曹江勇，趙丙花，徐文江，喬子劍，胡小梅，劉德泉

自擬冰砂止痛酊外用輔助阿片類藥物治療中重度癌性疼痛臨床研究

曹江勇，趙丙花，徐文江，喬子劍，胡小梅，劉德泉

廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000

探討自擬冰砂止痛酊外用輔助阿片類藥物治療癌性疼痛的臨床療效。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例中重度癌性疼痛患者分為對照組和研究組各60例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，研究組予自擬冰砂止痛酊，對照組予安慰劑，均每6 h 1次，涂擦痛處。2組療程均14 d。觀察2組臨床療效，比較2組疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、焦慮自評量表（SAS）評分、抑郁自評量表（SDS）評分、癌癥患者生活質(zhì)量問卷評分，監(jiān)測2組不良反應(yīng)。研究組總有效率為90.0%（54/60），對照組為75.0%（45/60），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。與本組治療前比較，2組治療7、14 d NRS、PSQI、SAS、SDS評分明顯下降（＜0.05）；2組治療同一時(shí)點(diǎn)比較，研究組治療7、14 d NRS、PSQI、SAS、SDS評分明顯低于對照組（＜0.05）。與本組治療前比較，2組治療后總體生命質(zhì)量、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能、社會(huì)功能評分明顯升高（＜0.05）；研究組治療后上述評分明顯高于對照組（＜0.05）。2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。自擬冰砂止痛酊外用輔助阿片類藥物治療癌性疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可改善患者焦慮、抑郁情緒及生活質(zhì)量。

癌性疼痛；冰砂止痛酊；焦慮；抑郁；生活質(zhì)量；臨床研究

癌性疼痛是惡性腫瘤的臨床常見癥狀，研究顯示，約70%～90%中晚期惡性腫瘤患者均存在不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響其心理、精神及生活質(zhì)量，甚至與生存期縮短密切相關(guān)[1-2]。癌性疼痛治療已成為癌癥綜合治療中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，也是亟待解決的難題。世界衛(wèi)生組織制定的“三階梯藥物止痛法”是目前控制慢性癌性疼痛的主要方法，療效確切[3]，但長期使用鎮(zhèn)痛藥物的患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，且止痛類藥物的成癮性及耐藥性較強(qiáng)，長期應(yīng)用使部分患者止痛效果不理想。中醫(yī)外治法通過外敷、外擦患處等方式直接給藥，透皮吸收，藥力直達(dá)病所，可迅速有效緩解疼痛，已被廣泛應(yīng)用于癌性疼痛的治療[4-5]。本課題組在常規(guī)應(yīng)用長效阿片類止痛藥物基礎(chǔ)上外用自擬冰砂止痛酊，觀察其臨床療效及對患者情緒和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廊坊市中醫(yī)醫(yī)院2016年1月－2018年12月中重度癌性疼痛患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各60例。研究組男34例，女26例；年齡20～64歲，平均（57.3±5.2）歲；肺癌21例，肝癌16例，胃癌12例，食道癌8例，乳腺癌3例；中度疼痛35例，重度疼痛25例。對照組男37例，女23例；年齡22～65歲，平均（56.6±6.7）歲；肺癌23例，肝癌15例，胃癌10例，食道癌9例，乳腺癌3例；中度疼痛33例，重度疼痛27例。2組患者性別、年齡、腫瘤類型、疼痛程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廊坊市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2016-018）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[6]、《實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)》[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)診斷為惡性腫瘤，且根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》[8]，癌性疼痛根據(jù)病理生理學(xué)機(jī)制屬于軀體痛者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～65歲；②預(yù)計(jì)生存期3個(gè)月以上；③中度及以上疼痛，由腫瘤發(fā)展侵犯引起，包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的疼痛，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分[9]4～8分；④具有單一且明確的疼痛部位，疼痛持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月，表皮未見破損、局部紅腫、發(fā)熱等；⑤Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分≥70分；⑥患者神志清楚，對自身疼痛及一般狀況有判斷能力，無智力及精神障礙，語言表達(dá)正常，且能合作評價(jià)疼痛及生活質(zhì)量；⑦患者自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對阿片類藥物及外擦藥膏過敏者；②局部皮膚破潰或有皮膚過敏史者；③曾有阿片類藥物濫用史、成癮史或吸毒史；④合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；⑤入組前1個(gè)月內(nèi)使用放療、化療、神經(jīng)阻斷治療等其他手段止痛；⑥精神異常或智力障礙者，無法明確評價(jià)疼痛強(qiáng)度；⑦妊娠期、哺乳期及經(jīng)期婦女。

