王超群，牛 潔，蔣 蘋，高俊麗，孟麗燕，劉紅梅

（昆明市婦幼保健院婦二科，云南昆明 650032）

輸卵管妊娠是最常見的婦科急腹癥，由于人工流產(chǎn)率、盆腔炎疾病發(fā)生率的升高[1]及國(guó)家全面二胎政策放開等多種因素的影響，近年來輸卵管妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前異位妊娠發(fā)生率約3%，是早孕婦女死亡的主要原因，占孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的8%左右[2-3]。

輸卵管妊娠從治療上分為藥物保守治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療目前最常用的為腹腔鏡下開窗取胚和輸卵管切除術(shù)。從方式上來說，腹腔鏡開窗取胚術(shù)為保留患側(cè)輸卵管的治療方式，腹腔鏡切除術(shù)為切除患側(cè)輸卵管、僅留有對(duì)側(cè)輸卵管的治療方式。不論何種治療方式，均會(huì)對(duì)患者生育能力造成影響。所以輸卵管妊娠治療后患側(cè)及健側(cè)輸卵管通暢與否是影響患者的再次妊娠率的主要因素。現(xiàn)將昆明市婦幼保健院2016 年8 月至2018 年8 月門診宮腔鏡對(duì)外輸卵管妊娠治療后患者輸卵管阻塞的診治情況及門診宮腔鏡術(shù)后患者再次妊娠情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選既往因異位妊娠行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中明確輸卵管妊娠并根據(jù)術(shù)中情況行患側(cè)輸卵管切除術(shù)或開窗取胚術(shù)患者為觀察對(duì)象，按術(shù)中手術(shù)方式不同分為輸卵管開窗取胚組及輸卵管切除組兩組，并予其腹腔鏡術(shù)后3 月返院行門診宮腔鏡。觀察對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1） 所有觀察對(duì)象術(shù)前無失血性休克表現(xiàn)，術(shù)中出血小于200 mL；（2） 所有觀察對(duì)象術(shù)中腹腔鏡探查盆腔無明顯粘連，健側(cè)輸卵管外觀無積水及其他炎性改變；（3） 所有觀察對(duì)象病檢均提示術(shù)中取出組織中見絨毛，出院后均監(jiān)測(cè)血HCG 至正常；（4） 行開窗取胚組患者術(shù)中均未使用甲氨喋呤輸卵管系膜注射預(yù)防持續(xù)性異位妊娠;（5） 所有觀察對(duì)象出院后恢復(fù)至少3 月，期間常規(guī)避孕套避孕。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 觀察對(duì)象發(fā)生再次異位妊娠；（2） 觀察對(duì)象行門診宮腔鏡術(shù)前發(fā)現(xiàn)妊娠；（3）配偶精液常規(guī)異常；（4） 患者合并內(nèi)分泌疾病可能導(dǎo)致不孕；（5） 既往有腹部外科手術(shù)致盆腔粘連史；（6） 1 a 內(nèi)無再生育需求者或有輔助生殖意愿者；（7） 子宮內(nèi)膜病變及其他疾病可能導(dǎo)致不孕。

1.2 研究方法

1.2.1 門診宮腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備 觀察對(duì)象術(shù)前均在月經(jīng)干凈3～7 d 期間，并否認(rèn)同房史，術(shù)前常規(guī)查白帶常規(guī)、心電圖、血常規(guī)排外陰道炎、感染急性期及心臟不能耐受手術(shù)者，術(shù)前開通靜脈，用復(fù)方氯化鈉500 mL 靜脈維持?；颊呷“螂捉厥挥谑中g(shù)臺(tái)，并予患者心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量血壓、心率、血氧飽和度正常。

