馬露，楊正望，指導(dǎo)：尤昭玲

尤昭玲關(guān)于假腔求子臨證經(jīng)驗

馬露1，2，3，4，楊正望1，2，3，4，指導(dǎo)：尤昭玲1，2，3，4

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)國內(nèi)一流建設(shè)學(xué)科，湖南 長沙 410007；2.國家區(qū)域中醫(yī)婦科診療中心，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；4.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

子宮切口假腔是目前婦產(chǎn)科界最棘手的病種之一，尤昭玲教授臨證長期關(guān)注切口假腔，凝練出子宮切口假腔的病因、病機及診療策略，首創(chuàng)“假腔臨證調(diào)治三部曲”，并提出假腔再妊娠前后安全性評價，以確保剖宮產(chǎn)再妊娠的廣大女性的生殖安全。

名醫(yī)經(jīng)驗；尤昭玲；子宮切口假腔；再妊娠；安全性評價

西醫(yī)所謂“假腔”，又稱“子宮切口假腔”“子宮切口憩室”“剖宮疤痕缺陷”“剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合缺損”，是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合差，子宮瘢痕處肌層變薄，形成與宮腔相通的凹陷或腔隙，部分患者出現(xiàn)以異常子宮出血、慢性盆腔痛為主的一系列臨床癥狀的疾病，作為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率為19.4%～88.0%[1-2]。治療上，西醫(yī)采用手術(shù)和激素，但存在高難度、高風(fēng)險、低療效、不良反應(yīng)、高復(fù)發(fā)率等，學(xué)術(shù)界在是否允許再次妊娠、再妊娠評價標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)知再妊娠可能風(fēng)險、預(yù)知風(fēng)險評價標(biāo)準(zhǔn)方面雖有共識，但有效治療方法尚存在爭議，目前對有再育要求、子宮前壁下段肌層厚度≥3 mm可選擇宮腔鏡手術(shù)，但易出現(xiàn)子宮穿孔、膀胱及子宮血管損傷等手術(shù)并發(fā)癥[1]。假腔異常陰道出血久治不愈及病情反復(fù)嚴(yán)重影響育齡婦女心身健康。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科尤昭玲教授系第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研40余年，在婦產(chǎn)科疑難病癥防治方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。茲就尤教授辨治假腔臨證經(jīng)驗作一介紹。

1 病因病機

根據(jù)臨床癥狀，假腔可歸屬中醫(yī)學(xué)經(jīng)期延長、月經(jīng)先后無定期、崩漏、經(jīng)間期出血等范疇[3]。金刃損傷導(dǎo)致胞宮血運不良、胞脈供血不佳、傷口濡養(yǎng)不足，引起胞宮局部組織感染壞死，最終腐肉成腔而致假腔，基本病機乃稟賦虛弱，氣血不足，加之術(shù)后失血傷氣，氣血愈弱，導(dǎo)致氣虛不攝，經(jīng)血蓄積腔內(nèi)，日久生熱，熱瘀互結(jié)，創(chuàng)口無以潤養(yǎng)，病久累傷及氣，氣血虧虛，無力收斂瘡口陷而成腔；離經(jīng)之血存于切口內(nèi)，無法循經(jīng)按時而下，瘀積在切口內(nèi)，于經(jīng)后泄下，最終導(dǎo)致崩中漏下或經(jīng)期延長。本病癥結(jié)在于胞宮腔管瘀積之血，欲隨經(jīng)血盈滿溢出卻無力，欲隨經(jīng)血依時而下則無能，最終出現(xiàn)經(jīng)血淋漓不盡、倒經(jīng)、經(jīng)前出血、類排卵期出血等。經(jīng)血蓄積腔內(nèi)損傷胞宮脈絡(luò)，日久則邪毒乘機侵襲，腐瘡陷而難以愈合，以致成頑固之疾。

