吳岑 周曉明 谷秀 趙立

患者，男，60 歲，因“咳嗽、咳痰 20 年，氣短 8 年，發(fā)熱后加重3 天”于 2018 年 12 月 6 日入院。 患者于 20 年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，未予重視，8 年前出現(xiàn)氣短，多于感冒后加重，近5 年出現(xiàn)勞累后氣短，并呈進(jìn)行性加重，3 年前開始家庭氧療，1 年前開始于家中應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，入院前呼吸機(jī)參數(shù)為雙水平正壓通氣(BiPAP)模式，吸氣相氣道正壓(IPAP)為16 cmH2O，呼氣相氣道正壓(IPAP)為5 cmH2O，呼吸頻率：10 次/分。 入院3 天前患者體溫升高，最高達(dá)38.3 ℃，咳嗽、咳痰、氣短加重，于社區(qū)診所靜脈滴注左氧氟沙星療效不佳，遂來我院住院治療。既往史：2 型糖尿病1 年，平素口服阿卡波糖，餐后血糖控制在10 mmol/L 左右。 否認(rèn)高血壓、冠心病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；無手術(shù)外傷史。 吸煙30 年，每天20 支。 體格檢查：T 37.1 ℃，P 110 次/分，R 22 次/分，Bp 119/79 mmHg。 神志清楚，可正確對(duì)答，但表現(xiàn)略煩躁，頸靜脈充盈，口唇發(fā)紺，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，可聞及少量干鳴音。 心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。 輔助檢查：2018 年12 月2 日心臟超聲檢查示左心室射血分?jǐn)?shù)70%，肺動(dòng)脈壓49 mmHg，右心室內(nèi)徑18 mm。 入院查血?dú)夥治鍪荆簆H 7.38(括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同，7.35 ～ 7.45)，PaCO270 mmHg(35 ～45 mmHg)，PaO258 mmHg(75 ～100 mmHg)，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-a DO2)：61 mmHg( ＜30 mmHg)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 34.7 mmol/L(22 ～26 mmol/L)，實(shí)際碳酸氫鹽41.4 mmol/L(22 ～26 mmol/L)，堿剩余 12.8 mmol/L( -3 ～3 mmol/L)。 2018 年 12 月 7 日胸部CT 檢查示雙肺彌漫性肺氣腫，雙上肺為重(圖1)。 入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重；Ⅱ型呼吸衰竭；2 型糖尿病。 由于患者此次發(fā)病有咳嗽咳痰加重及發(fā)熱，考慮呼吸道感染，入院后予充分抗感染和抗病毒治療后體溫好轉(zhuǎn)，但氣短癥狀仍較為明顯，翻身或進(jìn)食即出現(xiàn)血氧飽和度下降，且調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)后血氧飽和度下降仍未見改善。 因患者此次入院前于家中應(yīng)用自購(gòu)無創(chuàng)呼吸機(jī)和吸氧機(jī)1 年余，并間斷應(yīng)用復(fù)方異丙托溴銨、布地奈德霧化，發(fā)病后氣短加重，故每天3 次規(guī)律應(yīng)用原霧化方案，同時(shí)加用多索茶堿靜脈滴注，并繼續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣，無創(chuàng)呼吸機(jī)為ST 模式，吸氧8 L/min，IPAP：18 cmH2O，EPAP：5 cmH2O，呼吸頻率：12 次/分。 第 2 天患者的 PaO2升高至 122 mmHg，PaCO2升高至 84 mmHg。 血常規(guī)示：WBC 計(jì)數(shù)5.44 ×109/L(3.90 ～9.70 ×109/L)，中性粒細(xì)胞百分比 79.6%(42.3% ～71.5%)，C 反應(yīng)蛋白(CRP)96.7 mg/L(0 ～8.0 mg/L)，氨基末端B 型利鈉肽前體 357.1 pg/ml( ＜300.0 pg/ml)，降鈣素原 0.028 ng/ml( ＜ 0.050 ng/ml)。 2018 年 12 月 7 日患者低氧血癥糾正，但同時(shí)PaCO2逐漸升高，2018 年12 月8 日加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 每天1 次靜脈滴注改善氣道痙攣，并將無創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整為 ST 模式，吸氧 5 L/min，IPAP：20 cmH2O，EPAP：5 cmH2O。 次日患者熱退，當(dāng)日最高體溫 36.6 ℃。 第 3 天CRP 降至9.83 mg/L，雖然雙肺干鳴音消失，但咳嗽、咳痰、氣短癥狀較入院時(shí)無明顯緩解，翻身等輕度體力活動(dòng)后仍有氣短，同時(shí)PaCO2進(jìn)一步升高至94 mmHg，故加用尼可剎米、洛貝林持續(xù)泵入促進(jìn)CO2排出。 由于應(yīng)用該治療方案后患者PaCO2仍維持在90 mmHg 以上，且仍有氣短喘息，于2018 年12 月11 日午后開始交替應(yīng)用無創(chuàng)通氣(NIV)和高流量經(jīng)鼻氧療(HFNCO)，初始流量為40 L/min，氧氣濃度為75%，并逐漸上調(diào)流量至55 L/min，氧氣濃度下調(diào)至45%，溫度37 ℃。 患者應(yīng)用HFNCO耐受良好，2018 年 12 月 12 日 PaCO2降至 73 mmHg，同時(shí)咳嗽、咳痰、氣短癥狀有所緩解，故停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，繼續(xù)交替應(yīng)用NIV 和HFNCO，交替使用期間，無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)同前，吸氧5 L/min，ST 模式，IPAP：20 cmH2O，EPAP：5 cmH2O，HFNCO參數(shù)亦同前，即流量55 L/min，氧氣濃度45%，患者于2018 年12 月18 日出院，住院時(shí)間共12 天，出院時(shí)一般狀態(tài)較好，可攜帶鼻導(dǎo)管在床旁自主活動(dòng)。 患者出院前及出院當(dāng)日每日均使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及HFNCO 各約12 h。 住院期間血?dú)夥治鲎兓妶D2。 出院后患者繼續(xù)在家間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，噻托溴銨 18 μg 每日 1 次聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松 50 μg/500 μg 每日2 次吸入治療。 患者出院后隨訪半年，未因急性加重再次入院。

