邱 蕊，曾 源，吳文寶

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是指因膝關(guān)節(jié)軟骨變性、纖維化、皸裂、膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生而出現(xiàn)的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾?。?］，隨著我國(guó)人口老齡化程度逐年加劇，該患病率也呈逐年上升趨勢(shì)［2-3］。 據(jù)臨床研究表明，針灸治療該疾病往往能取得較好的療效［4-7］。 但是，在 KOA 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)多使用VAS 評(píng)分法［8］，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)使用較多的有Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分［9］、骨 關(guān) 節(jié) 炎 指 數(shù) 評(píng) 分［10］、JOA 膝 關(guān) 節(jié) 功 能 評(píng) 分［11］、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎自評(píng)量表［12］，而采用膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力評(píng)價(jià)指標(biāo)則報(bào)道較少。本研究采用Biodex 等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量，觀察針刺治療KOA 后屈肌、伸肌肌力的改善情況。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》［13］中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；② X 線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③ 關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞＜2 000 個(gè) /mL；④ 中老年患者（≥40 歲）；⑤ 晨僵≤30 min；⑥ 活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X 線片檢查，符合①＋②條，或①＋③＋⑤＋⑥條，或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷KOA。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［14］中的“痹證”辨為風(fēng)寒濕痹證，包括：① 行痹，疼痛游走，痛無(wú)定處，時(shí)見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，舌淡，苔薄白，脈浮。 ② 痛痹，疼痛較劇，痛有定處，遇寒痛增，得熱痛減，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊；③ 著痹，肢體關(guān)節(jié)酸痛，重著不移，或有腫脹，肌膚麻木不仁，陰雨天加重或發(fā)作，苔白膩，脈濡緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查符合退行性改變；② 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）≥2 分；③ 單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛者；④ 40～70 歲，性別不限；⑤ 在 1 個(gè)月以內(nèi)未采用針灸及相關(guān)藥物治療者；⑥ 知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 不能配合治療者；② 合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴(yán)重疾病者及精神病患者；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 伴有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他骨病患者；⑤ 曾經(jīng)進(jìn)行手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡治療者；⑥ 局部皮膚感染、瘢痕、潰瘍患者；⑦ 依從性差，不能嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)方案進(jìn)行相關(guān)治療的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中出現(xiàn)暈針、過(guò)敏等不良反應(yīng)者；② 治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重疾病者；③ 自行要求退出研究者。

1.6 一般資料 選取 2018 年 2 月—2019 年 10 月在我院針灸科門診和住院的KOA 患者70 例，按照就診順序分為針刺組和對(duì)照組各35 例。 其中針刺組有1 例脫落，為第一次針刺治療時(shí)肌肉過(guò)度緊張引起滯針， 并因疼痛自動(dòng)退出研究。 2 組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較

表1 2 組一般資料比較

組別針刺組對(duì)照組n 男 女34 35 12 13 22 22年齡/歲46.96±11.88 47.38±9.64病程/月5.42±2.81 5.68±2.96

2 研究方法

2.1 針刺組 針刺取穴：主穴取膝眼、梁丘、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)。 配穴：行痹加膈俞、血海；痛痹加腎俞、關(guān)元；著痹加陰陵泉、足三里。 局部消毒后，采用0.30 mm×40 mm 一次性無(wú)菌針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司），直刺入穴位，得氣后留針30 min，期間運(yùn)針2～3 次。 每日治療1 次，每周治療5 次。連續(xù)治療4 周。

2.2 對(duì)照組 ① 注射玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，批號(hào)：20171203）：于患膝腘窩下方墊1 個(gè)20 cm 高的枕頭，使患膝微屈，以內(nèi)、外膝眼作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，針尖刺入關(guān)節(jié)腔后，若關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液應(yīng)盡量抽盡；抽出關(guān)節(jié)液后保留針頭，接上玻璃酸鈉注射器，注入玻璃酸鈉注射液2 mL，拔針，按壓針口，創(chuàng)可貼外固定；出針后，幫助患者進(jìn)行屈、伸膝運(yùn)動(dòng)，確保玻璃酸鈉注射液均勻分布于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 每周1 次，共治療4 次。 ② 氨基葡萄糖膠囊（浙江誠(chéng)意藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20171123）口服，0.75 g/次，1 d 2 次，連續(xù)口服 4 周。

2.3 觀察指標(biāo) ① 膝關(guān)節(jié)疼痛程度：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）［8］評(píng)定。繪制一條疼痛標(biāo)尺，平均分為 10 個(gè)刻度，兩端分別為0 和 10，0 為不痛，10 為極痛，由受試者標(biāo)記能代表自己疼痛程度的數(shù)字后記錄，評(píng)估2 組治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度。② 膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力測(cè)定：采用Biodex 等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)（美國(guó)Biodex 公司）對(duì)患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌進(jìn)行等速向心收縮測(cè)試。 測(cè)試方案：關(guān)節(jié)活動(dòng)度 60°/s（角速度 60°/s）時(shí)伸、屈膝各 5 次，測(cè)得指標(biāo)取平均值；休息30 s 再進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度180°/s（角速度 180°/s）時(shí)伸、屈膝各 5 次，測(cè)得指標(biāo)取平均值。 根據(jù)測(cè)試報(bào)告選取屈肌及伸肌峰力矩（PT）、總功量（TW）、平均功率（AP）和伸屈肌單次最大作功量（MRTW）進(jìn)行評(píng)估。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組患膝伸肌和屈肌等速向心收縮測(cè)試指標(biāo)比較 見(jiàn)表2、表3。

