趙婷婷，胡艷麗，胡 滔，黃 羽，張 杰

（1） 昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)直屬單位黨委，云南昆明 650500；3） 云南省第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650011；4） 西雙版納勐?？h婦幼保健院檢驗(yàn)科，云南勐海 666200；5） 昆明理工大學(xué)附屬云南省第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)遺傳科，云南省出生缺陷與遺傳病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南昆明 650032）

地中海貧血（簡(jiǎn)稱(chēng)“地貧”） 是由珠蛋白基因缺失或突變導(dǎo)致肽鏈合成障礙而引起的單基因遺傳病，全世界地貧基因攜帶者約3.5 億人[1]。按照受累珠蛋白基因類(lèi)型把地貧分為α-地貧、β-地貧、δ-地貧等幾種類(lèi)型。地貧主要分布在地中海沿岸地區(qū)、非洲、印度次大陸、東南亞、中東和中國(guó)南方。地貧在我國(guó)廣東[2]、廣西[3]、貴州[4]、云南[5]、海南[6]較為高發(fā)。少數(shù)民族如傣族[7]、壯族[8]、黎族[9]是地貧高發(fā)的民族。云南省是我國(guó)民族種類(lèi)最多的省份，也是地貧高發(fā)區(qū)域，云南省傣族人群的地貧攜帶率高達(dá)40%以上[10]。

西雙版納勐海縣位于云南省西南部，與緬甸接壤，是云南省地貧篩查陽(yáng)性率較高的州市之一[11]。西雙版納勐?？h境內(nèi)居住著傣族、哈尼族、拉祜族、布朗族、漢族、彝族、回族、佤族、白族、苗族、壯族、景頗族等25 個(gè)民族，其中傣、哈尼、拉祜、布朗是當(dāng)?shù)氐乃拇笾黧w民族。對(duì)該地區(qū)進(jìn)行地貧流行情況，地貧突變的臨床血液學(xué)特征的研究，了解該地區(qū)育齡人群地貧的分布與特征，能對(duì)今后在該地區(qū)開(kāi)展地貧防控項(xiàng)目奠定一定的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2014 年1 月至2019 年9 月期間在云南省西雙版納勐?？h婦幼保健院參與地貧防控項(xiàng)目的育齡人群共3 198 例為研究對(duì)象。受檢者為有生育計(jì)劃的婚檢夫婦或早孕期孕婦，來(lái)自于勐?？h下轄的六個(gè)鎮(zhèn)。受檢者的年齡在20～60 歲，統(tǒng)計(jì)人群的籍貫及民族信息。受檢者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 血常規(guī)檢測(cè)與外周血DNA 提取 采用EDTA 抗凝劑真空采血管抽取患者外周血血樣3 mL，用Sysmex XE-5000 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（日本Sysmex 公司） 進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，主要觀察的參數(shù)分別為紅細(xì)胞血紅蛋白量（hemoglobin，HGB）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（meancorpuscular hemoglobin，MCH）、平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）。正常參考值范圍：HGB：110～150 g/L，MCV：82～95 fl，MCH：27～31 pg，以MCV ＜80 fl 或MCH ＜27 pg 為篩查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)（MCV 或MCH 單陽(yáng)即為篩查陽(yáng)性）。地貧的血液學(xué)表型陽(yáng)性的檢測(cè)對(duì)象，使用外周血DNA 提取試劑盒進(jìn)行全血基因組DNA 提取。

1.2.2 地貧基因檢測(cè) 采用非缺失型α-地貧基因檢測(cè)試劑盒檢測(cè)中國(guó)人群中常見(jiàn)的三種非缺失型α-地貧突變位點(diǎn):αCSα、αQSα、αWSα。采用α-地貧基因檢測(cè)試劑盒（Gap-PCR 法） 檢測(cè)α-地貧常見(jiàn)的4 種缺失類(lèi)型：東南亞缺失型（--SEA）、右側(cè)缺失型（-α3.7）、左側(cè)缺失型（-α4.2） 和泰國(guó)缺失型（--THAI）。采用β-地貧基因檢測(cè)試劑盒檢測(cè)17 種較為常見(jiàn)的β-地貧基因突變位點(diǎn)[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用GraphPad Prism 7.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，不同計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)水平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，采用方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 民族與籍貫信息

研究對(duì)象為接受檢測(cè)的育齡人群，總數(shù)為3 198 例，籍貫為西雙版納3 196 例，包括傣族1 723 例、漢族627 例、哈尼族357 例、布朗族229 例、拉祜族178 例、彝族29 例、回族16 例、白族11 例、佤族10 例、苗族7 例、壯族6 例、布依族1 例、土家族1 例、蒙古族1 例。外籍2 例，包括老撾老龍族1 例和緬甸緬族1 例。