圖1 患者2018 年12 月7 日胸部CT 檢查見雙肺彌漫性肺氣腫(A：定位窗；B：肺窗)

圖2 患者住院期間血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化情況

討 論

呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)乃至其他系統(tǒng)疾病繼發(fā)的通氣和(或)換氣功能異常。 目前常用的氧療方法包括常規(guī)鼻導(dǎo)管/面罩吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣等。 但常規(guī)通氣中的鼻導(dǎo)管/面罩吸氧存在吸入氧濃度不精確、無創(chuàng)通氣需患者有效配合、有創(chuàng)通氣需建立人工氣道等不同的缺陷。 HFNCO 通過高流量加熱、加濕氣體，可使吸入氧濃度精確滴定為21% ～100%不等。 此外，HFNCO 還可通過增加通氣量減少解剖死腔，產(chǎn)生流速依賴性CO2清除，從而改善呼吸頻率和呼吸作功[1-2]。 有研究結(jié)果顯示，對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭，HFNCO 與NIV 的再插管率無顯著差異，但HFCNO 治療的90 天病死率低于NIV[3]，這一結(jié)果證明了HFNCO 在呼吸衰竭領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的可能性；但即便如此，對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，尤其是慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭，由于其病理生理機(jī)制不同于Ⅰ型呼吸衰竭，HFNCO 的應(yīng)用前景及優(yōu)、缺點(diǎn)仍未得到確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐。

