李湖江，熊簡通訊作者)

（重醫(yī)附一院一分院呼吸內(nèi)科，重慶）

0 引言

重癥肺炎是人類的主要致死疾病之一，最常見致病微生物為細(xì)菌，目前在重癥肺炎的診治中仍存在一定的難度，尤其以年邁體弱者預(yù)后更差[1]。降鈣素原是一種人體血液中的多肽物質(zhì)，最常因細(xì)菌感染而大量產(chǎn)生[2]，主要合成場所為甲狀腺C細(xì)胞及其他具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的細(xì)胞[3]，是一種基本不受中性粒細(xì)胞減少癥、免疫缺陷疾病和使用非類固醇和類固醇抗炎藥物影響的次級炎癥因子[4]。大量文獻(xiàn)證實降鈣素原（PCT）診斷細(xì)菌性感染的靈敏度及特異度較其余炎性標(biāo)志物更高[5]，但它與其他炎性標(biāo)志物相似，同樣具有某些特定情況下的假陽性及假陰性，故結(jié)果判定需同時結(jié)合其余臨床特點及檢查[6]。目前降鈣素原已于臨床廣泛使用中，但其在感染性疾病診治中的臨界值仍未取得共識，且生理作用尚不完全明確[7]，本文再次探討了重癥肺炎患者中PCT對于感染性休克的診斷價值，并對其預(yù)測休克后的死亡時間進(jìn)行了探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2018年3月至2019年12月于重醫(yī)一院RICU的重癥肺炎患者的住院病例資料為研究對象，對伴有感染性休克并取休克前后3天內(nèi)有測定PCT值的68例病例資料（其中65例死亡）進(jìn)行分析。其中休克前有測定PCT值的患者55例，男性41例，女性14例，總的平均年齡（71.90±13.32）歲，PCT平均值（3.66±6.78）ng/mL；休克后有測定PCT的病人52例，男性41例，女性11例，總的平均年 齡（75.48±11.33）歲，PCT平 均 值（22.33±33.98）ng/mL，休克前測定的55例及休克后測定52例進(jìn)行性別、年齡的一般情況分析無統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），可進(jìn)行組間分析比較；休克前及休克后均有測定PCT值的病例數(shù)為39例,男性30例，女性9例，平均年齡（74.53±11.62）歲，休克前測定PCT平均值為（4.25±7.81）ng/mL，休克后PCT測得平均值為（24.72±36.18）ng/mL。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均因肺部感染入院，且符合指南[8]規(guī)定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病史、臨床、輔助檢查判斷為病原體感染為影響預(yù)后的主要決定因素；其休克類型經(jīng)臨床診斷為感染性休克；入院后患者均得到積極治療；年齡18歲以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺乏者；有明確的非研究疾病因素可致PCT升高造成結(jié)果干擾者（包括手術(shù)急性期、心衰、慢性腎病、血液系/內(nèi)分泌性腫瘤、肝炎、胰腺炎等）；非感染性休克病例。

1.2 方法

回顧性提取所納入病例住院期間所測得的PCT值，取休克前后2天內(nèi)測定的PCT值為研究對象，期間多次測量時取值為距離休克發(fā)生時間點最近的1次。分別進(jìn)行以下統(tǒng)計學(xué)處理：（1）納入病例于發(fā)生休克前測得的PCT值為休克前組，發(fā)生休克后測得PCT值判為休克后組，再進(jìn)行休克前組與休克后組的組間比較，探討感染性休克前后PCT水平的差異，同時繪制相應(yīng)的ROC曲線；（2）感染性休克發(fā)生后1天內(nèi)死亡者分為死亡組，相應(yīng)期限未死亡者分為未死亡組，比較兩組患者間測得PCT水平的差異，同理再依次比較3天內(nèi)、7天內(nèi)所劃分的死亡組與未死亡組的PCT水平差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用個數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；用受試者工作特征曲線(ROC)評價PCT對于感染性休克的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例的休克前組與休克后組的PCT比較

2.1.1 取休克前后均有測定PCT的39個病例，將此進(jìn)行休克前組、休克后組PCT的獨立樣本t檢驗，結(jié)果提示兩組間PCT水平有顯著差異（P=0.001＜0.05），休克前、后PCT均值 分 別 為（4.25±7.81）ng/mL、（25.27±36.49）ng/mL，提示發(fā)生感染性休克后PCT水平顯著升高。

2.1.2 在所有68例病人中，將休克前組PCT值（測得共55例）與休克后組PCT值（測得共52例）進(jìn)行組間比較，提示休克前后PCT水平有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.00＜0.05），以此完善受試者工作特征曲線(ROC)：

測得該曲線下面積為0.79，PCT取最佳截斷值3.075ng/mL時，發(fā)生休克敏感度為71.2%，特異度為74.5%。

2.2 比較不同死亡時間下死亡組與未死亡組PCT的差異

2.2.1 預(yù)后情況

所納入的68例病例中，休克前測量PCT的共55例，休克后測量PCT的共52例，總體預(yù)后情況如表1。

表1 不同預(yù)后情況的病人數(shù)量及PCT水平

2.2.2 比較結(jié)果

根據(jù)休克后1天內(nèi)、3天內(nèi)、7天內(nèi)是否死亡的情況將PCT值分為死亡組及未死亡組，進(jìn)行性別、年齡一般情況分析未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），可進(jìn)行組間比較，進(jìn)行死亡組及未死亡組的獨立樣本t檢驗，分析如表2。