2 假腔的病變與病勢特點

假腔病位在子宮下段宮體與宮頸交界處，因該處子宮肌層菲薄，血供結(jié)構(gòu)最薄弱，并隨經(jīng)期而變化[4]。其臨床主癥是異常子宮出血，如經(jīng)期延長、倒經(jīng)經(jīng)凈后淋漓、月行二經(jīng)間歇性淋漓、不規(guī)則流血、經(jīng)前出血少量及出血后行經(jīng)等；或酸或脹或痛也是假腔的典型癥狀，要明確部位在腰骶、小腹還是大腿內(nèi)側(cè)，性質(zhì)是放射性酸脹或酸痛甚如折，注意所處時間是經(jīng)期或體位改變翻身或性交后，其程度與假腔中積血多少相關(guān)，關(guān)注假腔特征及合并兼癥。宮腔鏡等被認(rèn)為是目前診斷切口假腔的最佳方法，雖然陰道四維彩超敏感性及特異度均不高，但對于有臨床癥狀的患者，陰道超聲依然是首選，典型超聲影像學(xué)表現(xiàn)為子宮前壁下段肌層內(nèi)有與宮腔相通的不規(guī)則無回聲暗區(qū)，內(nèi)有低回聲，其大小、形態(tài)可隨月經(jīng)周期而變化[1]。經(jīng)期或陰道異常出血時期為最佳檢查時機。在超聲下可監(jiān)測假腔大小、數(shù)目、深淺、位置，內(nèi)口朝向上或向下，內(nèi)口活瓣有無，以及合并病癥如炎癥、息肉、肌瘤、腺肌癥、腺肌瘤、腔中腔/腔連腔、宮腔積液等，臨床可以此決定如何精準(zhǔn)治療。其兼并癥存在加重假腔的癥狀，影響中西醫(yī)診療效應(yīng)，無論自孕或試管助孕，均會增加假腔求子的妊娠風(fēng)險率及失敗率，因此精準(zhǔn)診斷十分重要。

3 假腔安全性評價

3.1 假腔陰道四維超聲

3.1.1 關(guān)注基本特征

①子宮前壁下段肌層內(nèi)有與宮腔相通的不規(guī)則無回聲暗區(qū)，內(nèi)有低回聲；②大小、形態(tài)可隨月經(jīng)周期而變化。

3.1.2 重視4條徑線

①假腔尖端與漿膜層的距離可評價能否妊娠、妊娠及手術(shù)風(fēng)險；②假腔下緣與宮頸外口的距離可導(dǎo)向手術(shù)操作、評價手術(shù)預(yù)后及子宮妊娠風(fēng)險-結(jié)局；③假腔下緣與宮頸內(nèi)口的距離可預(yù)知手術(shù)難度，評價手術(shù)必要性、風(fēng)險性，預(yù)測手術(shù)后遺癥及子宮妊娠風(fēng)險-結(jié)局；④假腔上緣與宮底的距離可評價手術(shù)必要性、合理性，評價子宮妊娠風(fēng)險-結(jié)局。

3.2 陰道四維超聲與妊娠風(fēng)險

①假腔大小臨床價值：決定經(jīng)期延長出血量與時間及再妊娠風(fēng)險，出血時間隨假腔增大而延長。②假腔多少的臨床關(guān)聯(lián)：決定是否可妊娠及決定再妊娠的風(fēng)險。③假腔形態(tài)（漏斗、管狀、球形）[5]的臨床提示：決定經(jīng)期的時間及治療的難易。④假腔內(nèi)口朝向（上或下）的臨床提示：決定經(jīng)期的長短、治療的難易及妊娠的風(fēng)險。⑤假腔尖端至漿膜距離的臨床警示：決定是否允許再妊娠及決定再妊娠的風(fēng)險。⑥下緣-內(nèi)口距離的臨床風(fēng)險：預(yù)測類前置胎盤及再妊娠的風(fēng)險。⑦下緣-外口距離的臨床意義：預(yù)測再妊娠的風(fēng)險、早期流產(chǎn)的風(fēng)險、便于施術(shù)者正確操作，如宮前壁＋腹壁粘連提示施術(shù)宮頸牽拉長度，便于探針與宮腔安全操作。⑧上緣-宮底距離的臨床啟示：評價類低置胎盤、宮角妊娠及輸卵管妊娠可能性。

