guò)個(gè)人或家庭支付能力對(duì)用藥依從性產(chǎn)生顯著性影響(P<0.05)。

2.6 慢性病老年患者用藥依從性影響因素的多因素分析

以用藥依從性效果(好、中、差)為因變量，以單因素分析中的顯著性因素作為自變量，進(jìn)行無(wú)序多分類(lèi)logistic回歸分析。結(jié)果顯示，以依從性好為對(duì)照，不論哪種養(yǎng)老模式，子女個(gè)數(shù)多、有用藥不良反應(yīng)、沒(méi)有人協(xié)助用藥的慢性病老年患者用藥依從性差；家庭養(yǎng)老模式下患病數(shù)量多、縣級(jí)及以下醫(yī)院就醫(yī)、用藥成本超過(guò)個(gè)人或家庭支付能力的慢性病老年患者用藥依從性更差。見(jiàn)表4。

表4 慢性病老年患者用藥依從性影響因素的多分類(lèi)logistic回歸結(jié)果

3 討論

3.1 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人慢性病患病率及用藥率均高于家庭養(yǎng)老的老年人，且用藥依從性較好

研究表明，老年人多發(fā)慢性病使得用藥種數(shù)的增多成為普遍現(xiàn)象，但多藥合用會(huì)增加發(fā)生不良反應(yīng)的可能性，降低用藥依從性[4]。調(diào)查結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人雖然慢性病患病率、用藥率及發(fā)生多重用藥占比均高于家庭養(yǎng)老的老年人(機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)對(duì)象多為高齡多種慢性病共存的失能、半失能老人這一特殊人群)[5]，但用藥依從性較家庭養(yǎng)老的老年人更好。秦文哲等研究中提到，老年慢性病患者健康狀況、用藥數(shù)量和用藥依從性之間的關(guān)系可能比通常認(rèn)識(shí)的更復(fù)雜[6]。家庭養(yǎng)老的慢性病老年患者用藥依從性較差，其影響因素較多，涉及到就診機(jī)構(gòu)、用藥成本等因素。如何對(duì)其進(jìn)行健康管理，確保按時(shí)定量服用藥物，提高用藥依從性等應(yīng)受到重視。

3.2 協(xié)助用藥是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性較好的主要因素之一

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，慢性病老年患者的疾病及用藥都有明確的提醒機(jī)制，且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擁有養(yǎng)老護(hù)理員，他們可以根據(jù)慢性病老年患者的具體情況提供協(xié)助用藥服務(wù)。家庭養(yǎng)老模式下，提醒人員一般為慢性病老年患者的親屬，他們對(duì)老人的患病情況有具體的了解，在用藥提醒方面更上心。

雖然協(xié)助用藥在兩種養(yǎng)老模式下均一定程度地提高了用藥依從性，但兩者在協(xié)助用藥的廣度上差別較大。調(diào)查結(jié)果顯示，六成機(jī)構(gòu)慢性病老年患者有護(hù)理人員協(xié)助服藥，而家庭養(yǎng)老的慢性病老年患者僅有兩成有其他人員協(xié)助用藥。因此，對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，需進(jìn)一步擴(kuò)大完善根據(jù)慢性病老年患者具體情況提供協(xié)助用藥的服務(wù)，減少多重用藥的情況，進(jìn)而減少用藥不良反應(yīng)；對(duì)于家庭養(yǎng)老，應(yīng)慢慢普及家庭醫(yī)生來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和科學(xué)性，讓慢性病老年患者重視用藥的連續(xù)性。全國(guó)部分試點(diǎn)城市已經(jīng)開(kāi)始探索與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相符合的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，未來(lái)讓社區(qū)居家老人享受到更加人性化、專(zhuān)業(yè)化、可持續(xù)的照護(hù)服務(wù)會(huì)是各試點(diǎn)城市完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重要內(nèi)容[7]。

3.3 低級(jí)別就醫(yī)地點(diǎn)及高用藥成本使家庭養(yǎng)老模式下慢性病老年患者用藥依從性降低

家庭養(yǎng)老模式下，就醫(yī)地點(diǎn)級(jí)別越高，用藥依從性越好。其原因可能有：醫(yī)院等級(jí)越高，慢性病老年患者對(duì)醫(yī)院的信任以及依賴(lài)程度更高；相對(duì)縣級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，市級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)生解決疾病的綜合能力更強(qiáng)，慢性病老年患者對(duì)更高等級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的用藥建議服從性更高。因此應(yīng)注重醫(yī)院?jiǎn)T工的行為養(yǎng)成，實(shí)施醫(yī)院形象識(shí)別戰(zhàn)略，強(qiáng)化醫(yī)院宣傳，提高醫(yī)院技術(shù)水平，妥善處理醫(yī)療糾紛，樹(shù)立良好的醫(yī)院形象[8]，進(jìn)而提高醫(yī)院慢性病老年患者用藥依從性。家庭養(yǎng)老模式下，用藥成本超過(guò)個(gè)人或家庭支付能力越多，用藥依從性越差。數(shù)據(jù)顯示我國(guó)慢性非傳染性疾病在所有疾病負(fù)擔(dān)中的占比約為69%[9]，因此進(jìn)一步減少慢性病老年患者用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分必要。除此之外，子女個(gè)數(shù)越多用藥依從性越差的結(jié)果與大部分研究者得出來(lái)的結(jié)論相反，可能與其他未知因素有關(guān)，需進(jìn)一步探討論證。