1.2.2 手術(shù)操作過程 術(shù)中采用德國(guó)STORZ 宮腔鏡，澎宮介質(zhì)為5%葡萄糖，澎宮壓力為15～20 kpa，常規(guī)消毒鋪巾，婦檢查清子宮大小、方向、位置，放置窺器暴露陰道宮頸，奧布卡因凝膠30 mg 局部涂抹于宮頸表面局部浸潤(rùn)麻醉后，順序擴(kuò)宮至7.5 號(hào)，將宮腔鏡排空氣體后順宮腔方向置入，澎宮理想后觀察患者宮腔形態(tài)、內(nèi)膜覆蓋情況，腺體開口，雙側(cè)宮角及輸卵管開口、宮頸管及內(nèi)口有無異常后，再次暴露雙側(cè)輸卵管開口，將輸卵管間質(zhì)部導(dǎo)管經(jīng)宮腔鏡操作孔插入輸卵管開口5 mm，插管成功后推注美蘭液（生理鹽水100 mL+地塞米松5 mg+5%利多卡因5 mL+亞甲蘭20 mg 配制而成），根據(jù)推注阻力大小、速度、有無液體外溢及停注后有無回流，判斷輸卵管通暢度[4]：若注藥完全無阻力，推注美藍(lán)液無回流，患者無腹痛，則判斷為通暢；若注藥稍有阻力，但推注美藍(lán)無回流或部分回流，判斷為通而不暢；若注藥阻力大，液體無法注入，則判斷為阻塞，若輸卵管阻塞，則用導(dǎo)絲行介入治療，導(dǎo)絲通過輸卵管間質(zhì)部導(dǎo)管放入，至輸卵管間質(zhì)部時(shí)稍用力通過，若通過阻塞部位，有突破感，進(jìn)入約0.5～1 cm 后，再次重復(fù)推注美蘭根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)判斷輸卵管有無通暢。若患者既往輸卵管妊娠的治療方式為患側(cè)輸卵管切除，則檢查對(duì)側(cè)輸卵管。所有病例術(shù)后常規(guī)禁性生活1 月，下次月經(jīng)來潮后試孕。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后記錄宮腔鏡檢查情況及輸卵管通暢情況，1 月后每月隨訪宮腔鏡介入術(shù)后輸卵管均通暢的病例（保留輸卵管治療方式的雙側(cè)均通暢，切除輸卵管治療方式的對(duì)側(cè)通暢） 有無宮內(nèi)妊娠共隨訪1 a，以了解輸卵管妊娠治療后輸卵管通暢率及輸卵管妊娠不同治療方式后患者的宮內(nèi)妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料表示為n（%）；t檢驗(yàn)應(yīng)用于兩組連續(xù)數(shù)值變量的顯著性檢驗(yàn)；卡方檢驗(yàn)應(yīng)用于兩組計(jì)數(shù)資料頻率的顯著性檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

本實(shí)驗(yàn)收集腹腔鏡術(shù)中診斷輸卵管妊娠病例74 例，其中行腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗取胚的有39 例，行患側(cè)輸卵管切除的有35 例。開窗組患者平均年齡（29.8±6.1） 歲，切除組患者平均年齡（29.3±4.4） 歲。在開窗組患者中，既往有生育史的患者有13 例，切除組中既往有生育史的患者有11 例；開窗組患者門診宮腔鏡手術(shù)時(shí)間平均為（26.1±6.1） 分，切除組患者門診宮腔鏡手術(shù)時(shí)間平均為（22.5±5.3） 分；比較以上基本資料顯示兩組在入組人數(shù)、年齡、有生育史人數(shù)、門診宮腔鏡手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者基本情況（±s）Tab.1 Basic situation of patients （±s）

表1 患者基本情況（±s）Tab.1 Basic situation of patients （±s）

2.2 開窗組門診宮腔鏡檢查及治療輸卵管通暢情況

門診宮腔鏡手術(shù)中對(duì)開窗組的39 名患者的輸卵管行插管通液檢查輸卵管通暢度發(fā)現(xiàn)，患側(cè)輸卵管通暢的有19 例，占總?cè)藬?shù)的48.72%；健側(cè)輸卵管通暢的有23 例，占總?cè)藬?shù)的58.97%；通過行對(duì)不通暢的輸卵管行導(dǎo)絲介入治療后，患側(cè)輸卵管通暢人數(shù)達(dá)35 例，占總?cè)藬?shù)的89.74%，健側(cè)輸卵管通暢的人數(shù)為37 例，占總?cè)藬?shù)的94.87%。

