林哲 王丹丹 曾永婷

(海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311)

顱腦手術是治療神經疾病的常見方法，但術后顱內感染是其嚴重的并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命安全〔1〕。顱內感染根據其發(fā)病類型不同，臨床表現(xiàn)亦有所區(qū)別，如手術切口感染者多表現(xiàn)為切口撕裂、紅腫及疼痛等癥狀；而腦膜炎者則表現(xiàn)為發(fā)熱、意識模糊及抽搐等體征。若不及時診斷和準確治療，將會延緩術后恢復時間，造成感染性休克，增加術后致殘、致死發(fā)生率〔2〕。目前臨床診斷顱內感染多以腦脊液常規(guī)檢查結合臨床表現(xiàn)為主，雖可有效診斷出顱內感染疾病，但其靈敏度較低、耗時長，無法及早診斷疾病〔3〕。因而尋找操作簡單、費用低廉的指標或因子，對及早診斷顱內感染，縮短患者住院時間，改善預后具有重要的價值和意義。CD64屬于免疫球蛋白，其主要分布于巨噬細胞和單核細胞等，可有效發(fā)揮免疫調節(jié)功能。當機體發(fā)生細菌感染4～6 h后即可大量表達，且因其診斷效能相對較高而逐漸被臨床推廣〔4〕。淀粉樣蛋白(SA)A主要由纖維細胞和巨噬細胞等合成并分泌，其在正常人體內呈現(xiàn)低表達水平。當機體發(fā)生病毒或細菌侵襲時，其可快速升高，可作為機體炎癥反應的主要指標〔5〕。C反應蛋白(CRP)是臨床最常見的炎癥反應指標，其可有效反映機體炎癥情況，但檢測特異度相對較差〔6〕。上述諸因子可從免疫、炎癥等方面診斷顱內感染，但其單獨檢測診斷效能較低，且臨床研究證實〔7〕，多技術手段或多參數(shù)聯(lián)合診斷可明顯提高疾病檢出率。本文通過CD64聯(lián)合SAA和CRP應用于顱內感染敏感性和特異性研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 經倫理委員會批準，選取2016年1月至2019年2月海南省人民醫(yī)院收治的符合納排標準的420例行顱腦手術的老年患者，根據術后1個月內是否發(fā)生顱內感染，診斷標準為〔8〕：臨床表現(xiàn)有發(fā)燒、頭痛或脖頸僵硬等癥狀，腦脊液細菌培養(yǎng)結果為陽性。將患者分成顱內感染的觀察組(n=38)和非顱內感染的對照組(n=382)。兩組年齡、體重指數(shù)(BMI)及性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：均行顱腦手術，且術后存活期超過1個月；臨床資料齊全；患者及其家屬知情同意本研究。排除標準：合并患有惡性腫瘤者；合并患有神經系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病的患者；肝、腎及心等重要臟器官損傷者；酗酒或吸毒者；不服從安排者。

1.2CD64指數(shù)、SAA和CRP檢測 分別于受試者入組時采集空腹外周靜脈血約8 ml置于抗凝管中，6 ml采用Allegray 64R Centrifuge 型離心機(廠家：美國賽默飛)以2 500 r/min的速度離心分離10 min，獲得血清，-20℃條件下保存，備用，應用貝克曼AU5811免疫透射比濁法測定血清SAA和CRP水平。2 ml全血應用流式細胞儀測定CD64指數(shù)水平。首先取2支流式檢測管，分別加入20 μl CD64-異硫氰酸熒光素(FITC)抗體和IgG1-FITC同型對照品；其次加入100 μl全血，三者混勻后置于室溫和避光等條件下15 min；然后加入溶血劑溶血10 min，根據說明書應用Navios流式細胞儀檢測粒細胞CD64和淋巴細胞CD64熒光強度MFI，CD64=粒細胞CD64熒光強度/淋巴細胞CD64熒光強度。

1.3單獨及聯(lián)合檢測 以術后腦脊液細菌培養(yǎng)檢測陽性為金標準〔9〕，繪制CD64、SAA和CRP單獨及聯(lián)合診斷ROC曲線，指標診斷標準根據ROC曲線最佳診斷臨界值，高于臨界值則判斷為陽性。采用平行聯(lián)合診斷方式，即任一指標為陽性，即可診斷患者為顱內感染。

1.4統(tǒng)計分析 使用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗。采用Hanley-McNeil方法比較受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)。

2 結 果

2.1CD64、SAA和CRP水平 觀察組CD64、SAA和CRP水平均明顯高于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組血清指標對比