1.5 治療方法

2組均予鹽酸羥考酮緩釋片[萌蒂（中國）制藥有限公司，批號(hào)207104]，整片吞服，初始劑量10 mg/次，1次/12 h。使用方法、用藥劑量及調(diào)整均遵照《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》[8]。治療期間除規(guī)定藥物外，不可使用其他止痛藥物。若出現(xiàn)暴發(fā)痛或急性加重的疼痛，則根據(jù)指南予即釋嗎啡，劑量根據(jù)鹽酸羥考酮緩釋片劑量及調(diào)整原則進(jìn)行增減。

在基礎(chǔ)治療同時(shí)，研究組予自擬冰砂止痛酊（朱砂15 g，硼砂15g，枯礬15 g，乳香10 g，沒藥10 g，雄黃20 g，冰片30 g，搗碎后加95%酒精500 mL，密閉浸漬5 d，每日攪拌振搖，取上清液，過濾備用），對照組予安慰劑[精密稱取檸檬黃（南京松冠生物科技有限公司）0.05 g溶于5%氯化鈉注射液1000 mL]，均用無菌棉簽沾取少量液體，輕涂癌性疼痛部位，涂擦范圍略大于疼痛部位，每6 h 1次，療程14 d。自擬冰砂止痛酊及安慰劑均由廊坊市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛數(shù)字評分法評分

于治療前及治療7、14 d，進(jìn)行NRS評分[8]，并比較2組治療前及治療7、14 d疼痛情況，評分越高提示疼痛程度越高。

1.6.2 焦慮自評量表及抑郁自評量表評分

于治療前及治療7、14 d，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估患者焦慮及抑郁情況[9]，評分越低表明患者心理狀態(tài)越佳。

1.6.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

于治療前及治療7、14 d，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[10]評估患者睡眠質(zhì)量，評分越低表明患者睡眠質(zhì)量越佳。

1.6.4 生活質(zhì)量問卷評分

于治療前后采用癌癥患者生活質(zhì)量問卷（EORTC QLQ-C30（v3.0）量表[11]評價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括總體生命質(zhì)量、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能、社會(huì)功能。評分越高表明患者生活質(zhì)量越佳。

1.6.5 不良反應(yīng)

記錄2組治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[8]評價(jià)療效。完全緩解（CR）：完全無痛；部分緩解（PR）：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，可正常生活；輕度緩解（MR）：疼痛減輕，但仍有明顯疼痛感覺，睡眠受一定程度干擾；無效（NR）：疼痛無緩解?？傆行剩?）＝（CR例數(shù)＋PR例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

研究組總有效率90.0%（54/60），對照組為75.0%（45/60），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 2組治療不同時(shí)間點(diǎn)疼痛數(shù)字評分法評分及匹茲堡睡眠質(zhì)量評分比較

與本組治療前比較，2組治療7、14 d時(shí)NRS評分、PSQI評分明顯下降（＜0.05）。2組治療后同一時(shí)點(diǎn)比較，研究組NRS評分、PSQI評分明顯低于對照組（＜0.05），見表2。

表1 2組中重度癌性疼痛患者臨床療效比較[例（%）]

組別例數(shù)CRPRMRNR總有效率/% 研究組6022（36.7）32（53.3） 4（6.7） 2（3.3）90.0 對照組6017（28.3）28（46.7）11（18.3） 4（6.7）75.0

表2 2組中重度癌性疼痛患者治療不同時(shí)點(diǎn)NRS評分、PSQI評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*＜0.05；與對照組同一時(shí)點(diǎn)比較，#＜0.05

2.3 2組治療不同時(shí)點(diǎn)焦慮自評量表、抑郁自評量表評分比較

與本組治療前比較，2組治療7、14 d時(shí)SAS、SDS評分下降（＜0.05）；2組治療同一時(shí)點(diǎn)比較，研究組SAS、SDS評分低于對照組（＜0.05），見表3。

