孟春梅，袁 濤，張義鳳，馬永紅，葉珂帆，吳曉梅，自 蓉

（1） 云南省第一人民醫(yī)院婦科，云南昆明 650034；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，云南昆明 650032）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI） 定義為打噴嚏、咳嗽、勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)等增高腹壓時(shí)不自主的出現(xiàn)尿液自尿道口漏出[1]。SUI 主要是妊娠、分娩、年齡、肥胖、咳嗽等多種因素增加腹壓的慢性疾病，尤其妊娠、分娩是SUI 發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[2]，逐漸成為影響我國婦女生活質(zhì)量慢性疾病之一，SUI 往往被稱之為“社交癌癥”。國內(nèi)資料顯示：來自朱蘭、郎景和《中國成年女性尿失禁流行病學(xué)研究》[1]：中國成年女性尿失禁發(fā)病率為30.9%，約1/3 成年女性的身心健康受到尿失禁的影響，并且這些癥狀隨著年齡增長而逐漸加重，根據(jù)國際尿失禁咨詢委員會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病集中于50～60 歲年齡段的中老年婦女，患病率高達(dá)40%左右，對(duì)女性的正常生活造成了困擾[3]。因此，通過盆底超聲對(duì)SUI 早期的影像學(xué)篩查，及早對(duì)SUI 干預(yù)治療預(yù)防疾病加重提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2019 年5 月就診于云南省第一人民醫(yī)院婦科門診50 例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)（1） 均符合國際壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]患者，即噴嚏、咳嗽或勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出；（2） 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有認(rèn)知功能障礙、盆底肌肉功能障礙性疾病、陰道炎、泌尿系感染、尿失禁手術(shù)史以及正在服用影響下尿路控尿功能的藥品。經(jīng)盆底生物電治療+Kegel 運(yùn)動(dòng)后3 個(gè)月復(fù)查，失訪者9 例，最終納入為研究對(duì)象的為41 例。

1.2 儀器和檢查方法

（1） 使用儀器：MindrayDC-8 彩色多普勒超聲儀；盆底治療儀：珠海市嘉和立信JH2010B 盆底生物反饋電磁治療；（2） 檢查方法及觀察標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)會(huì)陰超聲檢查:殘余尿量＜50 mL，膀胱截石位，將腔內(nèi)探頭外敷一次性的避孕套，緊貼陰道外口，取盆底正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯(lián)合全貌及下緣，以經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣的水平線為參考線，所有測量值偏向足側(cè)為負(fù)，偏向頭側(cè)為正。靜息和Valsaval 動(dòng)作時(shí)（持續(xù)＞5 s） 測量膀胱頸距參考線的最大距離、膀胱尿道后角、尿道傾斜角、尿道旋轉(zhuǎn)角，觀察是否有尿道漏斗形成；成像3次，上述測量的指標(biāo)均測量3 次取平均值。比較靜息、Valsaval 動(dòng)作時(shí)觀察膀胱頸、尿道位置和膀胱移動(dòng)度治療前后變化情況；②盆底康復(fù)治療：囑患者排空大、小便，以舒適的姿勢平臥在床上，將電磁刺激治療的探頭放置陰道深處，指導(dǎo)患者掌握Kegel 訓(xùn)練；給予脈寬：100～740 μs、頻率：8～50 Hz 的電刺激，電流以患者主觀感受肌肉收縮而不疼痛為標(biāo)準(zhǔn)。每次治療20～30 min，每周2～3 次，10 次為一個(gè)周期均行3 個(gè)周期。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

張新玲等[4]多中心臨床研究結(jié)果SUI 超聲診斷：膀胱頸移動(dòng)度≥25 mm，膀胱頸移動(dòng)度增大；尿道內(nèi)口有無漏斗形成；膀胱尿道后角＞140°，尿道旋轉(zhuǎn)角＞45°，說明膀胱頸的活動(dòng)度增大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 20.0 軟件。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示；治療前后各參數(shù)的差異性比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況

