樊芮冰，蔡 樂

（1） 云南省第三人民醫(yī)院病案統(tǒng)計科，云南昆明 650011；2） 昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，云南昆明 650500）

隨著我國進入DRGs 支付時代，疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs） 不僅成為評價臨床服務(wù)能力和醫(yī)院質(zhì)量水平的主要指標，是醫(yī)院實施精細化管理的重要抓手[1]，也成為醫(yī)保進行支付的一個工具，病案首頁信息作為DRGs 的唯一數(shù)據(jù)來源，是醫(yī)保資金支付的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院對科室績效管理的重要數(shù)據(jù)來源。住院病案首頁是整個病案資料的濃縮，不僅最直觀的反映患者的病情嚴重情況、診療過程的難易程度，對病例進入的DRGs 分組產(chǎn)生直接影響[2]，也是醫(yī)院績效考評、醫(yī)學科研等的重要數(shù)據(jù)來源。然而病例首頁填寫的內(nèi)容依賴于臨床醫(yī)師的規(guī)范書寫，因此加強對臨床醫(yī)師病案首頁編碼的系統(tǒng)性培訓、從源頭上提高病案首頁的填寫質(zhì)量，不但體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，也影響到醫(yī)院的經(jīng)濟利益[3]。云南省第三人民醫(yī)院采用了PDCA 循環(huán)法來持續(xù)改進首頁填寫質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

培訓開始前云南省第三人民醫(yī)院2018 年1 月1 日至2018 年12 月31 日31 602 份與培訓后的2019 年1 月1 日至2019 年12 月31 日出院35 789份病案數(shù)據(jù)作為樣本納入DRGs 數(shù)據(jù)平臺進行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法 依據(jù)國家相關(guān)首頁填寫的要求，運用PDCA 循環(huán)管理的方法，通過尋找病案首頁編碼質(zhì)量低下的原因、制定改善的方法，臨床科室進行定期的講座，DRGs 數(shù)據(jù)回顧分析，與質(zhì)控醫(yī)師討論，編寫科室病種規(guī)范編碼條目等，用Excel 對采集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，對DRGs 數(shù)據(jù)、DRGs 數(shù)據(jù)增長率進行統(tǒng)計描述。

1.2.2 填寫標準 《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011 年版）》[4]、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24 號）、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2016]24 號）[5]。

1.3 PDCA 循環(huán)法

1.3.1 計劃 由科室主任、質(zhì)控醫(yī)師、病案室編碼員組成持續(xù)質(zhì)量改進小組，分析病案首頁填寫質(zhì)量存在的問題，回顧分析已有的科室DRGs 數(shù)據(jù)，采用自由討論的形式查找原因，共同制訂持續(xù)質(zhì)量改進的計劃，見圖1。

圖1 提高病案首頁DRGs 數(shù)據(jù)質(zhì)量的原因分析Fig.1 Reason analysis of improving DRGs data quality on the first page of medical records

1.3.2 實施 科室組建三級醫(yī)師構(gòu)成的質(zhì)控小組，每個醫(yī)療小組固定填寫首頁的醫(yī)師，于患者出院當日完成病案首頁的填寫，根據(jù)科室的病種由科室質(zhì)控醫(yī)師編寫常用的診斷編碼及操作編碼，每日晨交班后質(zhì)控小組審核前1 d 填寫好的病案首頁，管床醫(yī)師負責整理及完整病例后交質(zhì)控護士送到病案科。每月病案科編碼員到科室進行上月DRGs 數(shù)據(jù)的反饋，按不同病種進行DRGs 數(shù)據(jù)的分析，病例質(zhì)量存在的問題，科室質(zhì)控小組將存在問題及改善的方法傳達給醫(yī)療小組及管床醫(yī)師。