2.3 切除組門診宮腔鏡檢查及治療輸卵管通暢情況

針對(duì)切除組的39 名患者，因患者術(shù)后僅有健側(cè)輸卵管，門診宮腔檢查切除組介入前輸卵管通暢人數(shù)有27 人，占總?cè)藬?shù)的77.14%，對(duì)阻塞輸卵管行導(dǎo)絲介入治療后切除組輸卵管通暢人數(shù)為32人，占總?cè)藬?shù)91.43%。加上開窗組宮腔鏡介入治療后輸卵管通暢的32 名患者，合計(jì)兩組在宮腔鏡術(shù)后輸卵管通暢的人數(shù)共67 例。

2.4 兩組門診宮腔鏡術(shù)后宮內(nèi)妊娠情況比較

針對(duì)開窗取胚組門診宮腔鏡術(shù)后雙側(cè)輸卵管均通暢的患者及切除組健側(cè)輸卵管通暢的患者的宮內(nèi)妊娠情況維持了1 a 的隨訪，術(shù)后宮內(nèi)妊娠25例，均為自然妊娠，其中開窗取胚組妊娠14 例，妊娠率40.00%；切除組妊娠11 例，妊娠率34.37%；比較兩組宮內(nèi)妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。統(tǒng)計(jì)兩組宮腔鏡術(shù)后宮內(nèi)妊娠時(shí)間發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡術(shù)后半年內(nèi)宮內(nèi)妊娠的有22 例，其中開窗取胚組宮內(nèi)妊娠12 例，占開窗組妊娠人數(shù)的85.74%；切除組妊娠10 例，占切除組妊娠人數(shù)的90.91%；比較兩組宮內(nèi)妊娠率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 門診宮腔鏡介入治療輸卵管通暢后1a 宮內(nèi)妊娠情況［n（%）］Tab.2 The pregnancy 1 year after hysteroscopic interventional treatment of fallopian tube patency［n（%）］

3 討論

3.1 門診宮腔鏡對(duì)輸卵管通暢的檢查的治療作用

在輸卵管妊娠的治療方式中，腹腔鏡開窗取胚保留了患側(cè)輸卵管，但由于輸卵管妊娠后常存在不同程度的輸卵管炎癥和組織粘連[5]，所以患者日后發(fā)生患側(cè)輸卵管阻塞的機(jī)會(huì)增大，而腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)術(shù)后僅存健側(cè)輸卵管，健側(cè)輸卵管是否通暢也直接影響患者再次妊娠率。在檢查輸卵管妊娠腹腔鏡術(shù)后輸卵管是否通暢的方法中，常采用碘油造影、陰道子宮、輸卵管四維超聲造影及宮腔鏡檢查的方法。相較而言，宮腔鏡具有直觀、可視操作、診斷準(zhǔn)確、恢復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。隨著婦科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下輸卵管插管疏通治療近端輸卵管阻塞已被證實(shí)是相對(duì)安全、有效，且經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)易的方法，能顯著提高輸卵管近端阻塞患者的自然妊娠率[7]。本文中通過觀察行門診宮腔鏡的74 例輸卵管妊娠經(jīng)腹腔鏡下開窗取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)后患者的輸卵管情況，并針對(duì)阻塞的輸卵管進(jìn)行了介入治療，治療后輸卵管通暢的人數(shù)占比為：90.54%。而在未行宮腔鏡輸卵管介入治療前，74例患者中輸卵管通暢人數(shù)占比僅為62.16%。說明宮腔鏡是輸卵管阻塞的有效治療方法[8]。