終末期慢性阻塞性肺疾病患者常合并呼吸衰竭，經(jīng)常規(guī)氧療及藥物治療不能有效糾正時(shí)，則需使用NIV 治療[4]，甚至有創(chuàng)通氣治療。 本例患者接受家庭長(zhǎng)期無創(chuàng)通氣，急性加重后即便及時(shí)就診，經(jīng)上調(diào)無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)，體內(nèi)CO2的清除仍然較為困難，成為治療中的最大難題[5]。 HFNCO 是持續(xù)的高流量恒流送氣，僅相當(dāng)于無創(chuàng)呼吸機(jī)中單水平壓力CPAP 模式，并不能替代無創(chuàng)呼吸機(jī)的BiPAP 模式，亦不存在BiPAP 模式中自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式，所有的吸氣均需完全依賴患者的呼吸肌力觸發(fā)，對(duì)于呼吸肌群已經(jīng)疲勞的終末期患者可能會(huì)引起呼吸肌群過度乏力，最終加重呼吸衰竭，甚至誘發(fā)心功能不全。 如能將HFNCO 與無創(chuàng)通氣交替間斷進(jìn)行，則可能最大程度地使終末期肺功能嚴(yán)重受損患者獲益。 但由于此類患者死亡率較高，且耐受性不佳，因此暫無相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)其療效。 一項(xiàng)基于Ⅱ型呼吸衰竭使用HFNCO 的研究結(jié)果顯示，Ⅱ型呼吸衰竭患者被迫使用HFNCO 的原因?yàn)椋夯颊邔?duì)口鼻面罩不耐受(焦慮或不合作)、分泌物難以咳出或不能咳嗽、接受食道或胃手術(shù)、口罩與面部不匹配等。 在接受HFNCO 治療的30 例患者中，僅4 例(13.3%)患者需要將治療升級(jí)為機(jī)械通氣，其中3 例(10.0%)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，1 例(3.3%)需要并接受NIV。 該研究納入的是不能耐受無創(chuàng)或伴有無創(chuàng)通氣相對(duì)禁忌證或絕對(duì)禁忌證時(shí)引入HFNCO 作為NIV 替代方案的患者，結(jié)果顯示，HFNCO 的使用雖未明顯降低PaCO2，但明顯降低了呼吸頻率，且在HFNCO 治療中，呼吸頻率的明顯降低并未伴隨PaCO2增加，這是由于 HFNCO 對(duì)上呼吸道死腔的沖洗效應(yīng)[5]。 既往研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)氧療比較，在不增加肺總量的前提下，HFNCO 可減少≥10%的殘氣量[6]。 由于HFNCO 的高流速產(chǎn)生呼氣性口咽部正壓可產(chǎn)生類似CPAP 效應(yīng)，進(jìn)而抵消了患者存在的內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEP)和氣道吸氣阻力[7]。Millar 等[8]報(bào)道了因不耐受NIV 使用HFNCO 治療的慢性高碳酸血癥呼吸衰竭患者，由于其舒適度的改善和病理生理學(xué)改變的逆轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)了病情的逐步穩(wěn)定。 此外，Díaz-Lobato 等[9]報(bào)道了1 例肌萎縮側(cè)索硬化癥伴急性高碳酸血癥性呼吸衰竭患者，由于不能耐受NIV 并拒絕插管而接受HFNCO 治療后，其血pH和PaCO2得到改善、意識(shí)恢復(fù)并于住院5 天后出院。

基于以上研究結(jié)果，我們對(duì)本例患者采用NIV 聯(lián)合HFNCO，將HFNCO 與NIV 交替間斷進(jìn)行可能進(jìn)一步改善患者長(zhǎng)期使用NIV 及肺功能不斷下降帶來的NIV 的“天花板效應(yīng)”。 患者由于長(zhǎng)期較高水平的吸氣及呼氣壓力，在進(jìn)食期間出現(xiàn)明顯氣促，進(jìn)食1 次需停留多次，而聯(lián)合使用HFNCO 后，無論進(jìn)食或霧化治療時(shí)，患者均有HFNCO 高氣流的支持，在改善生活質(zhì)量的同時(shí)也有效穩(wěn)定了病情。 此外，由于HFNCO 減少了醫(yī)護(hù)人員和家屬的看護(hù)時(shí)間及壓力，在改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也較大程度降低了醫(yī)療人力和成本，為此類患者的治療提供了新選擇。