婁 凡，張鐵松，馬 靜，林 墾，趙麗萍

（昆明市兒童醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南昆明 650228）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠中頻繁出現(xiàn)部分或全部上呼吸道阻塞為特征，反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和/或低通氣呼吸事件，導(dǎo)致了夜間慢性間歇性缺氧[1]。低氧血癥對(duì)位于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的生化和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)制有顯著的負(fù)面影響，會(huì)引發(fā)許多健康問題[2]。聽覺系統(tǒng)作為神經(jīng)系統(tǒng)的一部分同樣也會(huì)受累。本研究旨在探討慢性間歇性缺氧對(duì)OSAHS 兒童聽覺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2017 年2 月至2018 年12 月在耳鼻咽喉頭頸外科住院的4～7 歲經(jīng)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG） 確診的OSAHS 兒童110例（220 耳） 納入研究組。另將同年齡段無(wú)睡眠時(shí)打鼾伴夜間憋氣的兒童30 例（60 耳）） 納入對(duì)照組。該項(xiàng)研究通過(guò)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，家屬均簽署知情同意書。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

（1） OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以睡眠時(shí)口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在為阻塞性睡眠呼吸暫停。以口鼻氣流信號(hào)峰值降低50%，并伴有0.03以上血氧飽和度下降和（或） 覺醒為低通氣。每夜睡眠過(guò)程中呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI） ＞5 次/h，伴最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2） ＜92 %作為兒童OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)AHI 將研究組分為3組：輕度組（5 次/h＜AHI≤10 次/h） 46 例、中度組（10 次/h ＜AHI ≤20 次/h） 32 例、重度組（AHI＞20 次/h） 32 例；（2） 所有兒童均無(wú)耳廓畸形、無(wú)中耳疾病、無(wú)噪聲暴露史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、耳毒藥物使用史及聽力下降家族史；（3） 聲阻抗檢測(cè)鼓室曲線為“A”型圖。

1.3 儀器及方法

1.3.1 PSG 監(jiān)測(cè) 采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（光電公司，日本） 完成大于7 h 的整夜PSG 監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)前1 周無(wú)呼吸道感染病史，無(wú)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物，當(dāng)天不飲用茶、可樂、咖啡等飲料，檢查結(jié)果經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件分析處理后由人工校正。所有OSAHS 兒童記錄每小時(shí)≥3%的氧降次數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）、血氧飽和度＜90%占整個(gè)記錄時(shí)間的百分比（T90）、平均血氧飽和度（mean oxygen saturation，MSaO2）、LSaO2、AHI。

1.3.2 聽力檢查 所有兒童均經(jīng)CSI-61CLNICAL AUDIOMETER 純音聽力計(jì)、Madsen Electronics 型耳聲發(fā)射測(cè)試儀分別進(jìn)行測(cè)試。純音測(cè)聽（pure tone audiometer，PTA） 頻率包括250、500、1000、2 000、4 000 和8 000 Hz?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product acoustic emission，DPOAE） 檢測(cè)，采用初始強(qiáng)度分別為L(zhǎng)1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL 的純音信號(hào)，f1、f2 作為刺激聲，頻率的比值即f1/f2=1.2，f1 和f2 的變化范圍在750～8 000 Hz 間。設(shè)定取2f1-f2 處共8 個(gè)頻率的DPOAE幅值，即0.75、1.0、1.5、2.0、3.0、4.0、6.0 和8.0kHz，以反應(yīng)幅值高出本底噪聲6 dB 為判斷標(biāo)準(zhǔn)，將DPOAE 幅值減去本底噪聲，最終得出DPOAE 幅值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

對(duì)照組、輕度OSAHS 組、中度OSAHS 組、重度OSAHS 組4 組間性別比例、年齡、BMI、體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組一般資料情況（±s）Tab.1 Results of general information for each group （±s）

表1 各組一般資料情況（±s）Tab.1 Results of general information for each group （±s）

2.2 OSAHS 各組與對(duì)照組PTA 平均聽閾結(jié)果比較

中、重度OSAHS 組患兒?jiǎn)蝹€(gè)頻率4 kHz、8 kHz 的聽閾較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余頻率聽閾OSAHS 組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 OSAHS 各組與對(duì)照組PTA 聽閾比較（±s）Tab.2 Comparison of PTA hearing threshold between OSAHS and control groups （±s）

表2 OSAHS 各組與對(duì)照組PTA 聽閾比較（±s）Tab.2 Comparison of PTA hearing threshold between OSAHS and control groups （±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.3 OSAHS 各組與對(duì)照組DPOAE 結(jié)果比較

中、重度OSAHS 組患兒?jiǎn)蝹€(gè)頻率6 kHz、8 kHz 的幅值較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。OSAHS 組的其余頻率幅值與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 OSAHS 各組與對(duì)照組DPOAE 幅值比較Tab.3 Comparison of DPOAE amplitude between OSAHS and control groups