2.2 地中海貧血的基因檢測(cè)結(jié)果

在3 198 例受檢者中，血常規(guī)篩查陽(yáng)性744例，占比23.26%（744/3 198）。篩查陽(yáng)性病例行基因診斷，共確診148 例為地貧基因攜帶者，地貧確診陽(yáng)性率為4.63%（148/3 198）。其中陽(yáng)性檢出率最高的民族是傣族（7.66%，132/1 723），其次是漢族（1.59%，10/627）、拉祜族（1.69%，3/178）、哈尼族（0.56%，2/357）、布朗族（0.44%，1/129），見(jiàn)表1。共檢出共有12 種地貧突變類(lèi)型，地貧基因突變類(lèi)型及構(gòu)成比見(jiàn)表2。其中，α-地貧的基因攜帶者93 例，--SEA（57.39%，66/115）最為常見(jiàn)，其次為-α3.7（29.57%，34/115）。β-地貧的基因攜帶者43 例，最常見(jiàn)的類(lèi)型為CD26（G＞A） （40.00%，22/55），CD17 （A＞T）（30.91%，17/55），CD41-42 （-TTCT） （20.00%，11/55），α-地貧合并β-地貧12 例。對(duì)于α-地貧的血常規(guī)特征而言，--SEA較-α3.7型，其HGB 相對(duì)較低；--SEA較-α3.7型、-α4.2和αCSα型，其MCH 均相對(duì)較低，見(jiàn)表3。對(duì)于β-地貧而言，CD17 （A＞T） 較CD26 （G＞A），其MCV 及MCH 相對(duì)較低；CD41-42 （-TTCT） 較CD26（G＞A），其MCH 相對(duì)較低，見(jiàn)表4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

地中海貧血是我國(guó)南方各省份影響最大發(fā)病率最高的遺傳病之一，α-和β-地貧是最常見(jiàn)，同時(shí)也是危害性最大的兩種類(lèi)型。α-地貧分為由α-珠蛋白基因缺失引起的缺失型α-地貧和由α-珠蛋白基因點(diǎn)突變（αT） 引起的非缺失型α-地貧兩種類(lèi)型，其中主要以缺失型α-地貧為主。α-珠蛋白基因位于16 號(hào)染色體上，其功能基因上有兩個(gè)高度同源的α-珠蛋白基因α2 和α1。β-地貧主要是由于β-珠蛋白基因發(fā)生了點(diǎn)突變?cè)斐傻?，其他少?shù)是由基因缺失引起。血常規(guī)檢測(cè)地貧會(huì)出現(xiàn)小細(xì)胞低色素貧血改變，血紅蛋白電泳檢測(cè)地貧會(huì)有Hb A2 數(shù)值異常。傳統(tǒng)的方法使用血紅蛋白電泳和血常規(guī)作為地貧篩查的標(biāo)準(zhǔn)，血常規(guī)以MCV ＜80 fl 或MCH ＜27 pg 為篩查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白電泳儀器費(fèi)用較高，難以在基層普及。本研究主要探討使用血常規(guī)篩查地貧的適用性和準(zhǔn)確性，為基層醫(yī)療單位對(duì)地貧疾病妊娠提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

西雙版納勐?？h是少數(shù)民族聚居地區(qū)，該地區(qū)有25 個(gè)民族。筆者的結(jié)果顯示，地貧在傣族、漢族、哈尼族、拉祜族、布朗族這5 個(gè)民族中檢出。地貧以傣族最為常見(jiàn)，推測(cè)其原因，一是傣族是當(dāng)?shù)氐闹饕褡?，人口相?duì)較多，二是傣族人群中地貧攜帶率較高[13]。哈尼族、拉祜族、布朗族也有地貧攜帶者，其人數(shù)較少，可能因?yàn)閰⑴c篩查的人數(shù)較少，擴(kuò)大人數(shù)后才能得出更為準(zhǔn)確的攜帶率情況。少數(shù)民族群眾地貧防控意識(shí)不夠，今后需要進(jìn)一步宣教。

