翟 云，楊 柳，袁志敏，馬 靜

充血性心力衰竭是心臟發(fā)生病變導(dǎo)致射血能力障礙及心室充盈綜合征，患者多表現(xiàn)為肺部出現(xiàn)淤血、呼吸困難、外周水腫及乏力，為器質(zhì)性病變心臟疾病發(fā)展的終末階段[1]。國外文獻(xiàn)報道，僅有30%左右的充血性心力衰竭患者生存期超過5年，多數(shù)患者平均生存期不足2年[2]。充血性心力衰竭已逐漸成為我國心血管疾病方面公共安全問題之一[3]。目前臨床用于治療充血性心力衰竭藥物主要有正性肌力藥物、利尿劑、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張阻滯劑等。左西孟旦與多巴酚丁胺均為治療心力衰竭的正性肌力藥物。多巴酚丁胺可在改善心肌收縮力時不改變細(xì)胞內(nèi)部Ca2+濃度及心肌耗氧量，達(dá)到改善患者心臟功能目的[4]。左西孟旦通過與心肌細(xì)胞上肌鈣蛋白C結(jié)合增多促進(jìn)心肌收縮，同時還可發(fā)揮擴(kuò)張血管作用[5]。左西孟旦與多巴酚丁胺用于治療急性失代償心力衰竭研究較多，但兩者用于治療充血性心力衰竭的報道較少。本研究采用左西孟旦與多巴酚丁胺治療充血性心力衰竭，旨在明確兩者的臨床治療價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2018年1月—2019年1月收治的105例充血性心力衰竭患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2014年版《中國心力衰竭診斷與治療指南》確診為充血性心力衰竭；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%；美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)分級為Ⅱ級與Ⅲ級；患者治療依從性較好且治療資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官如腎臟、肺部疾病者；并發(fā)免疫疾病或者惡性腫瘤者；近期曾接受外科手術(shù)者；對治療所用藥物過敏者；并發(fā)心律失常且病情嚴(yán)重者。按治療方式分為左西孟旦組54例和多巴酚丁胺組51例。左西孟旦組男31例，女23例；年齡49～79(61.34±3.52)歲；NYHA分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級34例；合并高血壓11例，合并糖尿病14例。多巴酚丁胺組男28例，女23例；年齡47～83(61.55±3.67)歲；NYHA分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級35例；合并高血壓9例，合并糖尿病12例。2組性別、年齡、NYHA分級及合并癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組患者均給予氧氣支持、抗凝血等基礎(chǔ)治療。①左西孟旦組給予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20100043)12.5 mg與5%葡萄糖注射液50 ml混合后以12 μg/kg的初始劑量靜脈泵注，泵注時間超過10 min后再以0.2 μg/(kg·min)速度進(jìn)行后續(xù)注射。②多巴酚丁胺組給予鹽酸多巴酚丁胺注射液(南京先聲東元制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H32026749)150 mg溶于5%葡萄糖注射液200 ml后以2.5 μg/(kg·min)速度靜脈滴注。2組均治療1 d后進(jìn)行效果評價。

1.3觀察指標(biāo) ①血清學(xué)指標(biāo)：分別于治療前、治療后1 d，抽取2組患者靜脈血離心后取血清用羅氏全自動生化分析儀測定腦鈉肽(BNP)、肌酐、血清鈉及鉀水平。②心功能指標(biāo)：分別于治療前、治療后1d時應(yīng)用心臟彩超測定2組患者每搏輸出量(SV)、LVEF、心臟指數(shù)(CI)，其中CI按照公式CI=(心率×SV)/[0.0128×體重+0.0061×身高-0.1529]計算，體重與身高單位分別為kg和cm。③療效評價：參照文獻(xiàn)[6]進(jìn)行評估。有效：患者相關(guān)癥狀或者體征與治療前比較顯著好轉(zhuǎn)，LVEF水平與治療前比較上升>25%，或者已經(jīng)處于正常范圍；LVEF與CI指標(biāo)中有一個達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。好轉(zhuǎn)：患者部分癥狀改善，LVEF與CI指標(biāo)水平改善，但是其改善幅度<25%；無效：患者癥狀無改善，LVEF與CI無變化甚至下降。④不良反應(yīng)和心血管不良事件：不良反應(yīng)包括電解質(zhì)紊亂、頭痛、惡心、心悸及新發(fā)腎功能不全等。心血管不良事件包括心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性死亡等。2組治療后均隨診，隨訪結(jié)束時間為2019年6月31日。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 左西孟旦組治療總有效率顯著高于多巴酚丁胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組充血性心力衰竭患者臨床療效比較[例(%)]

