王婷婷 劉汝茜 韓敬哲 郗紅艷 閆海燕 朱建國

(衡水市人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

急性缺血性腦卒中(AIS)致殘、致死率較高〔1，2〕。腦卒中后抑郁(PSD)是腦血管疾病常見并發(fā)癥，也是腦卒中患者最主要自殺原因之一，PSD發(fā)生率為50%～60%〔3〕，主要表現(xiàn)為情緒低落或煩躁、興趣減退、入睡困難，噩夢、早醒、睡眠過度、晨醒、心境惡劣等。相關(guān)研究顯示PSD可加重腦卒中患者認知障礙，影響神經(jīng)功能恢復和疾病康復〔4，5〕。由于臨床上醫(yī)師和家屬比較重視患者軀體功能恢復，忽略情感變化，導致總體治療率偏低。腦卒中單元是近年來新興的腦卒中綜合管理模式，指在醫(yī)院一定區(qū)域內(nèi)，由神經(jīng)?？漆t(yī)師、康復醫(yī)師、心理醫(yī)師、物理治療師及專業(yè)護理人員等組成一個有機整體，對腦卒中患者進行治療，培養(yǎng)患者及家屬疾病早期康復意識，使功能障礙得到最大程度恢復，減少致殘率，同時有助于患者的心理康復，減輕或消除軀體和精神上功能缺陷，最大程度提高患者生活質(zhì)量〔6，7〕。然而目前有關(guān)腦卒中單元研究多集中于腦卒中偏癱、神經(jīng)運動功能障礙患者，少有應(yīng)用于PSD患者的研究，鑒于此本研究將腦卒中單元綜合治療應(yīng)用于PSD患者，探討其對PSD患者運動能力、不良情緒的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：①均符合1995年第四屆全國腦血管病學術(shù)會議頒布的各類腦血管病的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實一側(cè)腦組織受損，首次診斷腦梗死或腦出血；②符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁診斷標準〔8〕，用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥7分；③病情穩(wěn)定；④認知功能正常；⑤患者及其家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：①腦卒中病程大于6個月；②嚴重心、肺、腎臟器官衰竭；③精神性疾??；④認知障礙、失語、視覺障礙、無法配合完成治療者；⑤近期接收過抗抑郁藥物治療；⑥嚴重自殺傾向者；⑦抵觸本研究、中途退出、放棄治療、隨訪失聯(lián)者。2016年1月至2017年12月連續(xù)性選擇300例腦卒中后抑郁患者，隨機分為實驗組、對照組各150例。兩組年齡、性別、腦卒中性質(zhì)、抑郁程度、病程等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理批準，嚴格遵循倫理學原則保障患者治療安全和隱私。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 對照組：入住普通病房，給予常規(guī)抗凝、調(diào)脂、活血化瘀等基礎(chǔ)神經(jīng)內(nèi)科治療。實驗組：入住腦卒中單元病房，治療方法如下：①組建一支由專業(yè)康復醫(yī)師、治療師、康復護士、心理治療師等組成的康復小組，小組成員均為經(jīng)嚴格培訓，考核合格的醫(yī)務(wù)人員擔任。所有患者納入臨床路徑管理，制定合理診療方案，積極治療原發(fā)疾病及并發(fā)癥，小組成員每周評估患者康復狀況，并及時調(diào)整治療方案。②神經(jīng)功能康復運動指導，由專業(yè)康復醫(yī)師、治療師指導患者從體位轉(zhuǎn)移練習、坐位平衡練習、立位平衡練習、行走練習到球類靈活性練習。對于腦出血患者先指導進行維持2 w左右的床上主被動肢體運動和鍛煉，復查出血灶吸收完全后指導患者進行上述項目練習。腦出血合并偏癱患者給予偏癱側(cè)肢體被動練習和輕度主動助力練習，練習過程注意監(jiān)測患者生命體征，保障患者安全，出血灶完全吸收后進行上述練習項目。③抑郁治療和干預(yù)，慢性期腦卒中患者由于疾病導致生理功能喪失、認知障礙、生活不便等導致病后生理、心理失衡，出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁癥狀，心理康復師對患者進行一對一心理測評，早期介入心理治療，以傾聽、安慰、解釋等方法緩解患者抑郁癥狀，必要時給予鹽酸舍曲林片(批號H10980141，輝瑞公司)口服，50 mg/次，1～2次/d，12 w后酌情減量。④健康宣教，由小組康復護士對患者和家屬進行健康教育，講解疾病相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，取得患者理解和支持，幫助患者樹立康復信心。⑤出院回歸社會期，在腦卒中單元治療組指導下，由社區(qū)醫(yī)院輔助完成院外康復治療。腦卒中單元小組定期到社區(qū)醫(yī)復查、開展講座，強化鞏固前期治療成果，防止復發(fā)，促使患者最大限度回歸社會。