總之，四維彩超檢測值對假腔具有重要的臨床指導(dǎo)意義，假腔多少、大小、尖端距漿膜層的距離可評估是否允許再妊娠及評估是否允許治療后再妊娠，假腔多少、大小及假腔下緣與宮頸內(nèi)/外口的距離可評估腔內(nèi)妊娠類低置胎盤可能性。

3.3 再妊娠結(jié)局和風(fēng)險

由于假腔的著床環(huán)境差，故再妊娠的風(fēng)險較大，尤以不良妊娠常見。無論是自孕或試管助孕，其不良妊娠均可出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、兇險性前置胎盤、類胎盤早剝、早產(chǎn)、胎死腹中、子宮破裂、切口內(nèi)或上/下緣妊娠、子宮破裂、多發(fā)或復(fù)雜切口妊娠等，需高度警惕。另外，在宮腔薄弱處，局部血供差，炎癥、息肉、積液、子宮內(nèi)膜異位等并存可導(dǎo)致數(shù)年不愈，假腔變大、經(jīng)期延長加劇可誘發(fā)陰道大出血。

3.4 求子安全性評價要點

尤教授對有孕求假腔患者應(yīng)重點關(guān)注三點[2]。①尖端——距離安全要點：腔尖與漿膜層距離＜3 mm不宜妊娠，距離＞3 mm可以妊娠。②形態(tài)——手術(shù)安全要點：雙腔、腔連腔、多次修整術(shù)不宜妊娠。③假腔＋合并病癥安全性要點：假腔若合并多發(fā)肌瘤/腺肌瘤、單發(fā)肌瘤/腺肌瘤＞4 mm、黏膜下肌瘤并內(nèi)膜受壓，多次宮腔粘連分離致內(nèi)膜菲薄/缺失者不宜妊娠。

3.5 求子前提及孕后策略

假腔求子的必備前提是經(jīng)期＜10 d，陰道彩超提示無宮腔內(nèi)積液，假腔尖端與漿膜層距離＞3 mm。假腔已孕的臨證策略應(yīng)關(guān)注早期腹痛、假腔內(nèi)妊娠，若著床在假腔下緣需盡早妥善處理。若陰道出血，應(yīng)警惕假腔內(nèi)妊娠及著床在假腔上/下緣，并密切觀察抬臀靜臥。中醫(yī)治療總以安胎＋斂血之法，若已孕，則應(yīng)盡早進(jìn)行安胎二步法之脾主安營、腎主扎寨，排卵后脾主腎輔，妊娠后腎主脾輔，運用尤教授經(jīng)驗方養(yǎng)胎方（黨參、黃芪、山藥、苧麻根、蓮肉、桑寄生、續(xù)斷、紫蘇梗、陳皮、白術(shù)、白芍、葛根、黑枸杞子、甘草等），藥膳著床煲（精黨參、精黃芪、精黃精、山藥、百合、三七花等與烏雞或排骨等燉湯而成）及安胎煲（精黨參、精黃芪、枸杞子、龍眼肉、冬蟲夏草、蓮子等與烏雞或排骨等燉湯而成）。第一步（月經(jīng)d14～d30）健脾托胎、攝胎、養(yǎng)胎為主，補腎系胎、固胎、潤胎為輔；第二步（月經(jīng)d31～孕3月左右胚胎著床穩(wěn)定為止）則補脾為主，健脾為輔。

3.6 臨床評價

尤教授認(rèn)為，月經(jīng)量少、經(jīng)期＜10 d、有假腔妊娠史、無再孕要求、伴子宮內(nèi)膜異位癥，無手術(shù)指征子宮肌瘤、雙腔/腔連腔、腔端距漿膜層＜3 mm均不宜手術(shù)/激素治療。臨床上，有剖宮產(chǎn)史伴經(jīng)期延長、腰骶酸脹可初步診斷為假腔；經(jīng)期延長＞15 d可考慮多發(fā)假腔或假腔內(nèi)膜息肉形成。