表2 角速度60°/s 時(shí)2 組患膝伸肌和屈肌等速向心收縮測(cè)試指標(biāo)比較

表2 角速度60°/s 時(shí)2 組患膝伸肌和屈肌等速向心收縮測(cè)試指標(biāo)比較

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別n PT/FT-LB TW/J AP/W MRTW/J針刺組34對(duì)照組35時(shí)間治療前治療后差 值治療前治療后差 值伸肌24.5±3.1 38.8±4.51）14.3±4.32）25.1±3.4 30.5±4.51）5.4±4.2屈肌14.9±2.3 23.5±2.81）8.6±2.02）15.5±3.3 19.6±2.81）4.1±2.1伸肌119.4±5.5 191.9±6.81）72.5±5.82）117.8±4.1 150.2±7.81）32.4±6.2屈肌67.4±5.8 105.8±4.11）38.4±5.02）69.0±4.5 88.3±5.21）19.3±4.8伸肌16.0±1.5 24.5±2.01）9.5±1.12）15.5±2.3 19.9±1.51）4.4±2.0屈肌9.1±1.1 17.8±2.01）8.7±1.52）8.8±1.9 13.1±0.81）4.3±1.2伸肌28.6±3.5 45.0±4.31）16.4±4.22）29.6±2.0 37.1±3.31）7.5±3.0屈肌14.9±2.2 23.4±1.41）8.5±2.02）15.4±3.0 18.8±1.21）3.4±2.8

表3 角速度180°/s 時(shí)2 組患膝伸肌和屈肌等速向心收縮測(cè)試指標(biāo)比較

表3 角速度180°/s 時(shí)2 組患膝伸肌和屈肌等速向心收縮測(cè)試指標(biāo)比較

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別n PT/FT-LB TW/J AP/W MRTW/J針刺組34對(duì)照組35時(shí)間治療前治療后差 值治療前治療后差 值伸肌23.3±2.2 29.6±3.01）6.3±2.82）22.5±3.0 26.6±3.11）4.1±2.2屈肌12.8±2.0 19.5±3.61）6.7±3.02）13.2±1.2 16.8±2.51）3.6±2.0伸肌539.2±11.9 578.8±13.51）39.6±12.22）540.0±7.6 561.2±11.81）21.2±8.6屈肌243.5±8.9 280.9±5.81）37.4±7.42）244.6±7.5 266.0±6.61）21.4±7.1伸肌37.8±4.1 45.5±5.91）7.7±5.12）38.5±5.0 42.2±6.51）3.7±6.0屈肌16.2±2.2 23.4±1.81）7.2±1.52）16.9±0.9 19.6±2.01）2.7±1.9伸肌28.9±3.3 38.7±4.61）9.8±3.82）27.9±2.0 33.7±5.81）5.8±4.4屈肌15.7±1.7 25.8±4.11）10.1±3.32）16.0±1.4 20.0±3.21）4.0±2.8

3.2 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

4 討 論

針刺治療KOA 因安全、療效肯定在臨床中廣泛應(yīng)用［15］，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：針刺治療 KOA 可減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛，并且在止痛效果上，針刺療法優(yōu)于玻璃酸鈉注射液注射加口服氨基葡萄糖膠囊的療法。

表4 2 組治療前后 VAS 評(píng)分比較 分

表4 2 組治療前后 VAS 評(píng)分比較 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

治療前6.4±1.3 6.4±1.6組別針刺組對(duì)照組n 34 35治療后2.2±1.71）4.1±1.11）差值4.2±1.52）2.3±1.6

Biodex 等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)的相關(guān)測(cè)試指標(biāo)中，PT、MRTW 反映肌肉收縮產(chǎn)生的最大肌力，TW 體現(xiàn)了肌肉在本次運(yùn)動(dòng)中做功的總量，AP 則反映肌肉的平均運(yùn)動(dòng)效能，在角速度60°及180°兩種不同角度對(duì)伸肌、屈肌的“肌力”進(jìn)行了量化測(cè)試，為臨床療效評(píng)價(jià)提供了客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)。 本次實(shí)驗(yàn)中，針刺治療及玻璃酸鈉注射液注射加口服氨基葡萄糖治療OA 對(duì)伸肌、屈肌“肌力”各指標(biāo)的改善均取得良好療效，但針刺治療療效更顯著。

既往研究發(fā)現(xiàn)：疼痛程度和肌力是評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)伸屈肌健康狀況的重要指標(biāo)，肌力障礙與患膝疼痛、肌肉廢用性萎縮密切相關(guān)，肌力也是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要因素［16-19］。 肌肉功能障礙，尤其是股四頭肌肌力的減弱，會(huì)造成膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性明顯下降，這也是KOA 患者的一個(gè)典型臨床表現(xiàn)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示：臨床上應(yīng)該積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力的訓(xùn)練，特別是股四頭肌肌力訓(xùn)練，這對(duì)維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要，并且有利于膝關(guān)節(jié)疼痛的改善；而針刺療法能夠減輕疼痛，改善血液循環(huán)，提高肌肉力量，更有益于該病的治療和康復(fù)。