3.2 輸卵管妊娠術(shù)后宮內(nèi)妊娠率的觀察

宮腔鏡術(shù)后觀察1 a 內(nèi)的宮內(nèi)妊娠率為37.31%，接近國(guó)內(nèi)林曉敏[9]的研究數(shù)據(jù)，針對(duì)宮腔鏡輸卵管介入治療后妊娠時(shí)機(jī)，趙玉峰[10]認(rèn)為介入再通后半年內(nèi)受孕時(shí)機(jī)較好，與本研究一致結(jié)果一致。且值得一提的是，所有患者均在門診完成了宮腔鏡對(duì)輸卵管的檢查及治療，簡(jiǎn)化了治療程序，并保證良好的治療效果，可在臨床推廣應(yīng)用。

3.3 門診宮腔鏡對(duì)提高宮內(nèi)妊娠率的療效

國(guó)外SONG T[11]及國(guó)內(nèi)曾祥玲[12]的研究均認(rèn)為，對(duì)于有再生育需求的患者，宮外孕手術(shù)時(shí)盡量保留輸卵管，以利于再次妊娠。若術(shù)中切除一側(cè)輸卵管，術(shù)后妊娠率由保留輸卵管患者的50%降至22.4%[13]。行輸卵管開窗取胚術(shù)后的患者，其宮內(nèi)妊娠能力主要取決于健側(cè)輸卵管的情況、患側(cè)輸卵管的通暢度以及周圍組織的粘連程度[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中雙極電凝止血可破壞輸卵管管壁組織，影響輸卵管的復(fù)通及宮內(nèi)受孕[15]。在黃啟濤的腹腔鏡下保守手術(shù)及根治手術(shù)治療輸卵管妊娠生育結(jié)局的Meta 分析中也發(fā)現(xiàn)：輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)后宮內(nèi)妊娠率高于根治性手術(shù)[16]。由于輸卵管保守手術(shù)存在持續(xù)性宮外孕風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中常規(guī)輸卵管局部使用甲氨碟呤預(yù)防持續(xù)性宮外孕發(fā)生，在彭丹的研究中證實(shí)，血β-hCG 水平小于3 000 IU/L的患者宮外孕患者行保守手術(shù)時(shí)輸卵管局部不使用甲氨碟呤并不增加持續(xù)性宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)[17]。故臨床對(duì)于有再生育需求的宮外孕患者原則是盡量保留輸卵管，但近年來，也有學(xué)者對(duì)此提出異議。周芳芳[18]的研究認(rèn)為切除輸卵管的手術(shù)方式為首選術(shù)式，對(duì)比了輸卵管開窗取胚術(shù)與切除術(shù)，認(rèn)為開窗取胚術(shù)未促進(jìn)患者術(shù)后輸卵管功能及改善妊娠結(jié)局。

當(dāng)然，這類的研究中未排除開窗取胚術(shù)后患側(cè)輸卵管及切除輸卵管后對(duì)側(cè)輸卵管是否通暢的混雜因素。在本研究中，筆者通過門診宮腔鏡檢查和輸卵管介入治療，排除了存在阻塞和通而不暢的輸卵管對(duì)宮內(nèi)妊娠的影響，發(fā)現(xiàn)只有1 條通暢輸卵管的輸卵管切除組與有2 條通暢輸卵管的藥物保守組和開窗取胚組，病例在1 a 內(nèi)的宮內(nèi)妊娠率不存在差異。當(dāng)然，本研究納入研究對(duì)象有限，也不能排外因此帶來的研究結(jié)果有偏倚，期待日后的研究中納入更大樣本，以進(jìn)一步研究和驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，對(duì)于有再生育需求的輸卵管妊娠患者，不論采用腹腔鏡輸卵管開窗取胚治療或輸卵管切除治療，門診宮腔鏡對(duì)阻塞的輸卵管均有顯著的再通作用，再通后半年能獲得較好的宮內(nèi)妊娠率。此外，腹腔鏡下切除患側(cè)輸卵管的術(shù)式應(yīng)被醫(yī)生和患者重新認(rèn)識(shí)，在輸卵管均通暢的前提下，腹腔鏡開窗取胚治療與腹腔鏡切除患側(cè)輸卵管的治療方式間宮內(nèi)妊娠率不存在差異。