表2 不同期限內(nèi)的死亡組與未死亡組PCT比較

結(jié)果提示1天內(nèi)、3天內(nèi)、7天內(nèi)的死亡組與未死亡組的休克前測量PCT的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），休克后測量PCT的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示休克前后的PCT水平與休克后的死亡時間長短相關(guān)性小。

3 討論

PCT作為常用的炎癥指標(biāo)，盡管有文獻(xiàn)提示其與預(yù)后不良相關(guān)[9]，動物實驗中存在潛在的毒性作用，但其生理作用仍然未知，目前有報道提示其影響免疫功能、血管收縮及細(xì)胞因子[10,11,12]。在動物實驗中，膿毒血癥的倉鼠注射PCT后死亡率增加，而注射相應(yīng)抗體減少PCT水平后死亡率可有下降[13]，但目前仍缺乏與此相關(guān)的進(jìn)一步研究報道，尚未出現(xiàn)以此為干預(yù)靶點的治療手段。目前主流研究集中于討論PCT指導(dǎo)抗生素的使用，不少研究發(fā)現(xiàn)其指導(dǎo)抗生素的使用是有效且安全的，可減少抗生素濫用[14,15,16]，故多數(shù)國外指南及共識均集中于提出PCT指導(dǎo)抗生素使用的參照標(biāo)準(zhǔn)，但由于各種局限性，并未有定論得到有效的認(rèn)可推廣。

PCT于感染性休克后進(jìn)一步升高至較高水平，可能與誘發(fā)感染性休克的細(xì)菌毒素釋放增多相關(guān)，亦可能和機(jī)體器官缺血損傷的炎癥關(guān)系密切[17]。本次收集數(shù)據(jù)時為盡量使病例資料完整，納入病例中55例為住院過程中發(fā)生感染性休克，并且多數(shù)于抗感染治療下出現(xiàn)，其致病微生物較社區(qū)感染微生物耐藥性更強(qiáng)，基本情況及免疫力較一般肺炎人群更差，故預(yù)后不佳，死亡率較高，其中僅3人好轉(zhuǎn)出院。納入的68個病例中痰/肺灌洗液陽性者46人（含鮑曼不動桿菌14人），5人血培養(yǎng)陽性（已排除凝固酶陰性葡萄球菌），27人培養(yǎng)物可見真菌，3人可于其他部位出現(xiàn)感染征象并有相應(yīng)分泌物培養(yǎng)陽性，3人呈現(xiàn)甲流病毒DNA陽性，其余22名死亡病例病原學(xué)培養(yǎng)均呈現(xiàn)陰性，提示目前于臨床的微生物檢測手段仍然匱乏。因不同微生物的毒素對人體分泌PCT的刺激程度不同，如多數(shù)研究提示其刺激程度為革蘭陰性菌＞革蘭陽性菌＞真菌＞病毒[18,19,20]，而每種致病微生物對人的毒力不同，若需得到更有效結(jié)果，有待于進(jìn)一步進(jìn)行區(qū)別病原學(xué)影響后再擴(kuò)大樣本進(jìn)行比較研究。

此外由于腎功能異?？蓪?dǎo)致PCT不同程度升高，雖已排除慢性腎臟病病例，但因腎臟對血流因素比較敏感，重癥感染期間患者均存在不同程度的腎功能損害，故可導(dǎo)致本研究的PCT結(jié)果發(fā)生偏倚，本次研究中35例于休克發(fā)生前即測得肌酐值高于正常水平（1例好轉(zhuǎn)出院者于休克糾正后腎功能恢復(fù)），23例于休克后測得肌酐值高于正常，4例于住院期間積極治療下測得肌酐值均正常（其中2例好轉(zhuǎn)出院），6例于休克前或休克后肌酐值未測得。而既往多數(shù)研究報道了肝炎、肝硬化病例中的PCT亦可升高，本次納入病例時排除了慢性肝炎、肝硬化病人，但重癥感染中有相當(dāng)一部分病人出現(xiàn)肝功能異常，尤其以終末期時肝酶較高，目前尚缺乏重癥感染情況下肝功能異常對于PCT影響的研究，故肝功能異常對于PCT的影響仍難以評估，肝功損害病例個數(shù)暫未統(tǒng)計。

本次分析擬探究PCT與感染性休克的重癥肺炎的關(guān)系，重癥肺炎合并心衰、間質(zhì)性肺病終末期、惡性腫瘤終末期、惡性心律失常、失血性休克等大量病例未被納入，同時未進(jìn)行休克組及未休克組的組間比較，樣本數(shù)較少，休克后的積極干預(yù)不同帶來偏倚，均為本次探究的局限性，本次研究未反應(yīng)真實的PCT在重癥肺炎中的分布水平，僅集中探究其于感染性休克病人中的特點，且由于住院治療中的感染性休克大多預(yù)后不良，好轉(zhuǎn)出院者病例較少，探究PCT對于預(yù)后的影響尚需收集更大樣本量數(shù)據(jù)。

綜上，在重癥肺炎患者PCT進(jìn)一步升高時，需警惕感染性休克，其升高可與感染性休克的發(fā)生關(guān)系密切，但與感染性休克后的死亡時間未見確切關(guān)聯(lián)；再次提示積極治療下PCT水平升高，多提示為預(yù)后不良。