4 調(diào)治三部曲

尤教授認(rèn)為該疾病主要以氣虛不攝、熱瘀互結(jié)為基本病機。氣虛不攝、瘀熱互結(jié)、邪毒侵襲是假腔萌芽、發(fā)展、形成之因。病機無外乎虛熱瘀三者互結(jié)，故治以益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血。尤教授自創(chuàng)臨床調(diào)治三部曲，分期論治，運用中藥外敷加外敷法，臨床療效顯著。

4.1 經(jīng)行期：逼宮離腔，外敷為妙直“逼宮”

月經(jīng)期第1～3日，治宜逼血離腔，采用自制婦科外敷包（枳實、沒藥、茵陳、艾葉、虎杖、蓽茇、蕎麥、姜黃、茴香根等）。外敷使其經(jīng)皮膚滲透快速吸收，直搗病所，以求宣、通、散。經(jīng)血及切口出血在假腔形成后殘留腔內(nèi)，無法自然排出，瘀血不去，新血無以歸經(jīng)，加之經(jīng)期初始胞宮收縮易引起腔內(nèi)瘀血滴瀝不絕，治當(dāng)宣溫胞宮，通絡(luò)散瘀，逼血離腔。瘀血得溫則散，再配合宣散類藥物使假腔內(nèi)瘀血排出，因熱為本病病機關(guān)鍵，故經(jīng)期服用過于溫散之品易加重病情，對此，尤教授以經(jīng)驗方“金蕎艾葉方”為首選方外敷。方由枳實、沒藥、茵陳、艾葉、虎杖、蓽茇、蕎麥、姜黃、茴香根等溫通胞脈之品組成，粗碎后，取200 g用粗布裝袋系緊制成外敷包，局部外敷能促進(jìn)局部血流加速改善血運，使假腔瘀血隨經(jīng)血而出以縮小病灶。

4.2 經(jīng)行后期：止血縮腔，四花四炭為“縮宮”

月經(jīng)第4～9日，假腔有獨特病史且病程較長，虛、熱、瘀三者互結(jié)，尤教授予以經(jīng)期因勢利導(dǎo)，益氣清熱、活血調(diào)經(jīng)，促腔中之血隨經(jīng)血依時而下，下則繼凈，斂澀止漏。益氣藥扶正氣以斂瘡，氣為血帥，氣能攝血；瘀熱與虛熱遇清熱之品則熱去瘡愈；收澀之藥既斂瘡又止血，此二重效應(yīng)使瘀血無藏。另外，只活血而不破血，以防經(jīng)量過多，宜選輕揚宣散之品，予“假腔1號方（內(nèi)炎方＋止血）”益氣和清熱并行，收澀與化瘀伴隨，則假腔自愈而經(jīng)自調(diào)。方由黨參、黃芪、白術(shù)、金銀花、百合花、代代花、木槿花、仙鶴草、墨旱蓮、地榆炭、棕櫚炭、貫眾炭、烏梅炭、連翹/鳳尾草、桑葉/葉下珠、雞冠花等組成。方中黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣，白術(shù)乃“補氣健脾第一藥”，氣得補則沖任得固而血止；仙鶴草、墨旱蓮二草清熱育陰、涼血止血；地榆炭、棕櫚炭、貫眾炭、烏梅炭四炭清熱涼血、化瘀斂血；木槿花涼血止血、利濕消腫，金銀花清熱解毒，代代花（枳殼花）寬胸理氣、化瘀促循，百合花滋陰清熱、涼血止血，四花各司其職，尤宜淋漓出血日久不止而陰傷；桑葉/葉下珠、連翹/鳳尾草、雞冠花清熱解毒、祛腐斂口。全方益氣與清熱并駕，收澀與化瘀齊驅(qū)，使瘡口得收，假腔自愈。