2.2CD64、SAA和CRP水平單獨診斷及聯(lián)合診斷價值比較 以CD64、SAA和CRP作為檢驗變量，有無顱內感染為狀態(tài)標量，以靈敏度為Y軸，以“1-特異度”為X軸繪制ROC曲線(見圖1)。聯(lián)合檢測靈敏度顯著高于各指標單獨檢測(P<0.05)，且聯(lián)合診斷的AUC顯著高于各項指標單獨檢測(P<0.05)，平行聯(lián)合診斷時，任一指標為陽性即可診斷為顱內感染，見表3，表4。

圖1 CD64、SAA及CRP單項檢測及聯(lián)合診斷的ROC曲線

表3 單項檢測和聯(lián)合檢測AUC比較

表4 CD64、SAA和CRP單項檢測及聯(lián)合檢測診斷顱內感染比較

3 討 論

腦膜、顱骨及頭皮等是腦組組的保護屏障，可有效降低顱內感染發(fā)生概率。開顱手術因其開放腦膜、顱骨時間長，顱內感染概率大幅增加〔10〕。研究表明〔11，12〕，腦脊液是細菌天然的培養(yǎng)基，圍術期期間雖應用抗菌藥物，但血腦屏障和耐藥性會降低其藥效，共同增加顱內感染的概率。流行病學顯示〔13〕，顱內感染多發(fā)生在術后3～7 d，且發(fā)病率最高可達27.59%，若不及時診斷，不僅會延緩患者傷口愈合，延長住院時間，甚至還可能發(fā)生致殘、致死等事件，嚴重威脅患者生命安全，引發(fā)醫(yī)患糾紛，破壞社會安定。目前臨床診斷多以腦脊液檢查和細菌培養(yǎng)為主，其特異度和準確度較高，但耗時較長，易延誤最佳治療時期〔14〕。因而找尋診斷靈敏，操作簡單的檢測方法，對及時診斷出顱內感染、降低治療成本及改善預后具有重要的意義。常見的臨床感染性標志物對顱內細菌感染診斷有一定的意義，但其特異性較差。

CD64是臨床新發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白片段受體，在中性粒細胞、樹突細胞表面合成、分泌并表達，主要介導機體免疫功能。正常人體內CD64呈低水平表達，而當細菌入侵體內，脂多糖等細胞壁組分會促進CD64大量表達〔15〕。研究表明〔16〕，CD64特異性較高，在細菌感染是顯著表達，而在病毒等其他類型感染疾病中其含量較低，無明顯區(qū)分力。陳江等證實〔17〕，與降鈣素原、CRP等常規(guī)感染性指標相比，CD64具有較高的特異性，且可作為顱內細菌感染疾病發(fā)生、進展、治療及預后評估的重要指標。CD64應用于顱內感染診斷臨床應用相對較少，而張紅英等〔18〕將外周血CD64指數(shù)應用于肺部細菌感染疾病診斷時，特異度87%，靈敏度84%，與本文結果相近。

血清SAA由肝細胞合成并分泌，是一類多形態(tài)蛋白因子，在健康人血液中低量表達，而當機體感染細菌或病毒時，其在感染8～24 h內快速表達，而在炎癥、感染等消除時則迅速下調表達，靈敏度極高，因而臨床常用于感染、炎癥等疾病輔助診斷和預后評估〔19〕。CRP作為急性時相反應蛋白，是臨床最常用的炎性因子，可作為機體炎癥反應的初診因子，但因其靈敏度和特異度差而需聯(lián)合因子〔20〕。研究表明〔21〕，與CRP相比，SAA診斷不僅可應用于細菌感染診斷，還可以應用于病毒或病原體感染等疾病，而血清SAA和CRP聯(lián)合診斷細菌感染可有效提高診斷效能，但仍有誤診和漏診事件的發(fā)生，因而需聯(lián)合其他因子，進一步提高疾病診斷效能。本文研究結果與張守法等〔22〕顱內診斷的靈敏度90.9%，特異度86.4%相比，靈敏度和特異度均較低，可能與對照組選擇不同有關。應用危重癥疾病感染時〔23〕其敏感度和特異度分別為83.33%和84.78%，與本文研究相近，進一步證實血清SAA應用的合理性和科學性。

CD64、SAA和CRP均是顱內感染診斷的有效指標，單獨診斷特異度無法滿足臨床基本需求，因而聯(lián)合多種標志物診斷顱內感染，提高疾病陽性檢出率是必要的。本文研究結果表明，平行聯(lián)合檢測靈敏度明顯高于各指標單獨檢測，且保持較高的特異度和準確度。分析認為，CRP、SAA等感染性指標診斷顱內感染時，感染性疾病種類繁多，且指標水平與感染進程有直接關系，因而靈敏度和特異性較差〔24〕。而三者平行聯(lián)合檢測，可在保證特異度的同時提高顱內細菌感染診斷的敏感性，進而提高顱內感染診斷效能。