表3 2組中重度癌性疼痛患者治療不同時(shí)點(diǎn)SAS評分、SDS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*＜0.05；與對照組同一時(shí)點(diǎn)比較，#＜0.05

2.4 2組治療前后生活質(zhì)量評分比較

與本組治療前比較，2組治療后總體生命質(zhì)量、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能、社會(huì)功能評分明顯升高（＜0.05）；與對照組治療后比較，研究組上述評分明顯高于對照組（＜0.05），見表4。

2.5 2組不良反應(yīng)比較

對照組便秘5例、惡心4例、頭暈2例，觀察組便秘3例、惡心4例、頭暈3例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

表4 2組中重度癌性疼痛患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*＜0.05；與對照組同一時(shí)點(diǎn)比較，#＜0.05

3 討論

癌性疼痛是指癌癥或與癌癥相關(guān)性病變所致疼痛，多為慢性進(jìn)行性疼痛。流行病學(xué)調(diào)查顯示，每年至少有350萬例惡性腫瘤患者發(fā)生疼痛，50%的惡性腫瘤患者會(huì)感到不同程度疼痛，70%的晚期惡性腫瘤患者可出現(xiàn)明顯疼痛[12]。若得不到及時(shí)、有效的治療和緩解，很可能加重病情。目前臨床治療癌性疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方案為“三階梯止痛治療”，能夠明顯緩解疼痛，改善生存質(zhì)量，減輕由疼痛引起的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[13]，但其局限性在于隨著阿片類藥物劑量增加而出現(xiàn)不良反應(yīng)，隨治療時(shí)間延長而起效減慢、止痛效果降低，藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較高，患者依從性差等[14]。

中醫(yī)學(xué)治療癌性疼痛有內(nèi)治法、外治法、綜合治療等，在癌性疼痛的輔助性干預(yù)治療中可發(fā)揮重要作用[15-16]。癌性疼痛病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，是由痰凝、熱毒、氣滯、濕聚、血瘀等積聚于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致機(jī)體正氣虧損，臟腑功能失調(diào)，機(jī)體氣運(yùn)不力、血行不暢，誘發(fā)產(chǎn)生癌毒。癌毒與痰瘀勾結(jié)，引起經(jīng)絡(luò)壅塞，癌毒內(nèi)郁日久，不通則痛、不榮則痛。“癌毒內(nèi)郁”為病機(jī)關(guān)鍵，“痰瘀”為主要病理因素，二者互為因果，正氣虧損為重要內(nèi)在因素[17]。因此，癌性疼痛常疼痛劇烈，位置固定，喜溫拒按，多因寒瘀痰凝結(jié)于局部而成，治法以解毒祛瘀、化痰祛瘀、通絡(luò)止痛為主，以解毒祛瘀為關(guān)鍵，以通絡(luò)止痛為本。

《醫(yī)學(xué)源流論》言：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨間，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤捷?！蓖ㄟ^體表、穴位、直腸、鼻腔等部位直接給藥，施藥于外，使藥物在體外形成相對較高的濃度，拔毒而出，疏通局部氣血，緩解疼痛，且藥物在體外發(fā)揮藥效的同時(shí)，通過皮膚、黏膜吸收，經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)輸，作用于內(nèi)，調(diào)和氣血，以達(dá)到整體治療和全身調(diào)節(jié)作用。此外，中藥經(jīng)皮膚吸收，避免口服或肌肉注射出現(xiàn)的多環(huán)節(jié)滅活作用及不良反應(yīng)，增效減毒，實(shí)用性強(qiáng)，操作簡便易行，無成癮性，療效明確，患者依從性強(qiáng)。