1.3.3 檢查 經(jīng)過持續(xù)的質(zhì)量改進，每季度對每個醫(yī)師的DRGs 數(shù)據(jù)進行匯總分析，分別從DRGs總量、組數(shù)、CMI 值（Case mix index）、入組DRGs 病例數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)進行分析，對質(zhì)量較低的病種進行指導，對填寫質(zhì)量較低的醫(yī)師進行培訓，并跟蹤持續(xù)改進的效果。

1.3.4 處理 根據(jù)總結(jié)經(jīng)驗，找出質(zhì)量改進過程中存在的問題，并在新一輪的PDCA 循環(huán)中予以持續(xù)改進，不斷促進病案首頁填寫質(zhì)量的提高。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用EpiData3.1 建立數(shù)據(jù)庫，SPSSl9.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例情況

納入分析病例共67 391 份，2018 年1 月1 日至2018 年12 月31 日31 602 份（占46.89%），2019 年1 月1 日至2019 年12 月31 日出院35 789份（占53.11%）；其中2018 年1 月1 日至2018 年12 月31 日手術(shù)科室病例14 402 份（占45.57%），非手術(shù)科室病例17 200 份（占54.43%）；其中2019 年1 月1 日至2019 年12 月31 日手術(shù)科室病例17 013 份（占47.54%），非手術(shù)科室病例18 776 份（占52.46%）。

2.2 DRGs 指標數(shù)據(jù)變化

無論有手術(shù)操作的科室或僅有治療性操作或診斷性操作的科室DRGs 總量、CMI 值、組數(shù)、入組病例數(shù)等在干預(yù)后與干預(yù)前相比，均有不同幅度提高，其中手術(shù)科室DRGs 總量提高17.46%，P＜0.001；CMI 值提高3.99%，P＜0.001；DRGs組數(shù)提高10.90%，P＜0.001；入組病例數(shù)提高18.13%，P＜0.001；非手術(shù)科室DRGs 總量提高4.96%，P＜0.001；CMI 值提高2.47%，P＜0.001;DRGs 組數(shù)提高5.35%，P＜0.001;入組病例數(shù)提高9.16%，P＜0.001，見表1。

表1 培訓前后DRGs 指標數(shù)據(jù)變化情況（1）Tab.1 Changes of DRGs index data before and after training （1）

表1 培訓前后DRGs 指標數(shù)據(jù)變化情況（2）Tab.1 Changes of DRGs index data before and after training （2）

3 討論

3.1 影響原因分析

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)[2017]55 號）[6]全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式的要求。大部分地區(qū)采用了按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs） 付費，依據(jù)出院主要診斷、主要手術(shù)或操作編碼、并發(fā)癥或合并癥，入組到不同的DRGs 組別支付醫(yī)保費用[7]。然而在實際運用中，病案首頁主要診斷操作選擇錯誤、并發(fā)癥合并癥編碼不完整、治療性操作和診斷性操作漏填致使數(shù)據(jù)缺失，導致DRGs 入組錯誤或高碼低編，不但影響了醫(yī)院的經(jīng)濟效益，病案首頁數(shù)據(jù)價值也未得到充分體現(xiàn)[8]；完善的質(zhì)控是減少錯誤的重要環(huán)節(jié)。通過分析整理影響的原因：臨床醫(yī)師對首頁填寫的不重視、沒有編碼人員的指導、工作量大是導致病例首頁填寫質(zhì)量降低的原因；醫(yī)療組、科室、病案室沒有分層質(zhì)控是制度上缺陷；編碼員缺乏醫(yī)學相關(guān)知識、檢查不仔細也是影響DRGs 數(shù)據(jù)的因素。針對以上情況，筆者采用PDCA 循環(huán)制定計劃及實施方案。

