馬麗莎，鄧繼紅，譚 露，張 粉，張 雯

（昆明市婦幼保健院婦科，云南昆明 654100）

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，嚴重影響生殖健康，且在發(fā)展中國家女性高發(fā)癌癥中，呈現(xiàn)年輕化且上升趨勢[1-2]。當下有效的篩查和規(guī)范的處理，阻斷宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN） 向宮頸癌發(fā)展是防治宮頸癌的關鍵[3]。在宮頸癌防治二級預防中陰道鏡可以提高活檢陽性率，但不能準確評估頸管病變，導致Ⅲ型轉化區(qū)者診斷缺憾[4]。當Ⅲ型轉化區(qū)時如何分流處理患者，國內、外均沒有統(tǒng)一的流程，加之組織病理學診斷中多點活檢+頸管診刮（endocervical curettage，ECC） 與診斷性宮頸電環(huán)切除術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP） 各有利弊。本研究通過對Ⅲ型轉化區(qū)者有無醋白和醋白累及不同象限數(shù)時，不同診斷方法CIN 檢出率的比較，探討Ⅲ型轉化區(qū)者更加合理的分流適用方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取昆明市婦幼保健院婦科宮頸門診年齡在30～65 歲之間且有性生活的就診患者，進行子宮頸癌初篩，選取HPV16、18 型陽性且TCT 陰性者進行陰道鏡檢查，篩出Ⅲ型轉化區(qū)者100 例作為研究對象，簽署知情同意書后，所有研究對象均實施宮頸多點活檢+ECC，并于活檢后1～2 個月行LEEP 手術，最后均以病理診斷作為金標準進行評判。將所有研究對象分成年齡≥45 歲、＜45 歲兩組，根據(jù)陰道鏡檢查情況分為未/見醋白列和醋白累及≤2 個象限/＞2 個象限列，將不同診斷手段的CIN 檢出率進行對比。

1.2 檢測儀器

（1） HPV 檢測選擇亞能生物技術有限公司的HPV 分型儀，同時檢測23 種HPV 亞型。（2）TCT 檢測選擇ThinPrep（新柏氏） 薄層液基細胞學檢測儀。（3） 陰道鏡選擇萊斯康陰道鏡、LEEP選擇金科威HF-120B 治療儀。

1.3 方法

1.3.1 宮頸活檢+頸管診刮 研究對象陰道鏡下見醋白時所有累及象限均取材不少于1 點；未見醋白時，近宮頸外口四個象限各取1 點。所有研究對象均做ECC，常規(guī)送病檢。

1.3.2 LEEP 所有研究對象在“小”活檢后均實施LEEP，手術時間安排在活檢次月月經干凈后3～7 d 進行，術前排除手術禁忌癥。手術時，結合宮頸情況對電環(huán)型號及切除方式進行選擇，在距疑似病變3～5 mm 的范圍進行Ⅲ型切除，切下組織送病檢，其中，病檢結果由LSIL 升級為HSIL 的歸為病理級別升高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 軟件對數(shù)據(jù)進行處理，兩組的CIN檢出率使用χ2檢驗進行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩個年齡組CIN 檢出率比較

＜45 歲組：共51 例，宮頸活檢+ECC CIN 檢出率15.7%，LEEP 后無病理升級；≥45 歲組：共49 例，宮頸活檢+ECC CIN 檢出率32.7%，LEEP后病理升級4 例，其中漏診腺癌1 例，病理升級率8.16%（4/49）。通過比較得出≥45 歲組CIN 檢出率及病理升級率均較＜45 歲組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CIN 檢出率與年齡的相關性［n（%）］Tab.1 Correlation between detection rate of different methods and age and vinegar white［n（%）］

2.2 未見醋白組與見醋白組CIN 檢出率比較

未見醋白組：共54 例，宮頸活檢+ECC CIN檢出率11.1%，LEEP 后無病理升級；見醋白組：共46 例，宮頸活檢+ECC CIN 檢出率39.1%，LEEP 后病理升級4 例，均在≥45 歲組，其中腺癌1 例。通過比較得出見醋白組CIN 檢出率及病理升級率均較未見醋白組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 醋白上皮累及不同象限數(shù)CIN 檢出率比較

