王 震，曹 慧，楊彩彩，劉 沖

（榆林市第一醫(yī)院骨科二病區(qū)，陜西榆林 719000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis；KOA）是一類常見且致殘的關(guān)節(jié)炎性疾病[1]，目前全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total knee arthroplasty，TKA） 是臨床治療KOA 主要手段之一[2]，在手術(shù)后，膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度決定了最終康復(fù)效果[3]。在整個置換術(shù)的圍術(shù)期中的康復(fù)治療是促進(jìn)患者恢復(fù)的重要方式，也是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。因此，在術(shù)后對患者進(jìn)行規(guī)范有效的康復(fù)訓(xùn)練對于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，延長膝關(guān)節(jié)使用壽命至關(guān)重要[5-7]。骨科康復(fù)一體化模式是目前對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)提出的一種團(tuán)隊性康復(fù)治療模式，由骨科醫(yī)師、康復(fù)師、治療師及護(hù)士組共同工作，將治療與康復(fù)一體化，加強(qiáng)患者進(jìn)行規(guī)范、有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和治療，進(jìn)而加快患者術(shù)后康復(fù)[8-9]。在近年來膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者中，康復(fù)一體化發(fā)揮著越來越重要的作用，對患者進(jìn)行越早期的治療，越能夠在最大程度上恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能[10]；健康知識普及、體位訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練等都為骨科一體化模式的主要內(nèi)容，在康復(fù)訓(xùn)練過程中，要根據(jù)患者的個體化差異調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方法，能夠幫助緩和恢復(fù)肌肉力量，減輕關(guān)節(jié)疼痛，近而擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍，是減少術(shù)后并發(fā)癥加速康復(fù)的關(guān)鍵[11-13]。為此，本研究將從臨床水平探討骨科康復(fù)一體化模式對全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后功能恢復(fù)的影響，旨在為今后全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的康復(fù)治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年6 月至2018 年9 月在榆林市第一醫(yī)院骨科住院的KOA 并進(jìn)行TKA 手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合國際疾病分類手冊中對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；（2） 符合TKA 適應(yīng)癥患者[14]；（3） 接受TKA 并取得成功患者；（4） 患者及家屬自愿配合進(jìn)行研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 患有踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)畸形或限制關(guān)節(jié)活動疾病的患者；（2） 術(shù)后發(fā)生感染、骨折等外傷無法進(jìn)行恢復(fù)鍛煉患者；（3） 不接受配合開展治療患者。共52例患者（單膝置換32 例，雙膝置換20 例），將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各26 例，兩組在性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general condition between two groups （±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Tab.1 Comparison of general condition between two groups （±s）

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理訓(xùn)練，具體包括：（1） 在術(shù)前進(jìn)行談話，進(jìn)行心理疏導(dǎo)；（2） 術(shù)后教授患者輔助工具的使用和功能鍛煉方法并給予抗菌、抗感染等治療；（3） 對患者術(shù)后進(jìn)行飲食指導(dǎo)；（4） 對即將出院患者進(jìn)行恢復(fù)事項的叮囑并要求定期回院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 觀察組采用骨科康復(fù)一體化模式，具體包括：（1） 術(shù)前:①術(shù)前由主治骨科醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)士組根據(jù)對患者自身情況進(jìn)行評估，為患者制定個體化護(hù)理干預(yù)方案；②術(shù)前由骨科醫(yī)師和護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)；并提前告知術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的目的以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；（2） 術(shù)后:①術(shù)后1～3 d 對患者進(jìn)行冰敷，15 min/次，每天2 次，同時對雙下肢進(jìn)行彈力泵治療，每日1 次，每次60 min；由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)對患者髕骨進(jìn)行松動治療；并進(jìn)行從臥床到起立、到椅子等轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，繼續(xù)進(jìn)行肌肉拉伸、直腿抬高以及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等；并根據(jù)患者自身情況，增加或減少次數(shù)。②術(shù)后4～7 d，在前幾天的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者恢復(fù)情況，由骨科醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練并視情況適當(dāng)調(diào)整，爭取使患者同時適應(yīng)坐、站姿態(tài)。③出院前由骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況、關(guān)節(jié)活動度、步行能力、平衡能力、肢體協(xié)調(diào)性和下肢肌力以及身心恢復(fù)程度等制定出院后的恢復(fù)方案，同時要求患者定期回院復(fù)查。

1.2.3 臨床康復(fù)評價方法 TKA 術(shù)后6 個月分別對兩組患者進(jìn)行隨訪并記錄，采用數(shù)字評估量表（nume ricrating scale NRS）[15]評估疼痛程度，分值越低表明疼痛程度越低；采用膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分表（?hospital for special surgery，HSS）[16]評定膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好；采用量角器對患者主動關(guān)節(jié)活動度（active range of motion，AROM）[17]功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定，分值越高表明AROM功能恢復(fù)情況越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對實(shí)驗結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料服從正態(tài)分布的采用（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS 評估

