許 鵬 吳偉濤 羅 磊 張榮申 楊保印 趙志滿

洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南省洛陽(yáng)市 471000

腦出血是一種致殘率、致死率高的腦血管疾病。該類(lèi)患者多伴有腦血管的病變，當(dāng)氣候變化、血壓波動(dòng)、用力過(guò)猛、勞累過(guò)度、情緒激動(dòng)時(shí)，極易引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂而出血[1]。多發(fā)群體為老年人，半數(shù)患者在腦出血前表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐等癥狀。臨床上以手術(shù)治療為主，盡管手術(shù)方法較多，但治療原則均是清除血腫、降低顱內(nèi)壓[2]?；坠?jié)區(qū)是腦出血發(fā)生的最常見(jiàn)部位，對(duì)于大面積基底節(jié)區(qū)腦出血，有研究認(rèn)為多靶點(diǎn)微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)具有較好療效，但存在術(shù)后再出血的可能，對(duì)患者預(yù)后造成一定影響[3]。本文以大面積基底節(jié)區(qū)腦出血患者為觀察對(duì)象，采用單靶點(diǎn)或雙靶點(diǎn)微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)治療，并比較兩種手術(shù)臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2018年8月期間本院收治的腦出血患者124例為觀察對(duì)象，據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=62)和對(duì)照組(n=62)。觀察組中男51例，女11例，年齡61～79歲，平均年齡(68.11±5.38)歲，收縮壓141～203mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均收縮壓(170.63±22.44)mmHg，舒張壓78～115mmHg，平均舒張壓(95.74±14.78)mmHg，血腫體積58～83ml，平均體積(66.26±10.89) ml。對(duì)照組中男49例，女13例，年齡60～80歲，平均年齡(67.68±5.71)歲，收縮壓140～205mmHg，平均收縮壓(172.36±23.19)mmHg，舒張壓79～117mmHg，平均舒張壓(96.21±15.04)mmHg，血腫體積60～82ml，平均體積(65.98±9.75)ml。兩組一般資料相似(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT檢查，證實(shí)為基底節(jié)區(qū)出血；(2)年齡≥60歲；(2)出血量在50～100ml之間；(3)伴明顯肢體癱瘓；(4)患者或家屬對(duì)本研究充分知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外界創(chuàng)傷所致的顱內(nèi)出血；(2)合并凝血功能障礙；(3)合并嚴(yán)重心肺功能異常或肝腎功能不全；(4)具有腦卒中病史；(5)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤所致的出血。

1.2 治療方法 兩組患者均于發(fā)病3d內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)治療。采用局部麻醉，選擇血腫面積最大CT層面作為靶點(diǎn)，對(duì)照組選擇血腫中心進(jìn)行單靶點(diǎn)穿刺，觀察組選擇血腫前1/3中心和血腫后1/3中心進(jìn)行雙靶點(diǎn)穿刺。在CT輔助定位下選擇頭皮穿刺點(diǎn)，注意避開(kāi)皮層功能區(qū)、顳區(qū)動(dòng)脈和靜脈竇。然后采用電鉆在選擇好的位點(diǎn)進(jìn)行鉆孔，感受到明顯突破感后，鉆孔停止，將穿刺針刺入血腫腔，然后拔出針芯，采用5ml 無(wú)菌注射器與導(dǎo)管口連接，小心抽吸。抽吸完畢后，連接引流袋，并行常規(guī)包扎。若穿刺針頭端存在血凝塊，可將10 000～20 000IU的尿激酶與1ml生理鹽水混合后經(jīng)導(dǎo)管注入，然后夾閉導(dǎo)管，2h后行常規(guī)引流。每日進(jìn)行頭部CT檢查，確保血腫基本消失后拔除引流管和穿刺針。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組血腫抽吸量、引流液量、置管時(shí)間、住院時(shí)間；記錄兩組患者術(shù)后7d血腫清除率及絕對(duì)血腫清除速度，血腫清除率為手術(shù)前后腦血腫體積之差與術(shù)前腦血腫體積之比，絕對(duì)血腫清除的速度為清除血腫體積與引流時(shí)間之比；于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)兩組患者神經(jīng)缺損情況，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表(GOS)評(píng)價(jià)兩組患者恢復(fù)情況。NIHSS評(píng)分越低代表神經(jīng)功能恢復(fù)越好，GOS評(píng)分越高，代表患者獨(dú)立生活能力越強(qiáng)，預(yù)后越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組引流液量多于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組血腫清除率與絕對(duì)血腫清除速度比較 觀察組血腫清除率及絕對(duì)血腫清除速度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血腫清除率與絕對(duì)血腫清除速度比較

2.3 兩組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分與GOS評(píng)分比較 兩組術(shù)前NIHSS評(píng)分和GOS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，GOS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后NIHSS評(píng)分與GOS評(píng)分比較

3 討論

基底節(jié)區(qū)是腦出血主要發(fā)生部位，出血量>50ml的腦出血病情危重，致殘率和致死率均較高。手術(shù)治療是大面積腦出血的有效治療方法，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)雖能迅速減少顱內(nèi)血腫量，緩解占位效應(yīng)，但需全身麻醉，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血量大等問(wèn)題[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)逐漸在腦出血治療中展開(kāi)應(yīng)用，對(duì)于老年、身體狀態(tài)差、有明顯腦萎縮、不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的患者而言，微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)[5]。

單靶點(diǎn)微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)用于治療血腫體積較小的患者，血腫清除率可高達(dá)90%，但對(duì)于不規(guī)則或血腫體積較大的患者，血腫清除率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，即使穿刺針尖端周?chē)鷰缀鯖](méi)有殘余血腫，血腫另一側(cè)血凝塊仍然明顯[6]。所以本文采用雙靶點(diǎn)微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)治療大面積腦出血患者，結(jié)果顯示，觀察組引流液量顯著多于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示雙靶點(diǎn)穿刺抽吸能增加引流液量，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間。另外，觀察組血腫抽吸量大于對(duì)照組，但無(wú)明顯差異，這與理論相悖，分析原因可能與本院為預(yù)防血腫擴(kuò)大及再出血發(fā)生，禁止過(guò)度抽吸有關(guān)。觀察組血腫清除率及絕對(duì)血腫清除速度均大于對(duì)照組，提示雙靶點(diǎn)穿刺抽吸能有效提高血腫清除速度，增加血腫清除率，分析原因，雙靶點(diǎn)穿刺抽吸能增加血腫與尿激酶接觸面積，可提高后續(xù)溶栓效果，使血腫引流更通暢。

涂博[7]在其研究中采用雙靶點(diǎn)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者NIHSS評(píng)分為(25.73±3.41)分，明顯低于術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后，認(rèn)為雙靶點(diǎn)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可有效改善患者神經(jīng)功能。唐學(xué)柱等人[8]在手術(shù)治療高血壓丘腦出血相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，雙靶點(diǎn)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可顯著升高GOS評(píng)分，GOS評(píng)分升高幅度明顯大與對(duì)照組。本文結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組NIHSS評(píng)分和GOS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示雙靶點(diǎn)穿刺抽吸能更有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善日常生活能力及預(yù)后，與既往研究結(jié)果一致。分析原因可能與雙靶點(diǎn)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)能對(duì)血腫塊均勻抽吸，減少腦組織損傷有關(guān)。

綜上所述，雙靶點(diǎn)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療老年大面積腦出血患者效果顯著，相對(duì)于單靶點(diǎn)治療，能更快速清除腦部血腫，促進(jìn)患者神經(jīng)功能盡早恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。