＜45 歲組：醋白累及≤2 個象限列宮頸活檢+ECC CIN 檢出率15.4% （2/13），＞2 個象限列CIN 檢出率50.0%（5/10），兩列LEEP 后均無病理升級?！?5 歲組：≤2 個象限列CIN 檢出率33.3%（4/12），LEEP 后病理升級1 例，為組織學LSIL，病理升級率8.3%；＞2 象限列CIN 檢出率63.6%（7/11），LEEP 后病理升級3 例，均為組織學HSIL及以上，包括腺癌1 例，病理升級率27.3%。通過比較得出不同年齡組＞2 個象限列均較≤2 個象限列CIN 檢出率高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在≥45 歲組中，＞2 個象限列病理升級率較≤2 個象限列高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明醋白上皮累及象限越多，CIN 檢出率越高；其中≥45歲組醋白累及象限越多，存在宮頸活檢后漏診組織學HSIL 的風險越大，見表3。

表2 CIN 檢出率與醋白的相關性［n（%）］Tab.2 Correlation between the detection rate of different methods and the number of quadrant of white vinegar epithelium［n（%）］

表3 不同方法檢出率與醋白上皮累及象限數(shù)的相關性［n（%）］Tab.3 Correlation between the detection rate of different methods and the number of quadrant of white vinegar epithelium［n（%）］

3 討論

3.1 宮頸Ⅲ型轉化區(qū)的分流適用因素

3.1.1 年齡 CIN 的發(fā)生與年齡存在著差異。從宮頸癌的致病因素HPV 感染上看，育齡期女性HPV感染率高，可多為一過性感染；圍絕經期HPV 感染率低，但持續(xù)感染率高[5-7]。從轉化區(qū)評估上看，圍絕經期由于雌激素水平低下，鱗柱交界內移，陰道鏡下的Ⅲ型轉化區(qū)較育齡期多，且圖像不典型[8]。Ⅲ型轉化區(qū)時新鱗柱交界全部或部分移至宮頸管，有隱匿頸管病變風險，增加了評判難度，導致臨床漏診[9-10]。從宮頸癌流行病學上看，圍絕經期是宮頸癌的好發(fā)年齡段[11-12]。本研究中高齡段組CIN 的檢出率高于低齡段組，差異有統(tǒng)計學意義。說明Ⅲ型轉化區(qū)分流適用方案中年齡應是考慮因素，圍絕經期應更加重視，避免漏診。

3.1.2 醋白上皮及醋白累及象限數(shù) 醋白上皮為異常陰道鏡所見，醋白上皮累及象限越多，病變的發(fā)生風險就越高[13]。陰道鏡見醋白時，常規(guī)均行宮頸活檢，且應在疑似病變最重處取材；未見醋白時，多觀察隨訪?？散笮娃D化區(qū)者，可能存在宮頸表面無醋白，但頸管隱匿醋白的情況，有漏診風險。本研究中，未見醋白者較見醋白者CIN 檢出率低，且均為組織學LSIL；醋白累及＞2 個象限較累及≤2 個象限CIN 的檢出率高，差異均由統(tǒng)計學意義。說明鏡下有無醋白上皮及醋白累及象限數(shù)應作為Ⅲ型轉化區(qū)分流適用因素。

3.2 宮頸Ⅲ型轉化區(qū)下多點活檢+頸管診刮與診斷性LEEP 的適用探討

基于Ⅲ型轉化區(qū)的特點，作為不同診斷方法，宮頸多點活檢+頸管診刮和診斷性LEEP 各有利弊。前者病理組織標本僅要求“米?！贝笮?，對宮頸外觀無破壞，其CIN 檢出率依賴于陰道鏡醫(yī)師技術水平、病變表面范圍和頸管累及深度，故有漏診可能；而后者，病理標本要求切除一定表面范圍及深度的宮頸組織，雖然標本完整，漏診風險低，但畢竟是切除性診斷，對宮頸外觀有破壞，所以作為診斷方法的選擇上需謹慎[16]。目前全世界對于TCT 提示HSIL 或ASC-H 的處理是有規(guī)范的[17-18]；而對于高危型HPV 感染，伴TCT 陰性或輕度異常者多采取陰道鏡評估后相對保守的治療方案，但Ⅲ轉化區(qū)時有缺憾和風險[19]。本研究發(fā)現(xiàn)育齡期女性，未見醋白時，組織病理學診斷是不必要的。反之同情況圍絕經期女性，無論是否見鏡下醋白，宮頸多點活檢+ECC 是必要的；如果醋白上皮累及＞2 個象限，CIN 檢出率高，存在頸管病變的可能大，組織學HSIL 的風險高，診斷性LEEP 是可推薦的。