自擬冰砂止痛酊中冰片味辛，性走竄，具有通經(jīng)透氣之功，能開經(jīng)絡(luò)之壅塞，除癥瘕積聚和經(jīng)絡(luò)壅遏，可散郁火，祛邪氣，清熱解毒，生肌止痛，使疼痛迅速消散，有效緩解肢體局部腫脹?，F(xiàn)代藥理研究顯示，冰片有效成分龍腦對多種皮膚外用藥均有促透作用[18]。乳香味辛苦，性溫，具有行氣活血、止痛、祛腐、生肌之功，乃傷科和外科要藥，對于癰疽諸毒、心腹脹痛及氣滯血瘀所致疼痛具有較好的緩解作用；沒藥祛瘀鎮(zhèn)痛、消腫生肌。《本草綱目》載“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫，生肌，故二藥每每相兼而用”。乳香與沒藥相須為用，加強(qiáng)行氣、活血、通絡(luò)、散邪、止痛之功。朱砂清心解毒、定驚安神。硼砂清熱消痰、解毒消腫防腐?？莸\解毒散結(jié)、消腫止痛。雄黃有抗腫瘤、鎮(zhèn)痙、止痛之功，其主要成分硫化砷通過透皮吸收到達(dá)腫瘤部位后，可能影響腫瘤細(xì)胞的分化和凋亡[19]。諸藥合用，共奏祛瘀散結(jié)、通絡(luò)鎮(zhèn)痛之功。上述藥物搗碎后加95%酒精制成酊劑，不僅能充分溶解藥物有效成分，還可增強(qiáng)活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功能。

本研究對照組采用檸檬黃安慰劑，其顏色、制劑透明度等均與研究組類似。通過2組比較，以更客觀地評價(jià)自擬冰砂止痛酊的作用。本研究顯示，研究組疼痛緩解總有效率明顯高于對照組（＜0.05），2組治療后NRS、PSQI、SAS、SDS評分均顯著降低，總體生命質(zhì)量、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情感功能、社會(huì)功能評分顯著升高（＜0.05），研究組上述指標(biāo)改善更為顯著（＜0.05）。總之，在常規(guī)阿片類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬冰砂止痛酊外用，可積極緩解疼痛，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，改善患者焦慮、抑郁情緒，緩解睡眠障礙，提升睡眠質(zhì)量，改善生存質(zhì)量。

綜上所述，自擬冰砂止痛酊外用輔助阿片類藥物治療癌性疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可改善患者生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，對其具體作用機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。

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Clinical Study on Self-madeTincture as an Adjunct to Opioids for Treatment of Moderate and Severe Cancer Pain

CAO Jiangyong, ZHAO Binghua, XU Wenjiang, QIAO Zijian, HU Xiaomei, LIU Dequan

To explore the clinical efficacy of self-madeTincture as an adjunct to opioids for the treatment of cancer pain.Totally 120 patients with moderate or severe cancer pain were randomly divided into control group and study group according to random number table method, with 60 cases in each group. On the basis of routine treatment, the study group received self-madeTincture on the sore area every 6 hours, and the control group received placebo. Both groups were given a course of 14 days. Pain numeric rating scales (NRS) scores, Pittsburgh sleep quality Index (PSQI), anxiety self-rating scale (SAS) scores, depression self-rating scale (SDS) scores, and cancer patients’ quality of life questionnaire score in the two groups were compared. Adverse reactions in both groups were observed.The total effective rate in the study group was 90.0% (54/60) and that in the control group was 75.0% (45/60), with statistical significance (<0.05). Compared with before treatment, the scores of NRS, PSQI, SAS, and SDS decreased significantly in the two groups on 7 and 14 days (<0.05); Comparing the two treatment groups at the same time point, the NRS, PSQI, SAS, and SDS scores of the study group were significantly lower than those of the control group on 7 and 14 days of treatment (<0.05). Compared with before treatment, the overall quality of life, physical function, role function, cognitive function, emotional function, and social function score of the two groups after treatment significantly increased (<0.05); After treatment, the above scores in the study group were significantly higher than those in the control group (<0.05). There was no statistical significance in adverse reactions between the two groups (>0.05).Self-madeTincture as an adjunct to opioids has a good analgesic effect on cancer pain and improves patients' anxiety, depression and quality of life.

cancer pain;Tincture; anxiety; depression; quality of life; clinical study

R273

A

1005-5304(2020)08-0041-05

10.3969/j.issn.1005-5304.202002037

廊坊市科技支撐計(jì)劃（2016013138）

（2020-02-03）

（2020-02-21；編輯：季巍巍）