1.3觀察指標 分別于治療前、治療1、2、8、12 w觀察以下指標：①采用美國國立研究院腦卒中評定量表(NIHSS) 評定臨床神經(jīng)功能缺損程度，NHISS評分0～42分，評分越高，患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。②采用簡式 Fugl-Meyer運動功能評分評定患者患肢運動功能，F(xiàn)ugl-Meyer評分分值越高代表肢體功能越好。③由專業(yè)評定人員應(yīng)用HAMD對腦梗死后抑郁患者進行抑郁程度評價，得分0～54分，分數(shù)越高表示抑郁程度越重〔9〕。④改良Barthel指數(shù)(MBI)從如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、穿衣、上下樓梯等評價患者日常生活能力，得分0～100分，評分越高代表患者生活能力越高〔10〕。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS25.0軟件進行Kolmogorov-Smirnov(K-S) 檢驗、方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后神經(jīng)功能對比 兩組治療前NIHSS評分對比無顯著差異(P>0.05)，治療1 w后NIHSS評分即開始出現(xiàn)輕度降低(P<0.05)，隨著治療時間延長神經(jīng)功能改善更加明顯，實驗組改善程度明顯大于對照組，于治療1、2、8、12 w時NIHSS評分均低于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分對比分，n=150)

2.2兩組治療前后運動功能對比 兩組治療前Fugl-Meyer評分對比無顯著差異(P>0.001)，治療后兩組Fugl-Meyer評分均出現(xiàn)不同程度升高(P<0.05)，實驗組治療治療1 w、2 w、8 w、12 w Fugl-Meyer評分均明顯高于對照組(P<0.001)，見表3。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer評分比較分,n=150)

2.3兩組治療前后抑郁程度對比 兩組治療前HAMD評分對比無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組HAMD評分均出現(xiàn)不同程度下降(P<0.001)，實驗組治療1、2、8、12 w HAMD評分均明顯低于對照組(P<0.001)，見表4。

表4 兩組治療前后HAMD評分對比分,n=150)

2.4兩組治療前后生活能力對比 兩組治療前MBI對比無顯著差異性(P>0.05)，治療1、2 w時兩組MBI與治療前對比無明顯改善(P>0.05)，兩組間對比亦無明顯差異(P>0.05)，但于治療8 w開始兩組MBI均呈不同程度增高(P<0.05)，實驗組治療8、12 w MBI指數(shù)評分均明顯高于對照組(P<0.001)，見表5。

表5 兩組治療前后MBI對比分,n=150)

3 討 論

約1/3腦卒中患者在發(fā)病數(shù)周至數(shù)月期間可發(fā)展為PSD，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示腦卒中發(fā)病后3個月內(nèi)PSD發(fā)病率為18.00%～60.00%〔11〕。目前醫(yī)學對PSD發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識，病因復雜，PSD外在因素有合并疾病、腦卒中后神經(jīng)缺損程度、腦卒中部位、睡眠障礙、家庭與社會支持狀況、經(jīng)濟收入、運動功能、社區(qū)活動參與能力、就業(yè)能力等〔12，13〕，內(nèi)源性機制研究顯示腦卒中早期，梗死灶、繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)高壓等導致腎上腺素功能不足、多巴胺代謝障礙，抑制5-羥色胺等神經(jīng)興奮物質(zhì)釋放引發(fā)抑郁〔14，15〕。PSD可加重腦卒中患者軀體癥狀，導致患者對慢性疾病心理調(diào)節(jié)機能減弱，加重認知功能障礙和神經(jīng)功能障礙，對全面康復造成嚴重負面影響，增加致殘率、并發(fā)癥率，甚至導致腦卒中復發(fā)〔16，17〕。因此臨床更應(yīng)關(guān)注PSD患者，積極預(yù)防和治療PSD。