平均年齡37.76 歲，身高（159.49±4.007）cm、體重（60.66±7.241）kg，胎兒體重（3 179.59±355.467）g，從收集的資料來看，患者的在年齡、體重指數(shù)、胎兒出生體重發(fā)生壓力性尿失禁的客觀因素，見表1。

表1 研究對(duì)象一般情況Tab.1 The general situation of the research object

2.2 SUI 患者治療前后Valsalva 動(dòng)作下各項(xiàng)超聲參數(shù)分析

膀胱頸距離治療后（-9.2±3.244） mm 較治療前（-11±4.945） mm 距離縮小，說明膀胱頸的移動(dòng)度減?。恢委熐芭c治療后：尿道膀胱后角分別為（160.15±15.55） 度，（144.54±19.06)度；尿道傾斜角分別為（94.55±20.32） 度、（82.73±19.63）度；尿道旋轉(zhuǎn)角分別為（64.15±22.57） 度、（56.25±17.38） 度；出現(xiàn)尿道漏斗分別為25 例、9例，見表2；根據(jù)t 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，經(jīng)會(huì)陰超聲檢測得到的膀胱頸距離、膀胱后壁距離、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角治療后測值比治療前縮小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 SUI 患者經(jīng)盆底生物電治療前后各項(xiàng)超聲參數(shù)及比較（±s）Tab.2 Comparison of Ultrasound parameters of SUI patients between before and after pelvic floor bioelectric therapy（±s）

表2 SUI 患者經(jīng)盆底生物電治療前后各項(xiàng)超聲參數(shù)及比較（±s）Tab.2 Comparison of Ultrasound parameters of SUI patients between before and after pelvic floor bioelectric therapy（±s）

*P＜0.05。

3 討論

正常的控尿機(jī)制主要依賴膀胱頸、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的控尿作用和尿道括約肌功能的正常發(fā)揮[5]。SUI 是尿道支持結(jié)構(gòu)損傷及盆底松弛使膀胱頸和尿道位置向下向后移位，膀胱頸移動(dòng)度增加，膀胱尿道后角增大，膀胱壓大于尿道壓從而產(chǎn)生尿失禁[2]。臨床上90%為尿道高活動(dòng)型SUI。先天發(fā)育異常是尿道固有括約肌缺陷的主要原因之一，一般是由于會(huì)陰去神經(jīng)損傷、雌激素缺乏、肌肉萎縮等[6]。在本研究中壓力性尿失禁的診療過程，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可直觀、實(shí)時(shí)地清晰顯示女性膀胱、尿道的位置、結(jié)構(gòu)，可在靜息、valsval 及縮肛狀態(tài)下觀察膀胱尿道功能變化，測量多條徑線及多個(gè)角度來客觀評(píng)價(jià)膀胱、尿道及其支持結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)而協(xié)助診斷SUI 以及療效評(píng)價(jià)。

