杜紫陽(yáng) 劉海鵬 魏浩旗 陳康 陳曉

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是妊娠期急腹癥之一，發(fā)病率約為1/10 000～1/1 000[1]。妊娠合并AP（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）癥狀不典型，主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛，常被誤診為產(chǎn)科的相關(guān)疾病，對(duì)孕婦及胎兒生命安全造成嚴(yán)重威脅。Ramin等[2]報(bào)道早年APIP患者與胎兒的死亡率分別為37%與11%～37.9%。近年來(lái)隨著人們對(duì)APIP認(rèn)識(shí)的深入及醫(yī)療水平的提升，母嬰死亡率降至0%～3%[1]，但APIP帶來(lái)的問(wèn)題仍然十分嚴(yán)峻，如何早期預(yù)防、準(zhǔn)確診斷及合理治療，成為臨床工作者的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究探討APIP的臨床特征，為其治療、預(yù)防提供策略。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013至2018年在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院住院治療的APIP患者39例作為妊娠組，同期住院的非妊娠女性AP患者39例作為對(duì)照組。妊娠組患者年齡 19～37（28.41±4.55）歲；孕次 1～4（1.95±0.85）次；初產(chǎn)婦 13例（33.3%），經(jīng)產(chǎn)婦 26例（66.7%）；孕周 7+4～40周，其中孕早期（＜14周）2例，孕中期（≥14～＜28周）12例，孕晚期（≥28周）25例。對(duì)照組患者年齡22～37（28.82±3.85）歲。兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.564，P ＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無(wú)針對(duì)APIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩組患者按AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：（1）急性發(fā)作的、持續(xù)的、劇烈的上腹痛，常伴有腰背部放射痛；（2）血清淀粉酶或脂肪酶至少超正常值上限3倍；（3）符合AP影像學(xué)特征。兩組患者至少需滿(mǎn)足以上條件中的兩項(xiàng)方可診斷為AP。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿(mǎn)足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）病例資料記錄詳細(xì)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)出院或死亡患者。

1.4 疾病嚴(yán)重程度分級(jí) 按2014年AP臨床指南標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：（1）輕度AP：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥。（2）中重度AP：伴有一過(guò)性（≤48 h）的器官功能障礙。（3）重度AP：伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能衰竭。器官功能衰竭依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，器官評(píng)分≥2分定義為器官衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)病原因及病情嚴(yán)重程度比較 兩組患者發(fā)病原因及病情嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。兩組膽源性AP患者膽囊狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.926），見(jiàn)表2。

2.2 妊娠組患者妊娠結(jié)局 妊娠組患者經(jīng)積極治療無(wú)一例死亡，但APIP對(duì)胎兒預(yù)后有嚴(yán)重影響，其中早產(chǎn)4例（10.3%），胎兒丟失11例（28.2%）。胎兒丟失主要為死胎引產(chǎn)2例、活胎引產(chǎn)8例及早產(chǎn)死亡1例。其中膽源性AP胎兒丟失率為40.0%（6/15），脂源性AP胎兒丟失率為50.0%（2/4），特發(fā)性AP胎兒丟失率為15.8%（3/19），不同發(fā)病原因AP胎兒丟失率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.187）。孕早期胎兒丟失率為 100.0%（2/2），孕中期胎兒丟失率為50.0%（6/12），孕晚期胎兒丟失率為12.0%（3/25），不同孕期胎兒丟失率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。

表1 兩組患者發(fā)病原因及病情嚴(yán)重程度比較[例（%）]

表2 兩組患者膽源性AP膽囊狀態(tài)比較[例（%）]

3 討論

兩組患者發(fā)病原因及病情嚴(yán)重程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明妊娠對(duì)AP的發(fā)病及病情嚴(yán)重程度無(wú)明顯影響。妊娠組以特發(fā)性AP最常見(jiàn)（48.7%），而對(duì)照組以膽源性AP最常見(jiàn)（51.3%），這一差異可能與影像學(xué)檢查的類(lèi)型有關(guān)，妊娠組大部分患者只進(jìn)行了B超檢查，對(duì)照組患者均進(jìn)行了B超及CT檢查，部分患者甚至進(jìn)行了MRI檢查。妊娠組脂源性AP高于對(duì)照組（10.2%vs 5.1%），可能與妊娠期女性體內(nèi)激素水平的改變有關(guān)，妊娠期女性TC和TG水平升高，導(dǎo)致血液黏度增加，從而危害胰腺微循環(huán)。活胎引產(chǎn)是造成妊娠組胎兒丟失的主要原因，主要與患者及家屬對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育擔(dān)憂(yōu)有關(guān)。終止妊娠還是繼續(xù)妊娠、何時(shí)終止妊娠以及終止妊娠的方式，主要根據(jù)胎兒發(fā)育情況及治療效果決定，但無(wú)論選擇何種治療方式，應(yīng)以保證孕婦生命安全為首要任務(wù)。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組膽源性AP患者膽囊狀態(tài)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在很大程度上說(shuō)明妊娠對(duì)膽囊狀態(tài)影響不大，膽源性APIP患者的膽囊可能在孕前就已經(jīng)存在高危因素。本研究妊娠組15例膽源性APIP患者中，孕前已知膽囊結(jié)石6例（40.0%），孕前有癥狀者6例（40.0%）。雖然在孕前體檢中不包含膽胰相關(guān)檢查，但體檢會(huì)成為發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的重要途徑，如何處理會(huì)成為突出問(wèn)題，尤其是育齡期女性。

我國(guó)膽源性AP占所有AP總數(shù)的55%～65%[3]。膽源性AP通常存在膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，或只存在膽囊結(jié)石而未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但普遍認(rèn)為僅有膽囊結(jié)石的膽源性AP是由于微小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石直接經(jīng)膽道排入腸道所致[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)結(jié)石與泥沙樣結(jié)石無(wú)論是在妊娠組還是對(duì)照組均占有極高比重，這揭示膽囊多發(fā)結(jié)石與小結(jié)石是AP發(fā)病的高危因素，這在多項(xiàng)研究[6-7]中得到證實(shí)。預(yù)防性膽囊切除始終存在爭(zhēng)議，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)學(xué)者建議在孕前進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除。但是對(duì)于妊娠婦女而言，不管是膽囊炎還是AP發(fā)作，都是對(duì)孕婦及胎兒的一次沉重打擊，尤其是膽源性APIP，保守治療后復(fù)發(fā)率高。那么何不轉(zhuǎn)換觀(guān)念，在孕前將高危膽囊切除，或許能減少膽源性APIP的發(fā)生。

綜上所述，APIP雖然發(fā)病率較低，但嚴(yán)重影響胎兒預(yù)后，治療APIP時(shí)面臨著巨大挑戰(zhàn)。雖然國(guó)內(nèi)外沒(méi)有關(guān)于預(yù)防性膽囊切除的研究，但基于膽源性APIP被認(rèn)為是最常見(jiàn)的APIP類(lèi)型，孕前預(yù)防性切除高危膽囊或許能降低APIP的發(fā)生率，其臨床價(jià)值值得進(jìn)一步探討。