4.3 非經(jīng)期：逐瘀斂腔，斂腔修復(fù)并“清宮”

月經(jīng)第14～24日（一般月經(jīng)干凈后），由于平素患者非經(jīng)期主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則少量出血，兼氣虛之象，故尤教授治療強調(diào)益氣扶正、清熱解毒，并重用逐瘀收澀斂腔之品，予“假腔2號方”（內(nèi)炎方＋斂腔），即假腔1號方減四炭、墨旱蓮，加石榴皮、炒山楂、瓦楞子、金櫻子、三七花。石榴皮味酸澀，性溫?zé)o毒，《玉楸藥解》謂：“石榴皮酸澀收斂，治崩中帶下之病?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“山楂，味至酸微甘，性平。皮赤肉紅黃，故善入血分為化瘀血之要藥?！薄独坠谥扑幮越狻贰敖饳炎?，主崩中帶下之病”；三七花質(zhì)輕清，性涼味甘，功效清熱解毒、止血縮腔。此外，為改善宮內(nèi)炎性環(huán)境，尤教授常加自擬盆炎丸清熱消炎。研究表明，盆炎丸有廣泛的殺菌、抗病毒作用，增強人體免疫力，有強大的組織再生和修復(fù)能力，促胞宮內(nèi)假腔修復(fù)與閉鎖[3，6]。

5 典型病例

患者，女，30歲，2018年6月14日初診。既往月經(jīng)規(guī)律，有孕求，2015年剖宮產(chǎn)1男孩，產(chǎn)后2年出現(xiàn)經(jīng)期延長，經(jīng)期7～12 d，30 d/次，月經(jīng)第1～3日量可，第4日后則淋漓不盡。末次月經(jīng)：2018年5月23－31日，色可、有少許血塊，無痛經(jīng)，有腰酸腰痛，偶有小腹脹痛，平素易疲乏，納欠佳，寐可，舌質(zhì)黯，苔薄偏黃，脈細(xì)弦。陰道B超示：子宮47 mm×38 mm×46 mm，內(nèi)膜8.8 mm，子宮前壁下段有4.8 mm×2.9 mm液暗區(qū)，腔尖距漿膜層2.4 mm；左側(cè)卵巢25 mm×17 mm，右側(cè)卵巢27 mm×13 mm。初步診斷為“子宮切口假腔”。囑咐患者測體溫、忌發(fā)物、避孕。中藥予“假腔2號方”加減：黨參15 g，黃芪15 g，金銀花10 g，百合花10 g，代代花10 g，木槿花10 g，仙鶴草10 g，連翹10 g，雞冠花10 g，石榴皮10 g，炒山楂10 g，瓦楞子10 g，金櫻子10 g，甘草6 g，三七花3 g。21劑，每日1劑，水煎服。經(jīng)期停服。并囑經(jīng)前3 d婦科外敷包1個，打濕水，蒸鍋蒸熱后外敷少腹或小腹，1個/3 d，每日2次。

2018年7月19日二診：上次月經(jīng)為2018年6月14日，7 d干凈。末次月經(jīng)2018年7月16日，量、質(zhì)均可，經(jīng)前期小腹痛。納寐可，二便調(diào)。2018年6月30日外院四維陰道彩超示“子宮52 mm×33 mm×57 mm（活動度欠佳），假腔5 mm×3 mm（腔尖距漿膜層2.7 mm），內(nèi)膜10.3 mm、Ⅲ-不清，雙向蠕動。左側(cè)卵巢34 mm×11 mm×22 mm，在左側(cè)宮體水平，鄰近子宮，輸卵管活動欠佳，7個卵泡；右側(cè)卵巢33 mm×21 mm×27 mm在子宮右下方，遠(yuǎn)離子宮，輸卵管活動尚可，11個卵泡、最大15 mm×10 mm，輸卵管29 mm×14 mm”，提示“假腔尖端距漿膜層未達(dá)標(biāo)，內(nèi)膜炎癥可能，內(nèi)膜容受性差，血流1級，輸卵管功能不良”。囑繼續(xù)測體溫、忌發(fā)物、避孕。改予“假腔1號方”加減：黨參15 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g，仙鶴草10 g，雞冠花10 g，墨旱蓮10 g，地榆炭10 g，貫眾炭10 g，烏梅炭10 g，金銀花10 g，百合花10 g，代代花10 g，木槿花10 g，仙鶴草10 g，鳳尾草10 g，野菊花10 g，甘草3 g。6劑，每日1劑，水煎服。