經(jīng)會(huì)陰超聲SUI 主要超聲表現(xiàn)：膀胱膨出，膀胱頸移動(dòng)度增加，尿道旋轉(zhuǎn)角增加，尿道內(nèi)口開放呈漏斗狀，尿道括約肌松弛導(dǎo)致尿道擴(kuò)張[4]。研究認(rèn)為Valsalva 動(dòng)作下的膀胱頸活動(dòng)度、膀胱尿道后角與女性SUI 嚴(yán)重度相關(guān)[7]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[8]最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)膀胱頸位置、膀胱位置、膀胱頸移動(dòng)度在SUI 的診斷中均具有很高的價(jià)值。Dietz 等[9]認(rèn)為壓力性尿失禁與膀胱頸的下移有很好的相關(guān)性，并認(rèn)為超聲測量膀胱頸移動(dòng)度與Oxford肌力評(píng)估法以及陰道測壓法高度相關(guān)，因此，超聲可以通過在二維上測量膀胱頸的移動(dòng)度及膀胱尿道后角等來評(píng)估壓力性尿失禁。膀胱頸移動(dòng)度目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Sendag 等[10]對(duì)30 例SUI 患者及17 例對(duì)照研究指出將膀胱移動(dòng)度＞15 mm 作為診斷膀胱頸活動(dòng)度增大的參考值，其敏感性為96%，特異性為85%。Dietz H P[11]發(fā)現(xiàn)在判定膀胱頸活動(dòng)度的超聲參數(shù)中，膀胱移動(dòng)度與壓力性尿失禁的相關(guān)性最密切，壓力性尿失禁婦女的平均值一般在30 mm 左右[12]，另一項(xiàng)研究顯示年輕無壓力性尿失禁未生育婦女的膀胱移動(dòng)度平均值為15 mm[13]。所以人種、地域的不同，膀胱頸移動(dòng)度沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)。我國目前應(yīng)用的是張新玲主任多中心研究結(jié)果[4]：SUI 移動(dòng)度≥25 mm。另外尿道漏斗形成也是SUI 患者超聲觀察指標(biāo)，尿道漏斗形在超聲成像上成低回聲區(qū)，明顯的漏斗形與低尿道閉合壓力有關(guān)，可能會(huì)導(dǎo)致Valsava 狀態(tài)下漏尿[14]，Drolet 等[15]發(fā)現(xiàn)不患SUI 或患有混合型尿失禁的婦女較患有SUI 的婦女膀胱頸的漏斗化的發(fā)生率低。Yalcin 等[16]研究表明在二維超聲對(duì)SUI 的超聲檢查，不但可以直觀顯示膀胱頸、尿道位置結(jié)構(gòu)及功能情況，并且可以防止不同狀態(tài)下（屏氣或呼吸） 恥骨影像的干擾，減少測量誤差產(chǎn)生，具有較好的準(zhǔn)確性。所以超聲良好的軟組織分辨率[17]對(duì)SUI 患者不同狀態(tài)下超聲測量，結(jié)合其臨床資料，綜合建立超聲預(yù)測數(shù)據(jù)，能夠較早準(zhǔn)確地診斷SUI，并進(jìn)行盆底肌康復(fù)治療，預(yù)防SUI 加重。

本研究患者在治療前后靜息、Valsalva 動(dòng)作下通過二維超聲測量逼尿肌厚度、膀胱頸距離、膀胱后壁距離、膀胱尿道后角、尿道傾斜角、殘余尿、尿道漏斗等指標(biāo)，計(jì)算尿道旋轉(zhuǎn)角，并通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化。通過結(jié)果筆者可以看出，上述參數(shù)在治療前后的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明生物反饋治療對(duì)壓力性尿失禁治療是有效的。楊曉紅等[18]對(duì)270 例SUI 患者超聲及臨床研究，發(fā)現(xiàn)超聲檢查與尿動(dòng)力學(xué)檢查一致性較好，可作為臨床有效的輔助診斷方法。所以經(jīng)會(huì)陰超聲為診斷SUI 以及治療后療效的觀察提供了可靠的依據(jù)。

目前臨床對(duì)于早期SUI 的診斷主要以臨床癥狀、X 線技術(shù)、磁共振、尿墊試驗(yàn)以及盆底肌力測試等方法進(jìn)行評(píng)估，但均具有一定的局限性[19-20]。較以上檢查方法盆底超聲可以清晰顯示尿道、膀胱頸結(jié)構(gòu)及功能改變、膀胱壁厚度、盆底肌肉形態(tài)，為SUI 患者診斷提供可靠影像依據(jù)。超聲價(jià)廉、無創(chuàng)、便捷、重復(fù)性好的優(yōu)勢作為普查手段，可以發(fā)現(xiàn)尿失禁的患者，從而對(duì)其進(jìn)行及早的進(jìn)行盆底治療，防治尿失禁癥狀的進(jìn)一步加重，提高患者的生活質(zhì)量。所以，盆底超聲在SUI 的診斷、治療方案的制定以及預(yù)后的評(píng)估中能夠?yàn)榕R床提供一種新的、可靠的檢查方法，值得臨床應(yīng)用。