孔 蕾，戴 敏，鄭志坤，閔 潔，段 銳

（昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院眼科，云南省眼科醫(yī)院，云南省眼科研究所，云南省眼科疾病防治研究重點實驗室，云南省姚克專家工作站，云南省眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心，云南省眼病臨床醫(yī)學中心，云南昆明 650021）

急性閉角型青光眼（acute angle-closure glaucoma，AACG） 在中國是比較常見的青光眼類型，通常具有短眼軸、淺前房、窄房角等特點，同時隨著患者年齡增長，白內(nèi)障程度加重，一定程度會進一步加重淺前房，房角狹窄加重甚至出現(xiàn)房角關閉，從而引起青光眼急性發(fā)作。近年來，較多研究證實白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼，能夠加深前房、增寬房角，幫助控制眼壓、提高視力[1-4]。現(xiàn)將昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院2018 年1 月至2018 年6 月采用白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018 年1 月至2018 年6 月昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院收治急性閉角型青光眼患者共52 人。（1） 納入標準：①急性閉角型青光眼，在眼壓控制后正常瞳孔狀態(tài)下，動態(tài)房角鏡檢查均有不同程度房角關閉（關閉范圍90°～360°）；②使用降眼壓藥物后眼壓≤30 mmHg；③合并有年齡相關性白內(nèi)障；④患者知情并同意參與研究。（2） 排除標準：①不具有白內(nèi)障手術條件如角膜內(nèi)皮過少，角膜混濁；②合并其它眼部疾??；③術后無法隨訪。本研究納入的38 例急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者均為單眼發(fā)作，年齡50～81 歲，平均（62.3±4.08） 歲，男11 例（11 眼），女27 例（27眼）。隨訪時間為12～24 個月。

1.2 手術方法

手術均由同一術者完成。奧布卡因表面麻醉，2%利多卡因針上方球結膜下浸潤麻醉，顳上或鼻上象限做3.0 mm 透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化晶狀體核，吸除殘余的皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體，前房注入粘彈劑，邊推注邊下壓虹膜根部，進行全周房角分離。將灌注頭伸入囊袋內(nèi)及人工晶體后面徹底抽吸粘彈劑和分離后的色素、機化膜等雜物。平衡鹽液恢復前房調(diào)整眼壓至正常，檢查切口不漏水，結束手術。

1.3 觀察指標

觀察患者手術前后眼壓、視力、周邊前房深度及房角的變化情況并記錄。前房深度由超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM） 檢測；應用UBM和房角鏡于術前及術后1 月對房角進行檢查；觀測手術前和手術后第1 天及末次隨訪的眼壓變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用配對t檢驗比較手術前后眼壓、中央前房深度及最佳矯正視力（LogMAR），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 眼壓

患眼術前藥物控制下眼壓范圍8.3～32 mmHg，術后第1 天及末次隨訪平均眼壓與手術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（t值分別為3.31，5.08，P＜0.05），見表1。

表1 患者手術前后眼壓比較（±s）Tab.1 Comparison of intraocular pressure between before and after surgery （±s）

表1 患者手術前后眼壓比較（±s）Tab.1 Comparison of intraocular pressure between before and after surgery （±s）

與術前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

2.2 視力

患者手術前后最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA） 分布見表2，術前及末次隨訪BCVA（LogMAR） 分別為：（1.21±0.84） 及（0.78±0.64），患者術后BCVA（LogMAR） 與術前相比，差異有統(tǒng)計學意義（t值為5.32，P＜0.0001），見表2。

表2 患者手術前后BCVA 分布［n（%）］Tab.2 Distribution of BCVA before and after surgery［n（%）］

2.3 前房深度

采用UBM檢查患者術眼前房深度的變化，術前中央前房深度為（1.42±0.34） mm，術后1 月復查UBM，中央前房深度增加至（3.41±0.13） mm，術前術后中央前房深度比較，差異有統(tǒng)計學意義（t值為33.70，P＜0.0001）。術前患者周邊前房深度均＜1/2CT，術后所有患者周邊前房深度不同程度加深，其中29 眼周邊前房深度≥1CT。

2.4 前房角

術前22 眼房角關閉范圍＞180°，16 眼房角關閉范圍≤180°，術后房角關閉所在象限可見不同程度的開放，周邊虹膜粘連范圍縮小。術后房角完全開放25 眼。

2.5 并發(fā)癥

所有患者術中均未發(fā)生后囊膜破裂；4 眼術中發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶松弛，植入張力環(huán)；術后5 眼發(fā)生輕度角膜水腫，經(jīng)治療后均恢復正常；術后有3例患者出現(xiàn)前房滲出，經(jīng)對癥處理后吸收；術后隨訪中，1 眼眼壓控制不佳，加用3 種降眼壓藥物后，眼壓仍然控制不佳，再次手術降眼壓；術后全部患者均未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

以往對于原發(fā)性急性閉角型青光眼的治療，主要是根據(jù)房角粘連程度選擇濾過性手術或周邊虹膜切除術（包括激光虹膜周邊切除術），房角粘連關閉的范圍≤180°時可行周邊虹膜切除術，房角粘連關閉的范圍＞180°時可行小梁切除手術。然而由于閉角型青光眼患者通常具有短眼軸、淺前房、窄房角、晶狀體相對偏厚及晶狀體位置相對靠前等眼前節(jié)解剖異常，小梁切除術后發(fā)生惡性青光眼的并不少見，而且術后濾過泡相關的一系列并發(fā)癥對患者的視功能及生存質(zhì)量有極大的影響。