后繼續(xù)上述方案治療3個月經(jīng)周期。

2018年10月10日復(fù)診：末次月經(jīng)為2018年9月11日，量、色均可，5 d干凈，無痛經(jīng)，納寐可，二便調(diào)。2018年9月22日外院復(fù)查B超示“子宮前壁下段有3.4 mm×1.8 mm液暗區(qū)，腔尖距漿膜層4.6 mm，腔內(nèi)積液活瓣，輸卵管積水消失”。假腔縮小，與漿膜層的距離符合再妊娠的標(biāo)準(zhǔn)，已具備受孕基本條件。

6 小結(jié)

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)普遍及相關(guān)檢測技術(shù)發(fā)展，假腔發(fā)現(xiàn)率呈逐年上升趨勢，藥物及手術(shù)是目前西醫(yī)主要治療方式。在藥物方面，短效口服避孕藥為一線首選，可緩解異常子宮出血，療程約3個周期，但對切口愈合效果不明顯，一旦停藥則復(fù)發(fā)率高，因此一般推薦為輔助治療。手術(shù)主要以微創(chuàng)為主，包括宮腔鏡、腹腔鏡、宮腹聯(lián)合手術(shù)及陰式手術(shù)，但易出現(xiàn)子宮破裂損傷。尤教授結(jié)合長期臨床實踐，總結(jié)出一套完整的診療方案：患者有剖宮產(chǎn)史、經(jīng)期延長、腰骶酸脹病史排除妊娠可能即可初步診斷為假腔；假腔非求已孕應(yīng)排除腔內(nèi)妊娠，假腔人工流產(chǎn)應(yīng)警惕腔內(nèi)殘留/穿孔；無論是自然受孕或試管助孕，關(guān)注B超相關(guān)檢測結(jié)果，評價妊娠安全性及風(fēng)險是否允許妊娠或妊娠持續(xù)；對于假腔已孕患者提早介入安胎，警惕類低置胎盤及類胎盤早剝、早產(chǎn)、子宮破裂等風(fēng)險。治療上采取“假腔臨證調(diào)治三部曲”改善癥狀，縮小假腔大小及縮短腔尖與漿膜層距離；另外，為防患于未然，尤教授提倡育齡婦女應(yīng)盡量自然分娩，以減少假腔的發(fā)生率。

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Clinical Experience of Cesarean Scar Diverticulum in Preparing for Pregnancy by Professor You Zhaoling

MA Lu1,2,3,4, YANG Zhengwang1,2,3,4, Instructor: You Zhaoling1,2,3,4

Cesarean scar diverticulum is one of the most intractable diseases of obstetrics and gynecology industry at home and abroad. Professor You Zhaoling has focus on it for many years, summarized the etiology, pathogenesis and diagnosis and treatment strategy of the disease. Professor You created “treating the disease in three steps”, and put forward clinical safety evaluation about it after and before pregnancy to ensure the repregnancy women of reproductive security.

experience of famous doctor; You Zhaoling; cesarean scar diverticulum; repregnancy; safety evaluation

R271.9

A

1005-5304(2020)08-0126-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201904413

湖南省教育廳科學(xué)研究項目（18A214）

楊正望，E-mail：435068288@qq.com

（2019-04-28）

（2020-01-13；編輯：梅智勝）