本次調(diào)查研究使用的傳統(tǒng)血常規(guī)篩查方法，α-地貧的基因突變類(lèi)型以--SEA最為常見(jiàn)，β-地貧的突變類(lèi)型以CD26 （G ＞A） 最為常見(jiàn)，該結(jié)果與云南省早前使用傳統(tǒng)方法的研究相類(lèi)似[14]。然而，賀靜等[10]人使用新的二代測(cè)序進(jìn)行篩查的結(jié)果卻顯示西雙版納地區(qū)常見(jiàn)的地貧類(lèi)型為-α3.7，β-地貧常見(jiàn)的突變類(lèi)型是CD26 （G＞A）。-α3.7型為靜止型α-地貧類(lèi)型，只涉及一個(gè)α-珠蛋白的缺失，血液學(xué)檢測(cè)不一定出現(xiàn)明顯的小細(xì)胞低色素改變，單純采用血常規(guī)進(jìn)行分析會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)漏診的情況；--SEA缺失型α-地貧涉及兩個(gè)α-珠蛋白的缺失，血常規(guī)分析能檢測(cè)出小細(xì)胞低色素貧血改變。選擇不同的篩查方法會(huì)得出不同的α-地貧構(gòu)成比的結(jié)果，提示地貧會(huì)有漏診的可能。-α3.7攜帶者自身沒(méi)有明顯臨床癥狀，但是若合并--SEA（-α3.7/--SEA） 則為中間型的雙重雜合突變地貧，患者可能出現(xiàn)輕度到重度不同程度的貧血，因此對(duì)-α3.7型等靜止型地貧不能僅僅進(jìn)行血常規(guī)分析。建議在地貧高發(fā)地區(qū)，基層醫(yī)院在對(duì)檢測(cè)結(jié)果存疑的情況下，應(yīng)該選擇更為準(zhǔn)確的方法如二代測(cè)序進(jìn)行驗(yàn)證。

表1 各民族不同地貧類(lèi)型的陽(yáng)性檢出率（n）Tab.1 Positive detection rate of different types of thalassaemia in ethnic groups （n）

表2 地貧基因突變類(lèi)型例數(shù)及構(gòu)成比Tab.2 Number and composition ratio of mutation types of thalassaemia genes

表3 α-地貧基因突變類(lèi)型的血液學(xué)參數(shù)比較（±s）Tab.3 Comparison of hematological parameters of α-thalassemia gene mutation types （±s）

表3 α-地貧基因突變類(lèi)型的血液學(xué)參數(shù)比較（±s）Tab.3 Comparison of hematological parameters of α-thalassemia gene mutation types （±s）

與--SEA 比較，*P＜0.05。

表4 β-地貧基因突變類(lèi)型的血液學(xué)參數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of hematological parameters of β-thalassemia gene mutation types （±s）

表4 β-地貧基因突變類(lèi)型的血液學(xué)參數(shù)比較（±s）Tab.4 Comparison of hematological parameters of β-thalassemia gene mutation types （±s）

與同組CD26(G＞A)比較，*P＜0.05。

從各種地貧突變類(lèi)型的血液學(xué)特征上分析，α-地貧攜帶者中，--SEA型的貧血癥狀較為明顯，-α4.2型貧血癥狀較輕，多為無(wú)癥狀的攜帶者。β-地貧貧血癥狀最為明顯的是CD17 （A＞T），CD17（A ＞T） 突變?yōu)榻K止密碼子，導(dǎo)致蛋白功能丟失，對(duì)血紅蛋白影響較大。β-地貧貧血癥狀最輕的是CD26 （G ＞A），雜合突變多為無(wú)癥狀的攜帶者。α-地貧合并β-地貧可以重新獲得珠蛋白表達(dá)的平衡，一般不會(huì)導(dǎo)致貧血癥狀的加重；夫妻雙方若一方α-地貧，另一份為β-地貧，理論上胎兒不會(huì)出現(xiàn)中重度地貧，可以不建議行胎兒產(chǎn)前診斷。從本研究的12 例α-地貧合并β-地貧病例來(lái)看，無(wú)一出現(xiàn)中重度貧血的癥狀，也部分支持上述觀點(diǎn)。

目前臨床主要通過(guò)血常規(guī)和血紅蛋白電泳對(duì)患者進(jìn)行地貧篩查，沒(méi)有血紅蛋白電泳數(shù)據(jù)支持，且傳統(tǒng)的這兩種方法都存在一定的漏檢率，故勐?？h育齡人群地貧實(shí)際的攜帶率應(yīng)比本研究的地貧陽(yáng)性檢出率（4.63%） 要高。本研究在西雙版納勐?？h育齡人群進(jìn)行地貧流行病學(xué)的調(diào)查研究，對(duì)降低本地區(qū)中重度地貧患兒出生有一定的指導(dǎo)意義，也有助于進(jìn)一步完善該地區(qū)實(shí)驗(yàn)室的地貧篩查指標(biāo)，為地貧臨床遺傳咨詢(xún)提供可靠的理論依據(jù)。