隨著社會老齡化的改變，白內(nèi)障與青光眼合并發(fā)生的情況也越來越多，隨著年齡的增長，晶狀體厚度增加，眼前節(jié)擁擠程度加重。有研究發(fā)現(xiàn)，50 歲以后晶狀體會增厚0.75～1.1 mm，向前移位0.45～0.6 mm，晶狀體厚度與眼軸之比隨著年齡而增加，這在閉角型青光眼患者中更為明顯[5]。增大的晶狀體同時也使周邊虹膜前移，房角狹窄進一步加重。因此，晶狀體在閉角型青光眼發(fā)病機制中起著相當重要的作用[6]。目前許多研究表明，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合房角分離術一定程度能夠降低眼壓、有效開放房角[7-8]，這是因為:（1） 晶狀體摘除術中以不足1.0 mm 厚的人工晶狀體替代約5.5 mm 厚的自然晶狀體，使患者中央及周邊前房加深，房角增寬，甚至可以使關閉的房角重新開放。同時，隨著人工晶體的植入，徹底解除了急性閉角型青光眼患者的瞳孔阻滯，從而更好地從發(fā)病機制上阻止急性閉角型青光眼再次發(fā)生[9]；（2） 在超聲乳化吸除白內(nèi)障的過程中，灌注液對前房的灌洗以及形成的壓力能夠使部分粘連關閉的房角重新開放，同時對阻塞小梁網(wǎng)的色素及炎癥物質(zhì)等具有沖刷作用[10-11]；（3） 應用房角分離術將周邊虹膜從房角上分離，能夠使房角重新開放，增加房水從小梁網(wǎng)途徑的引流。對于周邊虹膜前粘連不超過1 a 的患眼，眼壓控制率為80%[12]。

筆者采用白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術對原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者進行治療，結果發(fā)現(xiàn)，38 例原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術后，除1 例患者外，其余患者眼壓均得到良好的控制，術后視力也得到了明顯提高。術后所有患者中央及周邊前房深度不同程度加深，房角關閉所在象限可見不同程度的開放，周邊虹膜粘連范圍縮小。充分說明白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術能夠有效加深前房，開放房角，以達到降低眼壓的目的。然而，值得一提的是，在38 例患眼中，有1 例患者在本次就診前曾有多次先兆小發(fā)作病史，且本次急性發(fā)作時間超過1 月，術前采用三聯(lián)降眼壓藥物控制眼壓不理想，房角鏡檢查各象限房角全關閉，在進行白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術后早期，眼壓有所下降，之后逐漸升高，三聯(lián)降眼壓藥物仍然無法控制眼壓，最終通過行小梁切除聯(lián)合前部玻璃體切割及虹膜周邊前后節(jié)溝通術控制眼壓[13]。分析原因考慮為：患者術前反復的先兆小發(fā)作病史及超過1 月的急性發(fā)作史，造成房角并非貼附關閉，而是大部分粘連，白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術并不能使粘連的房角全部重新開放，并且由于長時間的高眼壓狀態(tài)造成小梁網(wǎng)功能受損，重新開放的房角也不能正常發(fā)揮房水引流的功能，從而導致術后眼壓控制不佳。而其余37 例患者雖然也有部分在本次就診前有反復小發(fā)作病史，但本次急性發(fā)作時間不長，大部分在半個月以內(nèi)，雖然有21 例患者房角關閉范圍超過180°，但是大部分為貼附關閉，且小梁網(wǎng)功能損傷不嚴重，因此在房角重新開放后，眼壓能夠得到有效控制。這提示筆者，在進行手術方式的選擇時應充分考慮適應癥[14-15]。對于：（1） 急性閉角型青光眼高眼壓持續(xù)時間長（一般超過1 個月），眼底出現(xiàn)明顯的青光眼視神經(jīng)損害及視野缺損，且多聯(lián)降眼壓藥物治療下，眼壓仍然控制不佳的患者選擇白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術時需慎重；（2） 或有非瞳孔阻滯因素存在者，行房角分離術有可能無法徹底控制眼壓，術后需要輔助藥物降眼壓治療，必要時可考慮更改手術方案為白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術。在筆者的觀察中還發(fā)現(xiàn)，38 例患眼中，術后有3 例術前長期眼壓均控制不佳（＞30 mmHg），術前臨時給予20 g/L 甘露醇注射液250 mL 靜脈滴注后眼壓≤30 mmHg 下才進行手術治療的患者出現(xiàn)前房滲出，經(jīng)對癥處理后吸收。說明術前眼壓及炎癥反應的良好控制，對于術后前房滲出的減少及炎癥反應的減輕是非常重要的。急性閉角型青光眼患者長期高眼壓還會造成晶狀體懸韌帶的松弛、損傷，在筆者觀察的病例中有4例患者術中發(fā)現(xiàn)晶狀體懸韌帶松弛，在植入張力環(huán)后，順利的植入了人工晶體。

綜上所述，對于合并白內(nèi)障的急性閉角型青光眼首次發(fā)作且發(fā)作時間不長的患者，白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術能夠有效加深前房、開放房角、良好控制眼壓、迅速提高視力，而且操作簡單快捷，是一種安全有效的手術方式，可作為急性閉角型青光眼首選的治療方式。而對于急性閉角型青光眼曾反復發(fā)作，或發(fā)作時間較長的患者，術前需綜合考慮患者的眼壓、房角粘連關閉的范圍、虹膜萎縮的程度以及視神經(jīng)損傷的程度來選擇合適的手術方式。