2.4 OSAHS 各組患兒高頻聽閾與ODI、LSaO2、AHI、MSaO2、T90 的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，輕度OSAHS 組高頻聽閾與ODI、LSaO2、AHI、MSaO2、T90 無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；中度OSAHS 組8kHz 聽閾與ODI 成正相關(guān)，與LSaO2成負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與AHI、MSaO2、T90無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；重度OSAHS 組4 kHz 聽閾與ODI 成正相關(guān)，與LSaO2成負(fù)相關(guān)（P＜0.05），8 kHz 聽閾與LSaO2成負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與AHI、MSaO2、T90 無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），見表4。

表4 OSAHS 組PTA 高頻聽閾與ODI、LSaO2、AHI、MSaO2、T90 的相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis of PTA high-frequency hearing threshold and ODI,LSaO2,AHI,MSaO2,T90 in OSAHS group

3 討論

腺樣體扁桃體肥大是導(dǎo)致咽鼓管功能障礙、中耳壓力改變、中耳積液，引起傳導(dǎo)性聽力損失的主要原因[4]。上呼吸道淋巴組織肥大也是健康、非肥胖學(xué)齡前兒童發(fā)生OSAHS 的關(guān)鍵原因，因此伴發(fā)中耳積液的OSAHS 兒童會(huì)存在聽覺功能損害。然而，聽覺是由外周和中央的聽覺機(jī)制完成的，由于內(nèi)耳和聽覺神經(jīng)的結(jié)構(gòu)高度依賴于健康的氧氣供應(yīng)，OSAHS 可能會(huì)干擾聽覺系統(tǒng)中產(chǎn)生和傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的過(guò)程[5]。OSAHS 兒童夜間慢性間歇性缺氧是否是影響其聽覺功能的獨(dú)立因素值得探討。

本研究中，對(duì)照組、OSAHS 組兒童PTA 的平均聽閾有逐漸增高的趨勢(shì)，其中，中、重度OSAHS 組兒童單個(gè)頻率4 kHz、8 kHz 的聽閾較對(duì)照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)OSAHS 兒童DPOAE 的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，中、重度OSAHS 組兒童的DPOAE 幅值在6 kHz 和8 kHz 下降，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種聽力檢測(cè)結(jié)果均提示中、重度OSAHS 兒童的高頻聽力存在損害。人耳能感覺到的聲波頻率在20～20 000 Hz 范圍之間，以1 000～3 000 Hz 的聲波最敏感，高頻聽力的損害說(shuō)明從外周感受器到神經(jīng)中樞，各部位對(duì)缺氧的敏感程度并不一致。OSAHS 患兒夜間睡眠中反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停可導(dǎo)致大腦血液循環(huán)和耳蝸的急性缺血性改變。由于內(nèi)耳、耳蝸和聽神經(jīng)接受終動(dòng)脈供血，缺乏側(cè)支循環(huán)，因此對(duì)缺氧非常敏感[6]。間歇性低氧血癥發(fā)生后，每一次發(fā)作都伴有再充氧或再灌注狀態(tài)，這是影響活性氧生成、促進(jìn)氧化應(yīng)激主要因素[7]。氧化應(yīng)激失衡可能導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，血中一氧化氮濃度降低，其血管松弛作用減弱，血管緊張收縮后造成內(nèi)耳供血不足，聽力受損[8]。Matsumura 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，不同頻率的DPOAE 振幅不同，低頻的DPOAE 均幅值高于高頻的DPOAE 均幅值，分析原因認(rèn)為位于耳蝸基底區(qū)的外毛細(xì)胞具有高頻率的機(jī)械感受器功能，這些細(xì)胞似乎更容易受到缺氧的影響。

進(jìn)一步分析OSAHS 兒童夜間慢性間歇性缺氧的各項(xiàng)參數(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)中、重度OSAHS 兒童的高頻聽力損失與ODI 存在顯著正相關(guān)，與LSaO2存在顯著負(fù)相關(guān)，與T90、MSaO2、AHI 無(wú)相關(guān)性。分析原因：（1） ODI 反映睡眠時(shí)血氧飽和度下降程度的變化，它和LSaO2能最大程度的反映兒童睡眠過(guò)程中低氧血癥的嚴(yán)重程度。國(guó)外文獻(xiàn)研究[10]顯示，LSaO2與聽力損害的嚴(yán)重程度呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，LSaO2的降低與聽力損害嚴(yán)重程度的增加相關(guān)，這與本研究結(jié)果相同；（2） 由于兒童呼吸頻率較快，呼吸事件的持續(xù)時(shí)間較短，即使頻繁發(fā)生呼吸事件，T90 所占比例不大，MSaO2仍可≥92%；（3） 與成人模式不同，兒童在較短的呼吸暫停期間也會(huì)發(fā)生氧飽和度降低，即使是AHI 較低的患兒也經(jīng)常出現(xiàn)明顯的氧飽和度降低[11]，因此AHI 不能反映OSAHS 兒童缺氧的嚴(yán)重程度。

綜上所述，夜間慢性間歇性缺氧可能是影響OSAHS 兒童聽覺功能的獨(dú)立因數(shù)，血氧飽和度下降的程度和頻率與OSAHS 兒童的聽覺功能損害密切相關(guān)。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS 兒童需常規(guī)行聽力檢查，以及早發(fā)現(xiàn)是否存在聽力損害。