術(shù)后6 個月，采用NRS 評估表評估兩組患者疼痛程度，結(jié)果表明，治療后較治療前明顯減弱，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組的減弱幅度顯著大于對照組（P＜0.05），見表2，術(shù)前觀察組與對照組無顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者NRS 評估［（±s），分］Tab.2 Assessment of NRS of patients in two groups［（±s），scores］

表2 兩組患者NRS 評估［（±s），分］Tab.2 Assessment of NRS of patients in two groups［（±s），scores］

*P ＜0.05。

2.2 HSS 評估

術(shù)后6 個月，采用HSS 評定膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，結(jié)果表明，治療后較治療前顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組的增高幅度顯著大于對照組（P＜0.05），見表3，術(shù)前觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者HSS 評估［（±s），分］Tab.3 Assessment of HSS of patients in two groups［（±s），scores］

表3 兩組患者HSS 評估［（±s），分］Tab.3 Assessment of HSS of patients in two groups［（±s），scores］

*P ＜0.05。

2.3 AROM 評估

術(shù)后6 個月，采用量角器對患者AROM功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定，結(jié)果表明，治療后較治療前顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組的增高幅度顯著大于對照組（P＜0.05，見表4），術(shù)前觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者AROM 評估［（±s），分］Tab.4 Assessment of AROM of patients in two groups［（±s），scores］

表4 兩組患者AROM 評估［（±s），分］Tab.4 Assessment of AROM of patients in two groups［（±s），scores］

*P ＜0.05。

3 討論

KOA 是由自身或外界因素引起的膝關(guān)節(jié)疼痛、行動受損的一類常見致殘的關(guān)節(jié)炎性疾病[18-19]。對患者自身和家庭都帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，近年來通過對KOA 的臨床治療，證實(shí)TKA 是治療KOA 的最佳手段[20]，TKA 通過糾正關(guān)節(jié)畸形，重塑下肢正常力學(xué)線，改善患者步態(tài)以及膝關(guān)節(jié)功能和下肢肢體運(yùn)動功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[21]。但術(shù)后患者恢復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范造成感染或并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的康復(fù)水平，因此在術(shù)后對患者進(jìn)行規(guī)范有效的早期康復(fù)訓(xùn)練對于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，延長膝關(guān)節(jié)使用壽命，加快肢液循環(huán)恢復(fù)肢體運(yùn)動功能以及促使患者康復(fù)都至關(guān)重要[22-23]。

隨著對關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練治療的重視，近年來，臨床治療發(fā)現(xiàn)骨科康復(fù)一體化模式在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者功能恢復(fù)中發(fā)揮重要作用。骨科康復(fù)一體化以一種由骨科醫(yī)師、康復(fù)師、治療師及護(hù)士組共同工作的團(tuán)隊性輔助治療模式，從患者術(shù)后康復(fù)早期介入，針對患者個體差異及恢復(fù)情況，綜合骨科和康復(fù)科對患者康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行規(guī)范有效的調(diào)整，最大限度恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能和肢體運(yùn)動功能[24]。在術(shù)后恢復(fù)過程中，膝關(guān)節(jié)功能對患者恢復(fù)極為重要，不經(jīng)過規(guī)范的恢復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)功能受損，置換后使用時間縮短，易造成患者行動不便，影響正常生活[25-26]。此外，肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)也至關(guān)重要，Potty 等人[27]發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行TKA 手術(shù)后，由于術(shù)后肌肉軟組織被破壞造成肌力衰退和功能喪失，加重患者疼痛進(jìn)而影響肢體運(yùn)動功能恢復(fù)。本研究通過術(shù)后6 個月對比發(fā)現(xiàn)，觀察組的AROM、HSS 和NRS 與對照組相比均升高，比較結(jié)果有顯著差異。此結(jié)果表明，骨科康復(fù)一體化模式在改善患者疼痛程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面效果更為顯著。骨科康復(fù)一體化模式在本次研究中對患者恢復(fù)促進(jìn)的可能作用：（1） 骨科康復(fù)一體化模式通過專業(yè)的醫(yī)療康復(fù)團(tuán)隊，針對患者個體差異調(diào)整康復(fù)模式，能加強(qiáng)患者康復(fù)的信心和積極性，避免患者錯誤或不規(guī)范的鍛煉耽誤最佳恢復(fù)時間；（2） 骨科康復(fù)一體化模式能根據(jù)患者恢復(fù)情況做出針對性訓(xùn)練，進(jìn)而合理有效的促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能和肢體運(yùn)動功能穩(wěn)定性的恢復(fù)，改善患者術(shù)后疼痛感；（3） 骨科康復(fù)一體化模式通過團(tuán)隊性輔助治療能極大規(guī)避患者在康復(fù)過程中出現(xiàn)的風(fēng)險，并能及時對意外狀況采取有效措施，進(jìn)一步預(yù)防患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者康復(fù)速度。

綜上所述，骨科康復(fù)一體化模式能顯著改善患者術(shù)后疼痛感，提高TKA 術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能和肢體運(yùn)動功能，促進(jìn)患者的良好預(yù)后。