2.2血清學(xué)指標(biāo)水平比較 2組治療前BNP、尿酸水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后BNP、尿酸低于治療前，且左西孟坦組低于多巴酚丁胺組(P<0.05)。2組治療前后肌酐、鈉、鉀水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組充血性心力衰竭患者治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3心功能指標(biāo)水平比較 2組治療前SV、LVEF及CI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后SV、LVEF及CI均較治療前增高，且左西孟旦組優(yōu)于多巴酚丁胺組(P<0.05)。見表3。

表3 2組充血性心力衰竭患者治療前后心功能指標(biāo)水平比較

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組充血性心力衰竭患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

2.5心血管不良事件發(fā)生情況比較 隨訪期間，左西孟旦組心血管不良事件總發(fā)生率低于多巴酚丁胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組充血性心力衰竭患者隨訪期間心血管不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

心力衰竭患者體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)因為交感神經(jīng)興奮性上升被激活；患者LVEF降低，心肌收縮能力障礙發(fā)生嚴(yán)重水鈉潴留，出現(xiàn)顯著充血癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸頻率及心率增快[7]。心力衰竭的治療重點在于緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量，糾正患者心功能，改善全身灌注及穩(wěn)定機(jī)體狀態(tài)[3]。心力衰竭主要采用基礎(chǔ)治療、擴(kuò)血管、利尿及正性肌力藥物，而治療心力衰竭正性肌力藥物主要有鈣增敏劑、洋地黃類及磷酸二酯酶抑制劑等[8]。洋地黃藥物治療短時間內(nèi)效果好但禁忌證多；非洋地黃藥物如多巴酚丁胺可通過改善心肌內(nèi)部環(huán)磷酸腺苷達(dá)到改善心功能目的[9]。左西孟旦是具有擴(kuò)血管、改善肌力及下調(diào)心臟負(fù)荷鈣離子的增敏劑，其在治療時不會增加患者心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。

本研究結(jié)果顯示，左西孟旦組治療總有效率顯著高于多巴酚丁胺組。左西孟旦治療心力衰竭主要通過與心肌細(xì)胞內(nèi)部肌鈣蛋白C選擇性結(jié)合，提高收縮蛋白結(jié)合鈣離子敏感程度，達(dá)到使心肌收縮力提高目的，從而保護(hù)患者心肌[11]。高鵬等[12]認(rèn)為左西孟旦治療心力衰竭時可以與肌鈣蛋白C結(jié)合，發(fā)揮使原肌凝蛋白分子構(gòu)象改變作用，從而達(dá)到使橫橋與肌纖蛋白結(jié)合促使肌纖維收縮的目的。BNP為左心室心肌負(fù)責(zé)合成肽類化合物，其水平由于患者心室壁張力增加及負(fù)荷加大而逐漸上升，BNP水平與患者心肌損傷及心室充盈情況關(guān)系密切[13]。心力衰竭患者因為心排量不足出現(xiàn)腎臟灌注異常導(dǎo)致患者腎小球濾過能力不佳，血清中尿酸水平異常上升，會加重患者心力衰竭進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，治療后，左西孟旦組BNP、尿酸指標(biāo)均顯著低于多巴酚丁胺組，提示左西孟旦在改善充血性心力衰竭患者血清BNP、尿酸水平方面的療效顯著優(yōu)于多巴酚丁胺，其作用機(jī)制可能為左西孟旦既可減輕患者心功能損傷，使血清中BNP、尿酸水平下降；又可將患者腎臟血管細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道打開，使細(xì)胞膜超極化，抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞同時促進(jìn)鈣離子排出；誘使血管擴(kuò)張作用增加，糾正腎臟血流灌注異常狀態(tài)，從而使患者血液中BNP與尿酸排出增加[14]。

充血性心力衰竭治療重點為改善患者心臟功能，本研究結(jié)果顯示，2組治療后心臟功能顯著改善，且左西孟旦組SV、LVEF及CI心功能指標(biāo)優(yōu)于多巴酚丁胺組。左西孟旦具有開放ATP敏感鉀通道及增加鈣離子敏感性的作用，可改善患者心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管及冠狀動脈，達(dá)到防止心肌缺血所致?lián)p傷，保護(hù)心肌細(xì)胞目的[15]。本研究結(jié)果同時顯示，左西孟旦組隨訪期間的心血管不良事件總發(fā)生率顯著低于多巴酚丁胺組?？赡芘c多巴酚丁胺在發(fā)揮改善心臟功能，調(diào)節(jié)心肌收縮力同時會使心肌的耗氧量增加，而左西孟旦則不會增加心肌耗氧量及細(xì)胞內(nèi)部鈣離子水平有關(guān)[16]。本研究結(jié)果還顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示多巴酚丁胺和左西孟旦治療充血性心力衰竭均較安全。

綜上所述，應(yīng)用左西孟旦治療對充血性心力衰竭，患者的心功能與BNP改善效果優(yōu)于多巴酚丁胺，且心血管不良事件發(fā)生率低。