王小琳，卓嘎，朱慧鳳

（西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，西藏 拉薩）

0 引言

早產(chǎn)的定義為妊娠≥28周且＜37周出生，這是新生兒死亡率和發(fā)病率的主要原因。從全球范圍看，早產(chǎn)是發(fā)病率和死亡率中的主要因素，占新生兒死亡率的30-40%。早產(chǎn)的代價(jià)是巨大的，伴隨著其成長過程中發(fā)育和兒童期的并發(fā)癥，對家庭和社會的帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致部分家庭不得已放棄治療。1990-2006年美國的早產(chǎn)率增加了24%[1]，從每100例活產(chǎn)中的10.6例增加到13.1例，近期，美國的早產(chǎn)率在2015年下降到每100例活產(chǎn)9.8例。盡管如此，早產(chǎn)率仍然很高。在此研究中，我們回顧性分析西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2016-2019年195例早產(chǎn)病例。報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1月至2019年12月在我院住院分娩人數(shù)為：7674例，其中分娩在28-36+6 周者195例，凡不足28周且＞37周，包括宮內(nèi)死胎、胎兒畸形引產(chǎn)者不錄入統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)孕周分3組：早期早產(chǎn)組：（28-31+6周）78例，中期早產(chǎn)組：（32-33+6周）79例，晚期早產(chǎn)組：（34-36+6周）38例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征及輔助檢查，可分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。

1.2 研究方法

通過查閱病歷、電話隨訪，收集產(chǎn)婦的臨床資料。包括患者姓名、年齡、孕產(chǎn)次、早產(chǎn)史、分娩方式、分娩孕周、羊水因素、有無定期產(chǎn)檢、有無胎膜早破、有無妊娠期高血壓、有無妊娠期糖尿病、有無肝內(nèi)膽汁淤積癥、有無HELLP綜合征、有無妊娠合并其他疾病。同時(shí)對新生兒窒息（apgar評分0-7）和新生兒出生體重進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件包,多個(gè)樣本率的比較和百分比線性趨勢檢驗(yàn)、兩兩比較均采用χ2檢驗(yàn)。新生兒體重比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)的發(fā)生率

早產(chǎn)的年發(fā)生率2016-2019年分別為 3.39%、2.26%、2.20%和2.32%，呈基本持平趨勢（χ2=7.457，P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。表2中，自發(fā)性早產(chǎn)組各年份早產(chǎn)發(fā)生率比較，卡方分析（χ2=2.446，P＞0.05），而治療性早產(chǎn)組中，卡方分析（χ2=11.401，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2016-2019年不同孕周早產(chǎn)發(fā)生率比較%（早產(chǎn)例數(shù)/分娩總數(shù)）

2.2 不同孕周和不同類型早產(chǎn)病因構(gòu)成比

早期自發(fā)性早產(chǎn)中，胎膜早破和未定期產(chǎn)檢為首要因素，均占16.13%，緊隨其后是多胎妊娠、羊水因素和胎兒窘迫；中期自發(fā)性早產(chǎn)首要因素同樣是未定期產(chǎn)檢，占比62.5%。其后依次為胎膜早破、羊水因素、多胎妊娠；晚期自發(fā)性早產(chǎn)與中期類似，未定期產(chǎn)檢依舊是首要因素占比90.91%，之后的因素依次是胎膜早破、羊水因素以及多胎妊娠。對于不同孕周治療性早產(chǎn)，未定期產(chǎn)檢是三個(gè)時(shí)期的首要因素，分別占比78.7%、56.4%和77.8%。而早期和晚期依次是胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水因素和妊娠合并內(nèi)外科疾病。與這兩期不同，中期緊隨其后的是妊娠期高血壓疾病和妊娠合并內(nèi)外科疾病，見表3。

表2 2016-2019年不同類型早產(chǎn)發(fā)生率比較%（早產(chǎn)例數(shù)/分娩總數(shù)）

2.3 不同孕周和不同類型早產(chǎn)分娩方式比較

不同孕周早產(chǎn)的陰道分娩率和剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.802，P=0.670）。除晚期早產(chǎn)組外，不同類型早產(chǎn)的陰道分娩率和剖宮產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療性早產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率高于自發(fā)性早產(chǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 不同孕周早產(chǎn)兒出生情況比較

不同孕周早產(chǎn)新生兒體重和新生兒窒息率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。早期新生兒窒息率顯著高于中 期（χ2=15.259，P＜0.001）和 晚 期 早 產(chǎn) 組（χ2=5.875，P=0.015），中期早產(chǎn)與晚期早產(chǎn)新生兒窒息率無顯著差異（χ2=0.546，P＞0.05），見表5。

表3 不同孕周和不同類型早產(chǎn)病因構(gòu)成比（%）

3 討論

3.1 早產(chǎn)的發(fā)生率

2016-2019年我院早產(chǎn)發(fā)生率為3.39%-2.32%，各年間差異變化不大，可能原因是數(shù)據(jù)收集不足、數(shù)據(jù)收集范圍略小。據(jù)報(bào)道國內(nèi)外早產(chǎn)發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，造成此原因是因?yàn)檩o助生殖技術(shù)發(fā)展、早產(chǎn)定義的改變以及多胎妊娠的出現(xiàn)。