本研究結(jié)果顯示腦卒中單元治療可明顯改善患者抑郁狀態(tài)，促進患者心理健康。腦卒中單元是目前治療腦卒中效果最佳的方法之一，該治療模式將傳統(tǒng)腦卒中治療方法融為一體，包括藥物治療、肢體康復治療、語言訓練、心理治療等，是一個完整、緊密的治療體系〔18，19〕。其中心理干預(yù)是臨床治療抑郁的常用有效方法，通過與患者進行語言溝通，利用心理治療技巧或者物品、行為干預(yù)等方式可促進患者正面心理狀態(tài)的形成，有效緩解或消除負面情緒〔20〕。健康宣教是緩解患者焦慮、抑郁情緒的必要手段，通過健康教育患者對疾病的認知有了很大程度的提高，因此可增加患者治療的信心和依從性。本研究在積極心理治療基礎(chǔ)上對患者進行舍曲林抗抑郁藥物治療，舍曲林是5-羥色胺再攝取抑制劑，通過增加神經(jīng)元突觸間隙5-羥色胺濃度治療抑郁，且對σ-1受體具有較強親和力，對提高患者認知功能也有積極作用，因此實驗組患者抑郁程度改善更為明顯。本研究分析腦卒中單元治療采用的康復運動鍛煉對抑郁程度改善也有一定作用，體現(xiàn)在通過肢體主被運動鍛煉可反饋性刺激大腦皮質(zhì)、丘腦、腦干等區(qū)域，同時刺激下丘腦邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)〔21〕，導致內(nèi)源性嗎啡肽分泌量上升，恢復正常腦電波，同時刺激副交感神經(jīng)，使患者身心愉悅、放松，達到改善抑郁目的。

本研究結(jié)果說明腦卒中單元治療可明顯改善患者神經(jīng)缺損癥狀，提高患者患側(cè)肢體功能和生活能力。腦卒中單元治療對運動功能、神經(jīng)功能改善的機制可能有以下幾點：首先，腦梗塞后大腦受損，大腦皮層神經(jīng)突觸發(fā)生自身形態(tài)和功能變化，啟動潛伏通路，刺激病灶周圍、代償性功能重建，重新對效應(yīng)器-肢體進行支配〔22〕，重建正常運動模式。但此時由大腦皮質(zhì)層傳導的神經(jīng)沖動在效應(yīng)器可產(chǎn)生肌肉收縮，但不能正確指令運動模式，而此時給予康復干預(yù)，通過肢體功能鍛煉，有效抑制了異常運動，促進正常運動模式的建立。同時，基于大腦可塑性原理，康復治療也從另一方面促進大腦神經(jīng)功能恢復，康復治療一系列的體位練習等有效外周刺激傳入大腦皮質(zhì)層，可促進突觸連接，重建皮質(zhì)層功能區(qū)，因此更有利于重建運動模式，恢復患側(cè)肢體運動功能〔23〕。本研究患者日常生活能力的提高明顯滯后于活動功能的改善，在治療1～2 w兩組患者生活能力均未有明顯提高，直至治療8 w后出現(xiàn)在大幅提升，分析原因為可能與腦卒中患者早期肢體功能失用，感覺障礙有關(guān)〔24〕，在這一時期患側(cè)肢體肌力、反射提高明顯，但是對于完成日常生活中指令性任務(wù)或復雜動作仍存在一定困難。

綜上，本研究結(jié)果證實腦卒中單元綜合治療不僅能減輕腦卒中患者抑郁程度，更能減少抑郁的發(fā)生，而且能明顯改善患者肢體功能，降低致殘率，提高日常生活能力。腦卒中單元綜合治療，使患者及家屬對康復治療有一個全新認識，并能積極參與到計劃實施中，大大地節(jié)約經(jīng)濟資源，易被臨床工作者及病人接受，有極廣臨床應(yīng)用前景。本研究不足之處在于隨訪時間過短，因此腦卒中單元對PSD患者遠期療效尚不確定，望在以后研究中開展對PSD患者遠期隨訪，探討腦卒中單元的中遠期療效。