3.2 計劃階段（Plan）

按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs） 付費是根據(jù)病案首頁的出院主要診斷、并發(fā)癥或合并癥、主要手術(shù)或操作編碼，入組到不同的DRGs 分組，再根據(jù)當?shù)氐母顿M政策，按DRGs組別給予支付醫(yī)保費用的支付方式[9]。通過病案首頁的信息可以了解疾病的嚴重情況、采取的治療措施，操作的復雜程度，對病例能進入的DRGs 分組也產(chǎn)生直接的影響。CMI 和組數(shù)是衡量三級綜合性醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力的指標，直接反映醫(yī)院的整體辦院水平和學術(shù)地位，間接體現(xiàn)醫(yī)院的臨床水平[10]；DRGs 總量則是代表住院服務(wù)的總產(chǎn)出，也就是能獲得的醫(yī)保資金；入組病例數(shù)除了與住院患者量的增加有關(guān)外，也與醫(yī)師的規(guī)范填寫相關(guān)。臨床工作中科室醫(yī)師對首頁填寫的不重視、錯誤的選擇主要診斷、主要操作填寫的不全、沒有完整的并發(fā)癥合并癥、治療性操作和診斷性操作的缺失都導致了病例質(zhì)量的降低；醫(yī)療組、科室、病案室質(zhì)控不嚴；分組器對當?shù)夭》N分組不詳細都影響了DRGs 數(shù)據(jù)。針對以上情況，首先制定計劃和指定質(zhì)控人員，包括病案首頁編碼的系統(tǒng)性培訓；建立醫(yī)療組、科室、病案室各級質(zhì)控小組；每周首頁質(zhì)量及DRGs 數(shù)據(jù)討論、每月編碼員DRGs 數(shù)據(jù)反饋及分析，每月編碼員及質(zhì)控醫(yī)師討論。

3.3 實施階段（Do）

管床醫(yī)師按病歷管理規(guī)范填寫首頁；質(zhì)控小組由三級醫(yī)師組成，由副主任及以上職稱為組長；醫(yī)療組質(zhì)控醫(yī)師進行小組首頁質(zhì)量的檢查；科室質(zhì)控小組負責科室出科病歷首頁的質(zhì)控；病案室質(zhì)控員進行數(shù)據(jù)上傳前的核對；發(fā)現(xiàn)問題及時返回修改。

3.4 檢查階段（Check）

根據(jù)每個月反饋的DRGs 數(shù)據(jù)找出病歷分析首頁，對錯誤的編碼，錯誤的DRGs 入組病歷進行分析，制作PDCA 改進表格，編碼員與質(zhì)控小組每月匯總討論。

3.5 整改階段（Action）

通過分析錯誤、查找原因、及時將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)師、督促醫(yī)師進行整改；對編碼錯誤的醫(yī)師再培訓，對入組錯誤的疾病形成規(guī)范的編碼，經(jīng)過持續(xù)改進科室在DRGs 總量、CMI 值、組數(shù)、入組病例數(shù)均有不同幅度提高。

住院病案首頁信息數(shù)據(jù)是DRGs 入組的重要依據(jù)，住院病案首頁信息填寫的質(zhì)量對DRGs 平臺數(shù)據(jù)質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。通過PDCA 循環(huán)在病案編碼管理中的應(yīng)用，提高了臨床醫(yī)師和編碼員的工作效率和編碼質(zhì)量，保障了病案首頁的數(shù)據(jù)準確率，改善了DRGs 數(shù)據(jù)[11]，為三級醫(yī)院進行績效評價提供數(shù)據(jù)依據(jù)[12]，為實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理奠定基礎(chǔ)[13]。

病案首頁是醫(yī)院管理、科研、醫(yī)保付費以及醫(yī)院績效考核等的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，是一個科學性、技術(shù)性的工作需要多科、多人協(xié)作完成，編碼人員通過事前質(zhì)量控制及時反饋問題[14]，使首頁編碼規(guī)范，同時還要深入臨床，協(xié)助科室持續(xù)改進病案首頁填寫質(zhì)量，通過運用PDCA 循環(huán)找尋原因，制定符合醫(yī)師的培訓計劃，形成嚴密的層級質(zhì)控，方能有效提高首頁編碼準確率[15]，體現(xiàn)病案管理水平。