表4 不同孕周和不同類型早產(chǎn)分娩方式的比較例（%）

表5 不同孕周早產(chǎn)兒出生情況的比較 例（%）

3.2 早產(chǎn)的病因

早產(chǎn)相關(guān)病因的順位由表3可見，依次為: 胎膜早破、未定期產(chǎn)檢、羊水因素、胎兒窘迫、妊娠合并內(nèi)外科疾病、妊娠期高血壓、胎盤因素、多胎妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、HELLP綜合征、妊娠期糖尿病。以上研究結(jié)果與周欣等[2]研究大致類似。①胎膜早破：本研究表明，胎膜早破是導(dǎo)致早產(chǎn)的一個(gè)重要原因，主要由胎膜自身病變、感染、增加宮腔內(nèi)壓及宮頸關(guān)閉不全引起。已有文獻(xiàn)[3]確認(rèn)B組鏈球菌感染是PROM的危險(xiǎn)因素。②現(xiàn)有文獻(xiàn)[4]提到, 定期產(chǎn)檢可以降低早產(chǎn)的發(fā)生率,而缺乏產(chǎn)檢可能會增加早產(chǎn)率。本研究中，無論是自發(fā)性早產(chǎn)還是治療性早產(chǎn)組，未定期產(chǎn)檢均占早產(chǎn)的主要因素之一。定期產(chǎn)檢是做好孕期保健的重要措施, 能及早發(fā)現(xiàn)妊娠期合并癥、并發(fā)癥以及胎兒畸形。通過一定的醫(yī)療措施早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療, 降低或避免早產(chǎn)的發(fā)生。③羊水過少的病因尚不明確。相關(guān)研究[5-6]表明: 羊水過少可能與胎兒、胎盤及母體有關(guān)，胎兒發(fā)育不良導(dǎo)致的羊水過少多發(fā)生于妊娠早中期，泌尿系有畸形，致胎兒尿少或無尿，胎盤功能減退導(dǎo)致的羊水過少多發(fā)生于妊娠晚期，妊娠晚期胎盤成熟、老化、纖維化、鈣化等使胎盤功能降低。當(dāng)有合并癥或并發(fā)癥時(shí)，危險(xiǎn)性更大。④妊娠期并發(fā)癥及合并癥：本研究中，主要包括妊高癥、妊娠期糖尿病、貧血、子癇、胎盤因素（前置胎盤、胎盤早剝）、肝病、梅毒、子宮肌瘤、內(nèi)外科疾病等。由于西藏地處高原、海拔高，缺氧環(huán)境下造成妊娠期并發(fā)癥、合并癥增多。由上述可知，我院治療性早產(chǎn)是在不斷上升的，且妊娠合并癥在各孕周治療性早產(chǎn)中占比較大，考慮這可能與我科成為西藏地區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦救治中心，各地方、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級醫(yī)院的重者轉(zhuǎn)入我院增多有關(guān)。同時(shí)也反映了藏區(qū)主要的疾病分布，可以為高原地區(qū)醫(yī)療資源更好的分配提供方便，也為西藏地區(qū)制定早產(chǎn)自己的醫(yī)療技術(shù)及診療標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。⑤宮內(nèi)窘迫：臨床上，把胎兒窘迫描述為進(jìn)行性胎兒窒息，如果不加以糾正或規(guī)避，將會導(dǎo)致生理反應(yīng)的失代償（主要是血液的再分配以保持重要器官的氧合作用）并造成永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和其他損害或死亡[7]。在這項(xiàng)研究中，宮內(nèi)窘迫在早期治療性早產(chǎn)組占比顯著。⑥其他因素：這些數(shù)據(jù)表明，在早產(chǎn)患者年齡構(gòu)成比中，有4例產(chǎn)婦年齡≤18歲（因樣本量太小，故對其與早產(chǎn)的關(guān)系未作分析。）≥35歲者27例，占早產(chǎn)總數(shù)的13.85%。高齡孕婦占整個(gè)孕婦人群的相當(dāng)比例。加之西藏地區(qū)地處偏遠(yuǎn)[8-9]，交通不便、經(jīng)濟(jì)文化教育水平普遍較內(nèi)地落后，受地域文化與地方政策保護(hù)，大多數(shù)經(jīng)產(chǎn)婦有多次妊娠史，甚至產(chǎn)次≥6-7次。且妊娠間隔短，無避孕措施，孕婦和家屬對妊娠的認(rèn)識不足，頻繁進(jìn)行性生活，導(dǎo)致宮縮痛、陰道出血，甚至胎膜早破。這不可避免地造成早產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命。

3.3 早產(chǎn)的分娩方式

本研究表明，不同孕周早產(chǎn)分娩方式無顯著差異，而不同類型早產(chǎn)有顯著差異，治療性早產(chǎn)組的剖宮產(chǎn)率高于自發(fā)性早產(chǎn)組，隨著產(chǎn)前胎兒檢測水平不斷提高，產(chǎn)科醫(yī)生可以更早的發(fā)現(xiàn)孕期各種異常情況，往往選擇剖宮產(chǎn)來終止異常妊娠。

3.4 早產(chǎn)的結(jié)局

研究顯示[10]，早產(chǎn)的胎齡越早，出生體重越輕，復(fù)發(fā)的可能性越高，發(fā)生新生兒窒息可能性越大。因此，對于28-33+6周孕婦，預(yù)計(jì)有先兆早產(chǎn)跡象時(shí)，盡可能延長孕周，在確保糖皮質(zhì)激素劑量及持續(xù)時(shí)間情況下，積極促胎肺成熟，降低早產(chǎn)兒發(fā)生率及死亡率。

以上資料反映了西藏地區(qū)三級醫(yī)院的早產(chǎn)現(xiàn)狀，提醒該地區(qū)產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)大力宣傳優(yōu)生優(yōu)育，對孕婦進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前指導(dǎo)與檢查，必要時(shí)前往牧區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣進(jìn)行孕期知識宣傳，積極加強(qiáng)危重癥產(chǎn)科監(jiān)護(hù)，提高西藏地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平，盡可能延長孕周，減少早產(chǎn)的發(fā)生率，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。